Marcelle Michail, MBBS, FRCA
Maladie valvulaire
Maladie congénitale
Maladie ischémique
Cardiomyopathie
Le dernier rapport sur les Enquêtes confidentielles sur la mort maternelle au Royaume-Uni (CEMD)a été publié à la fin de 1998, et concerne les années 1994-6. Au cours de cette période, 39 décès maternels ont été classés comme étant directement attribuables à une maladie cardiaque.
Le profil des maladies cardiaques dans la population enceinte a considérablement changé au cours des 40 dernières années. Avant 1961, la plupart des décès cardiaques étaient attribuables à une cardiopathie rhumatismale. En 1994-96, 26% des décès cardiaques étaient associés à une maladie congénitale et 74% à une maladie acquise.
Le rôle de l’anesthésiste dans la prise en charge de la mère atteinte d’une maladie cardiaque
Comprendre la nature de la maladie et l’impact normal de la grossesse sur la physiologie cardiovasculaire permettra à l’anesthésiste obstétricien de prendre en charge ces mères de façon sûre et efficace.
Évaluation anténatale : la femme doit être suivie par un cardiologue.Elle doit également être vue par l’anesthésiste idéalement à environ 24 semaines de gestationet à nouveau à 34 semaines. À ce moment-là, les effets physiologiques de la grossesse seront maximaux sur sa maladie. Les différentes options de soulagement de la douleur et les méthodes d’anesthésie appropriées en cas de césarienne doivent être discutées.
Une bonne communication entre l’obstétricien, les sages-femmes, le cardiologue et l’anesthésiste est essentielle dans la prise en charge de ces patientes. Les CEMD successifs ont souligné l’importance d’une bonne communication pour prévenir la mortalité et la morbidité maternelles.
Maladie valvulaire pendant la grossesse
Les effets physiologiques de la grossesse auront un effet majeur sur la mère atteinte d’une maladie valvulaire. Le pic des effets physiologiques se situe entre la 28e et la 32e semaine de gestation, le travail et l’accouchement et les 12 à 24 premières heures du post-partum.
Risques de la maladie valvulaire pendant la grossesse
Risque faible:
- Maladie pulmonaire/tricuspide
- Sténose mitrale NYHA 1 ou 2
- Valve porcinale
Risque modéré :
- Sténose mitrale avec fibrillation auriculaire
- Valve artificielle
- Sténose mitrale NYHA 3 ou 4
- Sténose aortique
Risque élevé :
- Maladie valvulaire entraînant une hypertension pulmonaire sévère
- Maladie valvulaire avec dysfonctionnement ventriculaire gauche sévère i.e EF< 0,4
- Régurgitation aortique associée au syndrome de Marfans
Murmure pendant la grossesse
De nombreux murmures chez les adultes asymptomatiques sont innocents et n’ont aucune signification fonctionnelle. Ils sont caractéristiques :
- Grade 1 ou 2 au bord sternal gauche
- Un modèle d’éjection systolique
- Intensité normale et fractionnement du deuxième bruit cardiaque
- Aucun autre bruit anormal. sons
- Aucun signe de dilatation ou d’hypertrophie ventriculaire
- Aucune augmentation de l’intensité du souffle pendant la manœuvre de Valsalva
Ces souffles sont très fréquents pendant la grossesse. L’échocardiographie est très utile pour éliminer les anomalies structurelles. Le test d’exercice donne la meilleure indication de la réserve physiologique lorsque la fonction ventriculaire semble normale.
Gestion de l’analgésie et de l’anesthésie
Maladies cardiovasculaires congénitales pendant la grossesse
En raison d’une réparation palliative précoce ou plus complète des maladies cardiaques congénitales (MC), un certain nombre de femmes atteintes de MC cyanotiques atteignent l’âge de procréer.Les risques de complications maternelles et de mortalité et morbidité néonatales sont élevés.
Les problèmes prénataux qui peuvent mettre en danger la vie de la mère sont une hypoxémie sévère,des arythmies, une insuffisance cardiaque congestive et une érythrocytose secondaire entraînant une hyperviscosité du sang et une diminution de l’oxygénation des tissus.
La prise en charge en fin de grossesse comprend le repos au lit, l’administration d’oxygène, la prophylaxie des thromboembolies.
Des rapports de cas ont montré que l’accouchement opératoire ou vaginal était pris en charge avec succès par une anesthésie régionale ou moins fréquemment générale. Une surveillance invasive, en particulier une surveillance invasive de la pression artérielle, est recommandée.
Syndrome d’Eisenmenger
Le syndrome d’Eisenmenger est une conséquence de diverses coronaropathies avec des connexions directes entre la circulation systémique et la circulation pulmonaire, comme une anomalie septale ou un artériosusductus.
La pression de l’artère pulmonaire atteint ou dépasse la pression artérielle systémique.
La condition est associée à un taux de mortalité élevé allant de 30% à50%, la plupart des patients mourant après l’accouchement. Dans le dernier CEMD, le tableau typique qui se dégage de tous les décès dus à l’hypertension pulmonaire est celui d’une détérioration clinique et d’une augmentation de la résistance pulmonaire peu après l’accouchement.
L’issue maternelle dépend d’une hospitalisation précoce, de la gravité de la maladie vasculaire pulmonaire et de soins médicaux intensifs dans la période de grande vulnérabilité qui suit l’accouchement.
