Néphropathie induite par les contrastes

Présentation de cas

Un homme de 48 ans se présente aux urgences et se plaint d’une douleur thoracique d’apparition récente à l’effort. Il a des antécédents de tabagisme, d’hypercholestérolémie, de diabète sucré de type 2 et d’insuffisance rénale chronique (concentration initiale de créatinine sérique de 1,7 mg/dL ; fonction glomérulaire estimée à 47 ml/min par 1,73m2). Il subit d’abord une angiographie coronarienne par tomodensitométrie (TDM), qui révèle un rétrécissement de >75 % de l’artère coronaire descendante antérieure gauche proximale. Le lendemain, il subit un cathétérisme coronaire avec pose réussie d’un stent à élution médicamenteuse sur une sténose de 80 % de l’artère coronaire descendante antérieure gauche. Il reçoit un total de 211 ml d’agent de contraste (320 mgI/mL ; 67,52 g d’iode) pour les deux examens. Son taux de SCr augmente jusqu’à un pic de 2,4 mg/dL 48 heures après l’intervention percutanée, pour revenir aux valeurs de base au cours des 72 heures suivantes. Il se rétablit sans problème. Les médecins traitants diagnostiquent une néphropathie post-interventionnelle induite par le contraste (NIC).

Après l’introduction des agents de contraste iodés au siècle dernier, leur utilisation a rapidement été associée à des lésions rénales aiguës (IRA).1 La relation causale présumée entre l’exposition au produit de contraste (PC) et l’IRA est depuis devenue axiomatique dans les soins cliniques, avec des implications substantielles pour la gestion des patients dans le contexte de l’imagerie avec contraste. En effet, la crainte de l’insuffisance rénale aiguë induite par le contraste est l’une des raisons les plus fréquentes pour lesquelles le CM est refusé aux patients, ce qui compromet fréquemment les informations diagnostiques obtenues par l’imagerie. Malgré la préoccupation quasi universelle concernant les risques de CIN, plusieurs études récentes à grande échelle ont remis en question le concept général de CIN et la relation entre l’administration de CM, l’AKI et l’aggravation du résultat clinique.2,3 En fait, l’AKI peut se produire à des taux similaires dans des groupes de contrôle appariés de patients subissant une tomodensitométrie avec et sans administration de CM.4,5 Par conséquent, une différenciation claire entre l’AKI due à d’autres causes et la véritable CIN est cruciale lors de la discussion des effets secondaires potentiels de l’administration de CM avec les patients. Dans cette mise à jour pour les cliniciens, nous résumons les connaissances récentes sur l’AKI, la CIN et les recommandations pour la prise en charge des patients recevant du CM dans la pratique clinique.

Définition

L’AKI est généralement décrite comme une aggravation aiguë de la fonction rénale et désignée comme une CIN si elle se produit dans un intervalle de temps étroit après l’administration parentérale de CM1. Pour standardiser la définition de la CIN, le Réseau des lésions rénales aiguës6 exige que, pour un diagnostic d’AKI post-contraste, au moins 1 des 3 conditions soit remplie dans les 48 heures suivant l’application du produit de contraste : (1) une augmentation absolue des taux de SCr de ≥0,3 mg/dL par rapport aux valeurs de base, (2) une augmentation relative des taux de SCr de ≥50 % par rapport aux valeurs de base, ou (3) un débit urinaire réduit à ≤0,5 mL/kg/h pendant au moins 6 heures.Néanmoins, il existe différentes définitions utilisant des seuils de SCr variables. Les disparités dans la définition de la CIN ont contribué au débat sur la fréquence et l’importance de la CIN. En définitive, toutes les définitions de l’IRA induite par les produits de contraste sont arbitraires et fondées sur des tests de laboratoire. Elles sont utiles pour la comparaison statistique dans les essais cliniques, mais ont peu de signification pour un patient individuel, où seuls les résultats tangibles tels que la dialyse, l’insuffisance rénale chronique ou le décès lié au rein sont ce qui compte vraiment.

