Mortalité hospitalière actuelle, déficit neurologique et survie à moyen terme après une intervention chirurgicale pour une dissection aortique aiguë de type A en Argentine | Archivos de Cardiología de México

Introduction

À l’heure actuelle, la mortalité hospitalière des patients subissant une intervention chirurgicale pour une dissection aortique aiguë de type A (DAAA) varie entre 5% et 20% selon les différents centres1.-Cependant, le même taux de mortalité rapporté au cours de la dernière décennie en Argentine se situait entre 28,2% et 31,0%.11-13Bien que l’on s’attendait à ce que les améliorations des techniques chirurgicales et de perfusion au cours de la présente décennie puissent influencer favorablement les résultats locaux, un récent registre argentin a rapporté une mortalité opératoire de 57% chez 62 patients subissant une intervention chirurgicale pour un DAA entre 2011 et 2016.14 Étant donné que l’AAAD est une condition d’urgence avec une mortalité excessive si la chirurgie est retardée,1 les mauvais résultats locaux pourraient être justifiés par le délai moyen entre le diagnostic et la chirurgie, généralement compris entre 20 et 24h13,14. D’autres facteurs préopératoires ont été décrits comme prédictifs de la mortalité chez les patients victimes d’un DAAA traités chirurgicalement, notamment l’âge avancé (odds ratio (OR)=1,12), l’état comateux (OR=3,50), le choc/tamponnade (OR=3.74), la réanimation cardio-pulmonaire (OR=3,75), l’ischémie myocardique (OR=5,48) ou neurologique (OR=6,64), un nombre plus élevé d’organes mal perfusés (OR pour deux organes=2,44 ; OR pour plus de deux organes=3,39), et des temps d’opération plus longs.1,2,10 L’incidence de ces variables pronostiques peut également dépendre du délai d’intervention. En outre, ces facteurs peuvent être associés non seulement à la mortalité, mais aussi à l’apparition d’un nouveau déficit neurologique permanent, qui est considéré comme la principale complication majeure après une chirurgie du TAAA.6

Certaines recherches récentes se sont concentrées sur l’impact de l’expérience chirurgicale sur le résultat de la chirurgie du TAAA.6 Cette étude a démontré que les patients opérés par des chirurgiens expérimentés de l’équipe aortique avaient de meilleurs résultats, et les avantages de ces équipes aortiques semblaient dépendre d’une meilleure gestion de la canulation et de la perfusion, et peut-être, de temps d’opération plus courts. En outre, une étude japonaise explorant la courbe d’apprentissage de la chirurgie de la dissection aortique au moyen d’une analyse de la somme cumulative ajustée au risque a révélé qu’aucun décès excédentaire n’avait lieu à partir du septième cas et par la suite.15 Du point de vue de ces études, la mise en œuvre de programmes multidisciplinaires de chirurgie aortique thoracique visant à normaliser et à centraliser le traitement de l’AAAD devrait contribuer à améliorer les résultats locaux16.

Le but de cette étude était de présenter les résultats actuels à l’hôpital et la survie à moyen terme de la chirurgie AAAD réalisée par un groupe de chirurgiens aortiques thoraciques dédiés à haut volume dans un hôpital universitaire en Argentine.

Méthodes

Une analyse rétrospective des données collectées prospectivement (conception ambispective) sur une période de 6 ans (2011-2016) a été réalisée sur une série consécutive de 53 patients adultes ayant subi une chirurgie cardiaque urgente pour une AAAD à l’hôpital universitaire de Buenos Aires en Argentine et ses cliniques associées. Les données comprenant 45 variables, notamment les données démographiques, les antécédents, les résultats physiques, les études d’imagerie, les procédures chirurgicales et les résultats cliniques, ont été enregistrées sur un formulaire standardisé. Le diagnostic de dissection aortique était basé sur les données cliniques et sur les résultats des études d’imagerie (radiographie du thorax, aortographie, tomographie par ordinateur, imagerie par résonance magnétique et/ou échocardiographie transthoracique ou transoesophagienne). Les patients dont le diagnostic de dissection aortique n’a pas duré plus de deux semaines ont été inclus dans l’étude, et les personnes présentant une dissection aortique chronique ou traumatique ont été exclues. La morbidité majeure, en particulier le nouveau déficit neurologique, la mortalité opératoire et la survie à moyen terme ont été évaluées. L’EuroSCORE II a été utilisé pour calculer le taux de mortalité opératoire attendu, et le ratio de mortalité observé/attendu a été déterminé. Le suivi postopératoire a été effectué par des entretiens téléphoniques ou un examen personnel pour évaluer les résultats à moyen terme. Dans ce cas, le critère d’évaluation était la mortalité à moyen terme, toutes causes confondues.

