Dans notre étude, nous avons détecté rétrospectivement la présence de mutations CALR dans une cohorte de 524 patients JAK2 V617F-négatifs qui ont présenté une suspicion clinique et/ou de laboratoire de NMP avec pour objectif principal de déterminer la valeur diagnostique de cette détection. Pendant la période observée, les mutations CALR n’avaient pas été systématiquement recherchées chez les patients suspectés de NMP dans notre centre, car elles n’ont été découvertes que récemment1,2. En revanche, la mutation JAK2 V617F a déjà été analysée de manière routinière depuis sa découverte en 200520. Par conséquent, les patients JAK2 V617F-positifs ont été exclus de l’étude. Une mutation MPL est une découverte relativement rare chez les patients atteints de MPN et est surtout présente chez les patients atteints d’ET ou de PMF21. Dans notre laboratoire, le test MPL n’a été inclus dans l’algorithme de diagnostic chez les patients suspectés de NPP que récemment et n’est effectué qu’après avoir exclu les mutations JAK2 V617F et CALR. Par conséquent, le statut MPL n’a pas été défini chez tous nos patients au moment du premier examen.
Notre centre est un hôpital médical universitaire desservant une région d’environ 1 000 000 d’habitants et est un centre de référence pour les hémopathies malignes. Tous les patients adressés au service d’hématologie ont d’abord été évalués par des médecins généralistes sans connaissance approfondie dans le domaine des hémopathies malignes. Comme le montre le tableau 3, seule une partie des patients adressés au département d’hématologie présentait des paramètres cliniques et/ou de laboratoire pathologiques suspects de NMP au moment du premier examen. Par conséquent, la plupart des patients qui ont été adressés au département d’hématologie étaient des personnes sans hémopathie maligne, puisque nous avons déterminé que 380 patients (380/524 = 72,5 %) étaient exempts de NPP. Ces patients ont été diagnostiqués avec des changements secondaires dans le contenu du sang périphérique causés par différentes conditions, telles qu’une carence en fer, des maladies infectieuses et inflammatoires, un hyposplénisme, une malignité, le tabagisme, une chirurgie récente, l’utilisation de corticostéroïdes et une hypoxie chronique. Par conséquent, le nombre de patients CALR-positifs dans notre cohorte était faible. Nous avons identifié 4,4 % des patients suspectés de MPN comme étant CALR-positifs, la plupart d’entre eux ayant été diagnostiqués avec un ET ou un PMF. La plupart des études similaires ont analysé le nombre de patients CALR-positifs avec un MPN confirmé ; par conséquent, le nombre de patients CALR-positifs était beaucoup plus élevé, allant de 12 à plus de 20%22,23,24,25,26. Sur la base de nos données, il serait bénéfique d’améliorer l’approche diagnostique des patients présentant des niveaux accrus d’une ou plusieurs lignées de cellules sanguines, car dans la plupart des cas, cela n’est pas causé par une malignité hématologique. Les patients devraient être systématiquement dépistés pour les causes les plus courantes d’érythrocytose, de thrombocytose et de leucocytose secondaires, et la numération sanguine devrait être répétée au moins une fois lors des visites de suivi avant l’orientation vers le service d’hématologie. Les tests de génétique moléculaire doivent être réservés aux patients présentant une forte suspicion de maladie hématologique clonale et ne doivent pas être réalisés chez tous les patients adressés au service d’hématologie.
Les mutations de CALR sont couramment identifiées chez les patients JAK2 V617F-négatifs atteints d’ET1,2. Dans notre centre, seule une minorité de patients CALR-positifs (7/23 = 30 %) a été diagnostiquée comme souffrant d’ET selon les critères de l’OMS 2008 au moment du premier examen. La principale raison en est la relative réserve vis-à-vis de l’examen de la moelle osseuse chez les patients présentant une thrombocytose modérée et un faible risque de complications thrombotiques. Cependant, cela signifie que nous aurions pu sous-estimer le nombre de patients présentant une thrombocytose clonale. En confirmant la présence de mutations CALR, nous avons pu diagnostiquer rétrospectivement 9 patients atteints de TE selon les critères modifiés de l’OMS pour la TE13. Bien que tous ces patients aient été suivis dans notre service en raison d’une forte suspicion de thrombocytose clonale, il est très avantageux sur le plan pronostique et thérapeutique de pouvoir confirmer le diagnostic de TE par une procédure non invasive telle que le test de génétique moléculaire. Les mutations CALR sont donc des caractéristiques diagnostiques importantes pour l’ET, comme cela a également été confirmé récemment dans la littérature27,28.