Facteurs de risque

Le principal facteur de risque largement accepté pour la NPC est l’insuffisance rénale préexistante avec une capacité réduite des néphrons.4 Plusieurs autres paramètres ont été identifiés comme facteurs de risque pour l’IRA mais n’ont pas été établis pour la NPC. Le diabète sucré, la déshydratation du patient et l’insuffisance cardiaque congestive augmentent le risque d’IRA.4 L’hypotension transitoire sévère et l’âge >80 ans ont également été considérés comme des facteurs de risque d’IRA. On présume généralement que le risque augmente en fonction de la dose et du volume de CM. Laskey et al ont proposé d’utiliser le rapport entre le volume de CM et la clairance de la créatinine ou le DFGe comme un prédicteur significatif et indépendant de la CIN après une intervention coronarienne percutanée.8 D’autres ont suggéré que la quantité de CM par néphron, approximée par mgI/eGFR, est la meilleure mesure de la toxicité de la dose de contraste.9,10 Cependant, l’influence de ces facteurs de risque sur la CIN, en particulier après l’administration intraveineuse de CM, a été remise en question par des études récentes.2-4

Incidence de l’insuffisance rénale aiguë après administration intra-artérielle ou intraveineuse de produits de contraste

De nombreuses études à grande échelle ont démontré que la voie d’administration du CM (intra-artérielle ou intraveineuse) et le type de procédure (par exemple, angiographie par cathéter ou imagerie CT) ont un impact substantiel sur l’incidence de l’IRA.11,12 En raison de multiples facteurs, l’incidence de l’IRA est nettement plus élevée à la suite d’interventions par cathéter avec administration intra-artérielle de CM que lors d’études d’imagerie avec administration intraveineuse de CM.10 Plusieurs explications ont été proposées pour cette observation.13 Les patients qui subissent une angiographie par cathéter ont tendance à présenter une maladie vasculaire plus avancée que ceux qui reçoivent uniquement une CM intraveineuse et présentent donc un risque plus élevé d’IRA. La nature invasive de l’angiographie par cathéter, qui implique fréquemment une manipulation dans l’aorte, peut provoquer une IRA qui peut être diagnostiquée à tort comme une CIN. Les cristaux de cholestérol, les fragments de plaque aortique et les thrombus peuvent être physiquement délogés, entraînant une micro-embolisation du parenchyme rénal.14 En outre, les procédures par cathéter peuvent être compliquées par une hypotension transitoire ou un débit cardiaque réduit, entraînant une IRA post-interventionnelle, qui peut être interprétée à tort comme une CIN.15,16 Enfin, l’injection intra-artérielle de CM est associée à une concentration maximale d’iode plus élevée dans le système vasculaire rénal. Bien que cela ait été lié à un risque accru d’IRA dans certaines études, cette association reste controversée.11,12 Néanmoins, en raison de ces considérations, les termes de néphropathie post-cathéter ou de néphropathie induite par le cathéter ont été proposés pour remplacer la néphropathie induite par le contraste lorsqu’on se réfère à la détérioration de la fonction rénale chez les patients après un cathétérisme.

La sagesse conventionnelle concernant l’administration intraveineuse de CM et la NIC a également été remise en question par des études récentes comparant les résultats dans de grands groupes de contrôle de patients subissant un CT sans contraste amélioré par rapport à ceux subissant un CT avec contraste amélioré.4,5 On reconnaît de plus en plus les fluctuations quotidiennes des taux de base de SCr, qui ont tendance à être plus marquées chez les patients dont la fonction rénale de base est réduite et qui peuvent être faussement interprétées comme une CIN si les taux de SCr augmentent en étroite association avec l’administration de CM.4,5 Ce seul aspect suggère que le risque d’IRA lié à la CM, en particulier lorsqu’elle est administrée par voie intraveineuse pour une TDM avec renforcement du contraste, a été exagéré par des études plus anciennes et non contrôlées qui ne tenaient pas compte des fluctuations de fond de la fonction rénale. Une grande méta-analyse d’études contrôlées a inclus plus de 25 000 patients et a trouvé des taux d’IRA égaux ou inférieurs après une TDM avec produit de contraste par rapport à une TDM sans produit de contraste.4 Cela était vrai même pour les analyses de sous-groupes incluant différentes définitions de l’IRA et les personnes souffrant de diabète ou d’insuffisance rénale préexistante.4