Les opérations aortiques thoraciques électives et non électives ont été réalisées principalement par deux chirurgiens principaux (R.A.B. et M.R.). Au cours des 6 dernières années, 127 opérations ouvertes de l’aorte thoracique proximale (remplacement de l’aorte ascendante, de la racine aortique et/ou de la crosse aortique) ont été réalisées sur un total de 2158 chirurgies cardiaques.

Toutes les opérations ont été réalisées par sternotomie médiane avec surveillance hémodynamique invasive, et perfusion rétrograde via l’artère fémorale gauche ou droite. Une perfusion antérograde via l’artère axillaire droite a été utilisée lorsque l’artère fémorale ne convenait pas à la canulation. De l’hydrocortisone préopératoire (1g par voie intraveineuse) a été administrée à tous les patients pour une neuroprotection pharmacologique. La procédure opératoire standard a consisté en une resuspension de la valve aortique avec remplacement de l’aorte ascendante supracoronaire, et éventuellement, remplacement de l’hémi-arche. Le remplacement de la racine aortique ou le remplacement de l’aorte ascendante et de la valve aortique ont été effectués de manière sélective en cas d’anévrisme de la racine aortique, de pathologie intrinsèque de la valve aortique non réparable ou de destruction importante de l’intima de la racine aortique par le processus de dissection. En cas de destruction importante de l’intima à l’extrémité distale de l’aorte ascendante, ou pour effectuer une réparation de l’hémi-arche, l’anastomose distale ouverte a été réalisée sous une période d’arrêt circulatoire hypothermique profond. Dans ces cas, les patients ont été refroidis jusqu’à ce que la température nasopharyngée soit inférieure à 18°C.

Cette étude a été approuvée par le conseil d’examen institutionnel, et le consentement individuel du patient n’a pas été requis. Pour réaliser l’analyse statistique, les variables continues ont été exprimées sous forme de moyenne et d’écart-type (ET) ou d’erreur standard (ES) et les variables catégorielles sous forme de nombre et de pourcentage sans décimale, la taille de l’échantillon étant inférieure à 100. Le test d’adéquation de Kolmogorov-Smirnov a été utilisé pour analyser les distributions normales. La comparaison univariée des variables dichotomiques a été réalisée à l’aide du test du χ2 et de l’odds ratio (OR) avec l’intervalle de confiance à 95 % (IC 95 %) associé. Le test exact de Fisher à deux intervalles a été utilisé lorsque les valeurs attendues des cellules étaient inférieures à 5. Le rapport entre la mortalité observée et la mortalité attendue a été calculé et évalué à l’aide du test du χ2. La probabilité de survie liée au temps a été évaluée avec la méthode Kaplan-Meier. Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide de SPSS Statistics for Windows, version 17.0. Chicago, SPSS Inc. Une valeur p bilatérale ≤0,05 a été considérée comme statistiquement significative.

Résultats

Entre janvier 2011 et décembre 2016, 53 patients ont subi une réparation chirurgicale pour une AAAD dans notre établissement. L’âge moyen était de 65 (SE 1,79) ans, et 66 % (n=35) étaient des hommes.

Les caractéristiques de base de la cohorte sont indiquées dans le (tableau 1), et les procédures opératoires sont présentées dans le (tableau 2). Au cours de la période de 6 ans, une moyenne de 8,8 réparations d’AAAD ont été effectuées chaque année. Le temps moyen de circulation extracorporelle était de 86 (SE 3,57) minutes, et le temps moyen de clampage aortique était de 48 (SE 2,06) minutes. Vingt-trois pour cent des patients (n=12) ont subi une réparation avec anastomoses distales ouvertes et arrêt circulatoire hypothermique, avec un temps d’arrêt circulatoire moyen de 12 (SE 0,87)min.

La mortalité globale à l’hôpital était de 17% (n=9) et était statistiquement équivalente au taux de mortalité opératoire attendu de 21% (ratio de mortalité observé/attendu 0,81 ; p=0,620). Deux patients (4%) ont eu un accident vasculaire cérébral avant l’opération et un nouveau déficit neurologique est apparu en postopératoire dans 6% des cas (n=3). Le taux de morbidité postopératoire majeure observé était de 42% (n=22) (Tableau 3). Chez les patients présentant une DAA compliquée d’une rupture ou d’une malperfusion (n=15), la mortalité hospitalière était de 33% (n=5), alors que dans les dissections non compliquées (n=38), la mortalité était de 11% (n=4) (OR=4,3, 95% CI 0,96-18,9, p=0,097). Dans tous les cas de DAA compliquée, les décès sont survenus dans les 24h postopératoires. Les causes de décès à l’hôpital dans les dissections compliquées comprenaient un infarctus du myocarde, une arythmie ventriculaire, une nouvelle rupture aortique et deux cas de bas débit cardiaque/choc. Les causes de décès pour les dissections non compliquées sont survenues jusqu’au 7e jour postopératoire et comprenaient un accident vasculaire cérébral, une ischémie mésentérique, une tamponnade cardiaque tardive et deux cas de bas débit cardiaque/choc.

