Hypertension 2008
Des études récentes ont montré une relation étroite entre les dommages microvasculaires dans le cerveau et les reins et soit la pression pulsée, soit la rigidité artérielle. Pour briser le cercle vicieux entre les dommages aux petites et grandes artères, toutes les substances ne sont pas également bonnes, comme le dit le professeur Stéphan Laurent, MD (Département de pharmacologie et Inserm U872, Hôpital européen Georges Pompidou, Paris, France), président de l’ESH dans la conférence présidentielle de l’ESH.
Vitesse de l’onde de pouls et pression centrale
La rigidité artérielle et la réflexion des ondes sont maintenant bien acceptées comme les déterminants les plus importants de l’augmentation des pressions systolique et pulsée dans les sociétés vieillissantes. La mesure non invasive de la rigidité aortique, par le biais de la vitesse de l’onde de pouls carotide-fémorale (VOP), a été recommandée par les lignes directrices ESH/ESC 2007 pour la gestion de l’hypertension, afin d’évaluer l’étendue des dommages artériels et d’adapter l’intensité du traitement antihypertenseur.
La mesure de la VOP est généralement acceptée comme la méthode la plus simple, non invasive, robuste et reproductible pour déterminer la rigidité artérielle. La VPP carotide-fémorale est une mesure directe, et elle correspond au modèle propagatif largement accepté du système artériel. La VPP est généralement mesurée par la méthode de vélocité « pied à pied » à partir de diverses formes d’onde. Le « pied » de l’onde est défini à la fin de la diastole, lorsque la montée abrupte du front d’onde commence. Le temps de transit est le temps de déplacement du « pied » de l’onde sur une distance connue. Ces mesures sont généralement obtenues par voie transcutanée au niveau de l’artère carotide commune droite et de l’artère fémorale droite (VPH « carotidfémorale »), et le délai (Δt, ou temps de transit) est mesuré entre les pieds des deux formes d’onde. Le VPP est calculé comme suit : VPP = D (mètres)/Δt (secondes).
Mesuré le long de la voie aortique et aorto-iliaque, il est le plus pertinent cliniquement, puisque l’aorte et ses premières branches sont ce que le ventricule gauche » voit « , et sont donc responsables de la plupart des effets physiopathologiques de la rigidité artérielle. La VPP carotide-fémorale a été utilisée dans la plupart des études épidémiologiques démontrant la valeur prédictive de la rigidité aortique pour les événements CV.
L’indice d’augmentation
La forme d’onde de la pression artérielle est un composite de l’onde de pression avant créée par la contraction ventriculaire et d’une onde réfléchie. Les ondes sont réfléchies par la périphérie, principalement aux points de ramification ou aux sites de déséquilibre d’impédance. Dans les vaisseaux élastiques des sujets jeunes, comme le PWV est faible, l’onde réfléchie a tendance à revenir à la racine aortique pendant la diastole. Dans le cas d’artères rigides chez les sujets âgés, la VPP augmente et l’onde réfléchie revient plus tôt au niveau des artères centrales, s’ajoutant à l’onde avant et augmentant les pressions systolique et pulsée. Ce phénomène peut être quantifié par l’indice d’augmentation (AIx) – défini comme la différence entre le deuxième et le premier pic systolique (P2-P1) exprimée en pourcentage de la pression pulsée.
L’indice d’augmentation centrale et la pression pulsée centrale ont montré des valeurs prédictives indépendantes de la mortalité toutes causes confondues chez les patients atteints d’insuffisance rénale terminale, et des événements CV chez les patients subissant une intervention coronarienne percutanée et chez les patients hypertendus de l’étude CAFÉ.
L’effet néfaste de la pression pulsée (PP) locale a été bien démontré sur les grosses artères, et dans une moindre mesure sur les petites artères. Une PP élevée peut stimuler l’hypertrophie, le remodelage ou la raréfaction de la microcirculation, entraînant une résistance accrue au flux moyen. Des études récentes ont montré une relation étroite entre les dommages microvasculaires dans le cerveau et les reins et la pression pulsée ou la rigidité artérielle. En effet, des relations significatives et indépendantes ont été démontrées entre la rigidité carotidienne et le débit de filtration glomérulaire (DFG) chez des patients souffrant d’une maladie rénale chronique légère à modérée, entre la pression pulsée brachiale et le DFG chez des patients âgés souffrant d’hypertension systolique isolée jamais traitée, et entre la rigidité artérielle et les troubles cognitifs chez des sujets âgés fréquentant une clinique gériatrique ambulatoire.
Un cercle vicieux à briser
Un cercle vicieux entre les atteintes des petites et des grosses artères peut être exemplifié par ce qui suit :
- l’augmentation du rapport paroi-lumière et la raréfaction des petites artères sont des facteurs majeurs d’augmentation de la PA moyenne;
- la PA moyenne plus élevée augmente à son tour la rigidité des grandes artères, par la charge des composants rigides de la paroi artérielle à des niveaux de PA élevés ;
- l’augmentation de la rigidité de la grande artère est un déterminant majeur de l’augmentation de la PP, qui à son tour endommage la petite artère, comme vu ci-dessus, et favorise le développement de l’hypertrophie ventriculaire gauche, l’épaississement de l’intima-média de la carotide et la rupture de la plaque.
Il a été démontré que ces différents types de dommages aux organes cibles sont liés aux événements CV. Le traitement antihypertenseur devrait briser ce cercle vicieux, afin d’augmenter les possibilités d’inverser les lésions des organes cibles et de réduire le risque d’événements CV. Toutes les classes pharmacologiques ne sont pas égales à cet égard. Il a été démontré à plusieurs reprises que les inhibiteurs de l’ECA, les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, les diurétiques et les inhibiteurs calciques réduisent la rigidité artérielle, la pression artérielle centrale et l’indice d’augmentation, ainsi que les lésions des petites artères. En revanche, les bêta-bloquants nonvasodilatateurs ont des effets opposés, c’est-à-dire qu’ils augmentent la PA centrale et l’indice d’augmentation et ne réduisent pas les lésions des petites artères.
Ces données pharmacodynamiques peuvent être mises en parallèle avec de grands essais cliniques de résultats. Dans ces études, les traitements à base de losartan et d’amlodipine, respectivement, se sont révélés plus efficaces que les traitements à base d’aténolol pour réduire les événements CV. Prises ensemble, ces données suggèrent également que le traitement basé sur les enregistrements de l’artère brachiale peut surestimer l’effet des bêtabloquants sur la PA systolique aortique centrale et sous-estimer l’efficacité des IEC, des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, des diurétiques et des inhibiteurs calciques.