Cardiopathie ischémique de la grossesse
L’infarctus du myocarde pendant la grossesse est rare avec une incidence estimée à1:10000 grossesses.
Les facteurs de risque incluent le tabagisme, l’abus de drogues comme le « crack « cocaïneet la tendance croissante à avoir des enfants plus tard dans la vie.
La demande placée sur le myocarde par la grossesse et l’accouchement peut précipiter l’angine, l’infarctus et l’insuffisance cardiaque chez les patients ayant une maladie ischémique préexistante. L’état d’hypercoagulabilité peut également contribuer à la thrombose des artères coronaires.
Plusieurs des symptômes et des signes de la grossesse peuvent imiter une maladie cardiaque, ce qui rend le diagnostic difficile, par exemple la dyspnée à l’effort, l’orthopnée, la gêne thoracique et l’œdème périphérique. L’ECG peut démontrer une tachycardie sinusale, une déviation de l’axe gauche,une dépression du segment ST, une onde T plate ou inversée et des ondes Q dans la dérivation III.
Cependant, une dispense nocturne paroxystique, une douleur thoracique induite par l’exercice et des dysrrhysmies persistantes devraient mériter des investigations supplémentaires.
L’échocardiogramme est l’investigation non invasive préférée chez la parturiente.
Gestion du travail et de l’accouchement
Chaque contraction augmente le débit cardiaque déjà accru augmentant le travail cardiaque et la demande en oxygène. Le stress et la douleur maternels provoquant une reflextachycardie et augmentant la résistance vasculaire systémique augmenteront encore la demande en oxygène myocardique.
L’analgésie régionale réduira la demande en oxygène myocardique et devrait toujours être envisagée. La péridurale doit être instaurée progressivement et le fentanyl doit être utilisé pour compléter une faible concentration d’anesthésique local afin de minimiser le degré d’instabilité cardiovasculaire.
Chez les patientes souffrant de maladies graves, la césarienne est généralement le mode d’accouchement le plus sûr pour éviter les contraintes hémodynamiques du travail. Le choix de l’anesthésie doit être fait sur des bases individuelles.
Si la technique régionale est acceptable, le début plus lent de l’analgésie épidurale avec le changement hémodynamique lent qui en résulte est préférable à la réponse plus rapide à l’analgésie intrathécale. La péridurale rachidienne combinée associe l’anesthésie pelvienne denseet relativement cardiostable à un bloc thoraco-lombaire soigneusement titré.
L’anesthésie générale est indiquée dans les cas d’angine instable et d’insuffisance cardiaque congestive où l’orthopnée empêche la position couchée pour la chirurgie. Le patient dont le ventricule gauche est compromis ne tolère pas l’induction standard à séquence rapide et la réponse hémodynamique à la laryngoscopie. Une technique utilisant un monitorage hémodynamique invasif et une forte dose d’alfentanil comme seul agent d’induction a été montrée pour fournir une stabilité chez ces patients.
L’ergométrine doit être évitée et le syntocinon doit être administré lentement pour prévenir la dépression myocardique
Ces patients doivent être soignés dans une unité de haute dépendance pour permettre un monitorage invasif et l’administration d’oxygène dans les 48 premières heures après l’accouchement.
Le risque de thromboembolie est plus élevé chez ces patientes et il faut employer des anticoagulants, des bas TED et une mobilisation précoce.
Les médicaments réguliers doivent être traités dès que possible et il faut penser à leur effet sur l’alimentation du sein.
Cardiomyopathie pendant la grossesse
Définie comme une maladie primaire du myocarde. Elle peut survenir avant ou après la conception de la patiente. Elle est classée par l’Organisation mondiale de la santé en trois types : restrictive, hypertrophique et dilatée.
Cardiomyapathie restrictive
Mimétique de la péricardite constrictive avec un remplissage ventriculaire altéré et une faible contractilité. La prise en charge pendant le travail consiste à limiter une réduction supplémentaire de la contractilité myocardique et à maintenir la pression de remplissage cardiaque. Ceci peut être atteint avec un bloc épidural.
Cardiomyopathie obstructive hypertrophique
Cette condition s’améliore souvent pendant la grossesse car le volume sanguin augmente et le diagnostic peut être manqué. L’anxiété, l’hypovolémie et l’exercice intense peuvent augmenter le spasme infundibulaire en augmentant le tonus sympathique.
Mieux géré pendant le travail avec une péridurale à progression lente. Des rapports de cas montrent que des césariennes ont été réalisées sous anesthésie péridurale et générale.
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Cardiomyopathie du péripartum
C’est une variante de la cardiomyopathie dilatée, avec une incidence de 1:3000-1:4000 grossesses. Les critères diagnostiques comprennent :
- Développement d’une insuffisance cardiaque au cours du dernier mois de la grossesse ou dans les 5 mois suivant l’accouchement
- Absence d’étiologie spécifique pour l’insuffisance cardiaque
- Absence de maladie cardiaque démontrable avant le dernier mois de la grossesse
Les symptômes de présentation sont : dyspnée maternelle, toux, orthopnée et palpitation.
Prise en charge : l’objectif est de minimiser toute diminution supplémentaire de la performance cardiaque.L’anesthésie péridurale et générale a été réalisée avec succès.
Prégnostic : 50% des patientes récupèrent une bonne fonction ventriculaire dans les 6 mois de l’accouchement, mais 50% ont une cardiomégalie persistante. Ce dernier groupe a une amortalité de 80%.
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