Des résultats à moyen terme ont été obtenus pour 36 des 44 patients (82%) qui ont survécu à la chirurgie. La probabilité de survie cumulative pour le décès toutes causes confondues était de 0,711 (SE 0,074), avec une période de suivi moyenne de 49,2 (SE 5,0) mois. La probabilité de survie cumulée pour les survivants à l’hôpital était de 0,903 (SE 0,053), avec une période de suivi moyenne de 62,5 (SE 3,6) mois.

Discussion

Malgré l’amélioration des stratégies chirurgicales pour le traitement de l’AAAD, la mortalité à l’hôpital reste élevée, et un nombre important de patients qui survivent souffrent souvent de séquelles neurologiques invalidantes. Bien que dans la présente série d’interventions chirurgicales réalisées par une équipe spécialisée dans l’aorte, le taux de mortalité hospitalière était nettement inférieur aux données précédemment rapportées en Argentine, des améliorations sont encore nécessaires dans le contexte local pour atteindre les normes internationales. En outre, nos résultats se sont avérés être significativement plus mauvais en comparant les cas de DAAA compliqués et non compliqués. En ce sens, la mortalité hospitalière a été signalée comme étant plus élevée chez les patients présentant une malperfusion que chez ceux qui n’en présentaient pas (30,5 % contre 6,2 %).17,18 De même, l’International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) a identifié un remplacement antérieur de la valve aortique, une ischémie des membres, une hypotension et un choc/tamponade comme des facteurs prédictifs indépendants de décès, et ces patients instables ont présenté une mortalité hospitalière allant jusqu’à 31,4 % contre 16,7 % pour les patients stables.19,20 Soixante-douze pour cent de nos patients ont été diagnostiqués comme des patients stables ; alors, en considérant les résultats de l’IRAD comme une norme, notre population aurait une mortalité attendue d’environ 10 %, ce qui est significativement inférieur à notre mortalité hospitalière observée (17 %). Dans une étude locale précédente12, 27 % des patients atteints d’AAD présentaient une ischémie des membres ou mésentérique ou un choc ; cependant, le taux de mortalité pour ces cas compliqués n’a pas été rapporté. Le registre local RADAR13 a trouvé 18% des patients atteints d’AAAD présentant une ischémie périphérique ou un choc, tandis que la mortalité hospitalière a atteint 66% chez les patients présentant une hypotension ou un choc/tamponade contre 28% pour les cas non compliqués. Dans l’étude récente de D’Imperio et al.14 en Argentine, le taux de mortalité élevé observé peut s’expliquer par le fait qu’environ la moitié des patients atteints de TAAA présentaient une atteinte viscérale ischémique d’au moins un organe.

Il est vrai que l’amélioration progressive des résultats devrait être résolue en ciblant simultanément les problèmes de TAAA à chaque étape pré-hospitalière et hospitalière, en particulier en évitant un retard de diagnostic et de traitement17,21 ; mais aussi, des équipes chirurgicales aortiques mieux formées offriront les meilleures chances aux patients. Les résultats des opérations de l’aorte proximale sont améliorés lorsqu’elles sont effectuées par des centres à haut volume et des chirurgiens à haut volume.22 Knipp et al.23 ont défini les centres à haut volume comme étant ceux qui effectuent plus de 2,5 réparations chirurgicales du DAAA par an ; Cependant, dans une étude actualisée, le taux de mortalité opératoire le plus faible a été atteint dans les centres qui ont effectué plus de 13 réparations de dissection aortique par an (bien que les réparations de type A et de type B aient été incluses dans cette analyse).24 Le volume de procédures spécifiques au chirurgien était également lié aux résultats. Andersen et al.16 ont démontré que les taux de mortalité spécifiques au chirurgien variaient de 20 % à 67 % pour les chirurgiens ayant un volume procédural annuel moyen de 2,0 réparations de dissection aortique/an ; 8,3 % pour les chirurgiens ayant une moyenne de 4,0 réparations/an, et 1,7 % pour ceux effectuant 9,7 réparations/an. Dans notre série, le taux de mortalité était de 17%, avec une moyenne de 4,4 réparations par an et par chirurgien. Bien que ce taux de mortalité soit encore élevé selon les normes internationales, il était nettement inférieur aux résultats précédemment publiés en Argentine. La mise en œuvre d’un programme multidisciplinaire de chirurgie aortique thoracique visant à normaliser et à centraliser les soins des patients subissant une réparation de l’AAAD pourrait être une solution potentielle pour cette maladie difficile dans le contexte local.