Tous les patients atteints de CMF ont été diagnostiqués selon les critères de l’OMS au moment de l’examen au département d’hématologie. L’identification de la mutation CALR a confirmé rétrospectivement le diagnostic mais n’a pas eu d’impact diagnostique ou thérapeutique direct.
La LMC est un sous-type des SMD/MPN et non strictement des MPN12. Les mutations CALR chez les patients atteints de LMC sont extrêmement rares et ne jouent pas un rôle important dans sa pathogenèse. Une étude de groupe réalisée par Zamora et al. a montré que seul 1 patient sur 174 atteints de LMC présentait une mutation CALR29. Le patient de notre étude qui a été diagnostiqué avec une LMC de type 1 et qui a ensuite évolué vers une myélofibrose pourrait avoir été mal diagnostiqué au moment du premier examen, car la CMF et la LMC partagent de nombreuses caractéristiques communes, notamment la monocytose et la fibrose de la moelle osseuse. Dans une étude récente de Hu et al, une analyse plus précise a permis à de nombreux patients diagnostiqués comme ayant une LMC d’être reclassés comme ayant une CMF, ce qui montre qu’une analyse plus approfondie doit être effectuée pour poser un diagnostic précis, en particulier chez les patients présentant des biomarqueurs moléculaires typiques de l’ET/FMF11,30.
Plus de 50 mutations CALR avec décalage du cadre ont été décrites, et toutes sont situées dans l’exon 9 du gène CALR. Il existe deux principaux types de mutations CALR : le type 1 (une délétion de 52 pb ; p.L367fs*46) et le type 2 (une insertion TTGTC de 5 pb ; p.K385fs*47). Sur la base de leurs caractéristiques moléculaires, les autres mutations peuvent être regroupées en type 1 et type 231. Dans notre étude, le type de mutation CALR le plus fréquent était le type 1, ce qui est cohérent avec les données de la littérature2,16,32. Les mutations qui ne sont ni de type 1 ni de type 2 devraient être sous-classées comme étant de type 1 ou de type 2, car cela peut avoir un impact sur le phénotype clinique et, dans le cas du CMF, même sur la survie17. Dans notre étude, les mutations de type 1 et de type 2 ont été définies en utilisant AGADIR15, un algorithme d’approximation statistique qui calcule la propension à l’hélice pour les 31 séquences d’acides aminés uniques qui sont modifiées par les mutations CALR16. Cet algorithme a été utilisé dans des études similaires et représente un outil important dans la sous-classification des mutations CALR16,17. Il semble extrêmement important de définir correctement le type de mutation CALR, car cela a également un impact sur le diagnostic. On sait que seules les mutations conduisant à un décalage du cadre de lecture de + 1 (-1 + 2) sont pathogènes6. Les autres mutations de CALR peuvent être des variantes germinales de CALR dont la signification clinique est inconnue. Dans notre étude, des mutations CALR sans décalage du cadre de lecture ont été détectées chez deux patients. L’un de ces patients a été diagnostiqué avec une thrombocytose réactive au moment de l’examen au département d’hématologie et a été défini rétrospectivement comme CALR-positif. Une analyse détaillée a confirmé une mutation missense de CALR qui entraîne la substitution de l’acide glutamique par l’acide aspartique en position d’acide aminé 398. La même mutation a été découverte chez un patient atteint de leucémie neutrophile chronique (LNC) définie par l’OMS dans une étude de Lasho et al. Son étude a conclu que les mutations CALR qui n’entraînent pas la génération d’une extrémité C-terminale distincte sont suggestives d’un mécanisme pathogénique différent qui pourrait être encore inconnu33. Dans notre étude, nous avons supposé que notre patient n’a pas développé une mutation CALR qui impliquerait une maladie hématologique clonale. D’après l’histoire du patient, son examen clinique et ses résultats de laboratoire, il s’agissait surtout d’une thrombocytose réactive. Au moment de la rédaction de cet article, le patient était en bonne santé sans aucune complication possible associée à une maladie hématologique clonale.
Un autre patient présentant une mutation CALR non frameshift a été diagnostiqué avec un NMP-U. Ce patient était porteur d’une délétion germinale in-frame dans le gène CALR (NM_004343.3 (CALR):c.1142_1144delAGG ; p.(Glu381del)), qui avait déjà été reconnue chez un patient symptomatique atteint de MPN34. Bien que le motif KDEL ait été préservé, la délétion d’un acide aminé (p.(Glu381del)) a entraîné l’altération de la structure secondaire de la protéine ainsi que de la structure tridimensionnelle, ce qui a permis de conclure à la nature pathogène de cette délétion in-frame23,34,35. Notre patient atteint de MPN-U a malheureusement été perdu de vue, et un diagnostic hématologique exact ou d’éventuelles complications n’ont pu être définis. Cependant, les résultats de laboratoire étaient suggestifs d’une maladie hématologique clonale.
Dans notre étude, nous avons découvert quatre nouvelles mutations CALR dans l’exon 9 qui, à notre connaissance, n’ont pas encore été enregistrées dans la base de données COSMIC (https://cancer.sanger.ac.uk/cosmic) ou HGMD (http://www.hgmd.cf.ac.uk). La base de données COSMIC est la plus grande base de données au monde, constituée par des experts, sur les mutations somatiques dans le cancer humain. Elle décrit plus de 4 millions de mutations codantes36. La base de données HGMD représente une tentative de collationner toutes les lésions génétiques connues (publiées) responsables des maladies héréditaires humaines19. Les nouvelles mutations qui ont été définies dans notre étude sont NM_004343.3 (CALR):c.1127_1145del19, p.(Arg376Glnfs*48), NM_004343.3 (CALR):c.1154_1154delAinsGTTGTC, p.(Lys385Serfs*47), NM_004343.3 (CALR):c.1154_1154delAinsTTTATC, p.(Lys385Ilefs*47), et NM_004343.3 (CALR):c.1132_1153del22, p.(Glu378Argfs*45). Toutes ces mutations étaient des mutations de type 2.
L’ET et la FMP sont associées à un risque accru d’événements thrombotiques et thromboemboliques, qui représentent des causes importantes de morbidité et de mortalité37. La réduction du risque de complications thrombotiques et thromboemboliques est l’un des objectifs les plus importants du traitement, en particulier chez les patients atteints d’ET38. Ces patients présentent également un risque plus élevé de complications hémorragiques, qui peuvent être liées à des complications du traitement ou au syndrome de von Willebrand acquis (SVA) en raison d’une thrombocytose extrême (plaquettes > 1000 × 109/L)28,39,40. Le risque de thrombose chez les patients atteints d’ET dépasse 20 %41. Dans une étude suédoise, 35 % des patients atteints d’ET ont développé des complications vasculaires42. Dans la CMM, les événements thrombotiques sont à peu près aussi fréquents que dans l’ET43. La prévalence des complications thrombotiques chez les patients atteints de CMF varie de 7 à 30 %44,45,46. Dans notre étude, la prévalence des complications thrombotiques chez les patients CALR-positifs était de 30 %. Cependant, trois patients avaient développé une complication thrombotique plus de 10 ans avant que le diagnostic de NMP ne soit suspecté. La prévalence réelle des complications thrombotiques dans notre étude était donc plus faible. Un patient a développé une hémorragie du vitré qui était le résultat d’un traitement anticoagulant inadéquat avec la warfarine. Aucun des deux patients présentant une complication hémorragique n’avait une thrombocytose extrême au moment de la complication. Comparativement aux mutations JAK2 V617F et MPL, CALR est une mutation favorable et est associée à une plus faible incidence d’événements thrombotiques1,2,47. La plupart des patients CALR-positifs qui ont développé des complications thrombo-hémorragiques présentaient des mutations de type 1 (71,4 %). Comme cela a déjà été démontré, les patients présentant des mutations de type 1 avaient un risque plus élevé de thrombose par rapport aux patients présentant des mutations de type 210.
Les mutations CALR sont actuellement connues pour être l’un des trois principaux types de mutation, en plus de JAK2 V617F et de la mutation MPL, chez les patients atteints d’ET ou de PMF. Cependant, 10 à 15 % des patients atteints d’ET ou de PMF présentent encore un marqueur génétique moléculaire inconnu à l’origine de la maladie. Ces patients sont appelés « triple négatifs « 48. Chez ces patients, de nouveaux biomarqueurs moléculaires ont été recherchés en séquençant les exons codants dans les gènes du cancer myéloïde, ce qui a donné des résultats prometteurs. Cela pourrait permettre une approche personnalisée du diagnostic chez les patients atteints de NPP49.
Les mutations de CALR chez les patients atteints de NPP font également l’objet d’une étude pour leur potentiel thérapeutique50,51,52. Les mutations de l’exon 9 de CALR pourraient être des cibles pour la thérapie immunitaire du cancer, car il a été démontré qu’elles agissent comme des néo-antigènes immunogènes51. Dans le traitement du NMP, il pourrait être bénéfique de combiner les vaccins CALR avec des traitements immunomodulateurs53 tels que l’interféron-alpha (IFN-α)54 ou le ligand de la mort programmée 1 (PD-L1)55 comme une vaccination combinatoire contre le cancer53. Les mutations CALR, en plus d’être des marqueurs diagnostiques et pronostiques importants chez les patients atteints de NMP, pourraient devenir à l’avenir une cible thérapeutique importante dans un sous-groupe de patients atteints de NMP.