De telles méta-analyses d’études non randomisées comportent un risque de biais de sélection, puisque les patients considérés comme à risque d’IRA peuvent être plus susceptibles de subir une TDM sans produit de contraste.1 Après avoir évalué 21 346 patients, McDonald et al n’ont pas constaté d’augmentation du risque d’insuffisance rénale aiguë, de dialyse urgente ou de mortalité à 30 jours entre les patients qui avaient subi une TDM avec renforcement du contraste et ceux qui n’en avaient pas subi, même chez les patients dont la fonction rénale était compromise ou qui présentaient des comorbidités prédisposantes2. Dans une étude similaire appariée par score de propension, McDonald et al ont également observé que le risque d’IRA était indépendant de l’administration de CM par voie intraveineuse, même chez les patients dont le DFGe était fortement réduit3. En utilisant l’appariement par score de propension chez 12 508 patients, Davenport et al n’ont pas non plus observé un risque accru d’IRA chez les patients ayant une fonction rénale normale après l’administration intraveineuse de CM pour la TDM, mais ils ont signalé une incidence accrue d’IRA chez les patients ayant un niveau de base de SCr ≥1,5 mg/dL ou un DFGe inférieur à 30 mL/min/1,73 m2 après une TDM avec contraste par rapport aux patients ayant subi une TDM sans contraste17,18. Plusieurs différences méthodologiques clés entre les approches de McDonald et al et de Davenport et al peuvent expliquer en partie leurs résultats divergents3. Bien que ces études soulignent la nature controversée de ce débat en cours, une conclusion majeure commune est que l’administration intraveineuse de CM pendant la TDM avec produit de contraste ne provoque pas d’IRA chez les patients ayant une fonction rénale normale.2,3,17,18

L’utilisation d’un produit de contraste est-elle associée à des résultats cliniques indésirables ?

La survenue d’une IRA post-contraste a été associée à des résultats indésirables à court et à long terme.4,7,13 Néanmoins, les résultats de la plupart de ces études étaient basés sur l’IRA post-interventionnelle.7,13 Après un cathétérisme cardiaque, la mortalité à l’hôpital et à un an est multipliée par 2 à 5 chez les patients présentant une IRA post-interventionnelle par rapport à ceux qui n’en présentent pas19,20. Cependant, Rudnick et Feldman ont mis en garde contre le fait que cela ne prouve pas l’existence d’une relation de cause à effet directe entre l’utilisation de CM et l’IRA, en raison de l’interaction déroutante des facteurs de risque et d’autres comorbidités chez les patients subissant une angiographie par cathéter.21 En comparaison, il a été démontré que les résultats difficiles de la dialyse émergente et de la mortalité à 30 jours n’étaient pas différents entre les individus ayant des caractéristiques démographiques et cliniques très similaires, avec ou sans exposition au CM intraveineux.2 Ainsi, l’IRA est associée à une aggravation de l’issue clinique, mais les recherches actuelles suggèrent que cela est indépendant de l’administration de CM par voie intraveineuse.2,3

Mesures préventives

Bien que la causalité entre l’application de CM et l’IRA reste controversée, les cliniciens doivent fournir des soins individuels optimaux aux patients qui présentent à la fois des risques et des avantages potentiels des études ou des interventions d’imagerie avec produit de contraste (tableau 1). Les directives officielles publiées par l’American College of Radiology et la Société européenne de radiologie urogénitale recommandent toutes deux une hydratation intraveineuse prophylactique (1,0-1,5 ml/kg/h) chez les patients présentant un risque d’IRA au moins 6 heures avant et après l’administration de CM.6,22 Les CM étant des diurétiques osmotiques, elles peuvent potentialiser les effets prérénaux de la déshydratation, un facteur de risque d’IRA qui peut être atténué par une hydratation optimale du patient. Il a également été rapporté que l’hydratation intraveineuse représente une mesure préventive efficace chez les patients à risque de CIN.23 Par conséquent, la mise en œuvre de protocoles d’hydratation agressifs dans le contexte de l’administration de CM s’est généralisée. Cependant, la récente discussion controversée concernant la corrélation entre l’administration de CM et l’AKI/CIN remet également en question l’efficacité de telles mesures préventives.4 Certaines des études rapportant un effet positif ont souffert d’un biais important. Il n’existe toujours pas de preuves concrètes de la pertinence de l’hydratation chez les patients subissant une imagerie avec produit de contraste. On manque d’essais randomisés ayant une puissance statistique suffisante pour prouver la valeur de l’hydratation dans la prévention des CIN. En outre, il n’existe actuellement aucun consensus sur la valeur d’autres mesures prophylactiques telles que la thérapie antioxydante (c’est-à-dire la n-acétylcystéine et le bicarbonate de sodium) ou les vasodilatateurs (pour inverser l’ischémie médullaire). La plupart des données suggèrent que ces mesures ne sont pas efficaces.6,22,24,25 Ainsi, aucune mesure préventive ne peut être fortement recommandée pour la pratique clinique actuelle, en particulier chez les patients qui pourraient être lésés par l’administration rapide de liquides intraveineux, par exemple, ceux qui souffrent d’insuffisance cardiaque congestive.

Imagerie avec contraste réduit

Indépendamment de la discussion concernant l’incidence et la pertinence clinique de la NIC, l’innovation technologique récente a permis de nouvelles techniques d’imagerie qui fournissent une qualité d’image comparable tout en permettant des réductions drastiques des exigences de CM. L’abaissement de la tension du tube à rayons X est principalement utilisé pour réduire l’exposition aux radiations pendant la tomodensitométrie mais, par coïncidence, il permet également de réduire considérablement le volume de la CM. Le balayage à des niveaux d’énergie plus faibles entraîne une plus grande atténuation de l’iode intravasculaire26, ce qui se traduit par un contraste vasculaire plus important avec des concentrations d’iode plus faibles. De nouveaux algorithmes de reconstruction itérative de l’image atténuent l’augmentation du bruit de l’image qui résulte normalement de l’acquisition à des réglages de tension de tube bas.26 En combinaison, la dernière génération de plateformes d’imagerie CT fournit une qualité d’image similaire avec une faible exposition aux rayonnements et aux contrastes, par rapport à l’imagerie avec une tension de tube et des volumes CM standard (Figures 1 et 2).26 En outre, l’acquisition à pas élevé et l’imagerie CT à double énergie avec diverses techniques de post-traitement améliorent la qualité de l’imagerie.26

Conclusion

Le risque d’IRA du CM, en particulier lorsqu’il est administré par voie intraveineuse à des fins d’imagerie non invasive, a été exagéré par des études antérieures non contrôlées. Des preuves plus récentes provenant d’études contrôlées suggèrent que le risque est probablement inexistant chez les patients ayant une fonction rénale normale. Il peut y avoir un risque chez les patients souffrant d’insuffisance rénale ; cependant, même dans cette population de patients, le risque d’IRA induite par le contraste est probablement beaucoup plus faible que ce qui est généralement admis. Même s’il existe des données contradictoires, il est toujours prudent de faire preuve de prudence chez les patients présentant une insuffisance rénale significative (une créatinine de base >2,0mg/dL ou un DFGe <30mL/min/1,73m2). L’hydratation est le régime de protection pour lequel les preuves sont les plus solides, bien qu’elles ne soient pas incontestées. Les avantages des informations diagnostiques obtenues par l’imagerie avec contraste doivent être équilibrés par le risque potentiel d’AKI induite par le contraste pour le patient individuel.

Remerciements

Les auteurs remercient sincèrement le Dr Xiaoyan Chen, Andreas Wimmer et Torsten Lowitz de Siemens Healthcare pour leur aide dans la préparation de la figure.

Footnotes

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