Selon les recherches internationales, le taux de survie à 5 ans après une chirurgie de l’AAAD varie entre 55% et 85%,10,16 en accord avec nos résultats. Cependant, deux autres études locales argentines ont rapporté la survie à moyen terme uniquement pour les survivants hospitalisés, générant ainsi un biais d’inclusion. En effet, la survie rapportée dans ces études se situait entre 73% et 80%, contre 91,3% dans la présente série lorsque la mortalité hospitalière était exclue.

Un nouveau déficit neurologique permanent est considéré comme un résultat majeur de morbidité, et son évitement devrait être considéré comme un objectif précieux à atteindre.6 Les complications neurologiques graves postopératoires (coma, infarctus cérébral, hémiparésie/plégie, paraparésie/plégie) après une chirurgie AAAD apparaissent chez 2,7 à 25,4 % des patients,6,9,25-28 avec un impact négatif sur la survie à l’hôpital et à long terme (OR=14).28 Dans notre série, 6 % des patients ont présenté une nouvelle lésion neurologique majeure. À l’heure actuelle, la stratégie optimale de protection du cerveau à utiliser au cours d’une chirurgie de l’AAAD est controversée. La perfusion cérébrale antégrade adjuvante via l’artère axillaire droite a été recommandée comme stratégie de protection cérébrale préférée dans les cas d’arrêt circulatoire,16,28 mais il n’y a pas de consensus pour les autres situations.29 Les informations fournies par le neuromonitoring pourraient aider l’équipe chirurgicale à agir à temps pour prévenir les dommages neurologiques. Par exemple, la surveillance électroencéphalographique, la spectroscopie dans le proche infrarouge et le Doppler transcrânien sont des méthodes non invasives qui peuvent détecter la survenue d’une embolie et une diminution significative de la saturation en oxygène et du débit sanguin cérébral régional, des événements qui sont associés à un plus mauvais résultat neurologique.30 De plus, la désaturation en oxygène dans le bulbe jugulaire est un facteur de risque de dysfonctionnement neurocognitif postopératoire.31

En bref, le moment et la rapidité de la chirurgie, la normalisation de la technique opératoire, l’utilisation de stratégies de protection cérébrale et l’expertise du chirurgien basée sur une formation à haut volume doivent être considérés comme les principaux domaines d’amélioration du traitement de la DAAA.

Certaines limites de cette étude doivent être reconnues. Premièrement, la réduction de la mortalité opératoire par rapport à d’autres centres locaux peut être partiellement due à l’opération de patients à plus faible risque. Néanmoins, l’âge moyen des patients opérés dans les rapports argentins précédents allait de 52 à 63 ans11-14 ; alors que la série actuelle était en moyenne de 65 ans. Deuxièmement, cette série n’a pas été comparée à des contrôles historiques propres. Enfin, un biais de sélection peut également exister en ce qui concerne les patients décédés avant l’opération.

Conclusion

En conclusion, bien que les résultats actuels soient loin des résultats internationaux idéaux, l’AAAD dans notre institution était associé à un risque de mortalité opératoire actuellement acceptable et à une survie à moyen terme satisfaisante par rapport aux études locales précédentes. Néanmoins, le taux de mortalité dans les cas compliqués d’AAAD était trois fois plus élevé que chez les patients ne présentant ni choc ni malperfusion. Outre la mortalité hospitalière, l’incidence d’un nouveau déficit neurologique permanent après l’opération doit être considérée comme la complication la plus dévastatrice à éviter. Les mesures futures visant à réduire les lésions neurologiques devraient inclure le neuromonitoring et la perfusion cérébrale antégrade complémentaire via l’artère axillaire droite pendant l’arrêt circulatoire avec hypothermie profonde. Des soins centrés sur le patient dans des centres aortiques de référence avec une chirurgie effectuée par des équipes spécialisées devraient être encouragés pour améliorer les résultats chirurgicaux de la dissection aortique aiguë en Argentine.

Funding

Aucun soutien de quelque nature que ce soit n’a été reçu pour mener cette étude/article.

Conflit d’intérêts

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts.