Un homme persan de 22 ans a été adressé à notre clinique ambulatoire du LED pour un suivi régulier le 27 décembre 2018. Il s’est plaint de douleurs osseuses généralisées sévères et progressives qu’il avait commencé à ressentir 2 semaines avant son admission. Il n’a signalé aucun symptôme clinique en faveur d’une poussée de LED. Son examen physique a révélé une sensibilité osseuse généralisée sur le sternum, les vertèbres et le bassin. Ses articulations étaient normales, sans aucun signe d’arthrite. Il pesait 69 kg et mesurait 170 cm (indice de masse corporelle, 23,87 kg/m2). Les résultats du reste de ses examens étaient sans particularité. Les signes vitaux du patient se situaient dans la plage normale, et les résultats des examens de ses systèmes cutanéo-muqueux, cardio-pulmonaire et neurologique étaient normaux.
Par contre, les examens de laboratoire ont montré un niveau excessivement élevé de phosphatase alcaline sérique (ALP) de 3609 U/L (plage de référence, 40-130). Le reste des tests consistait en un hémogramme complet, une vitesse de sédimentation des érythrocytes, une protéine C-réactive, une fonction hépatique, des profils glycémique et lipidique, une créatinine sérique, une analyse d’urine et un acide désoxyribonucléique (ADN) anti-double brin ; tous ces tests se situaient dans les limites de la normale. Le dernier examen de laboratoire a été effectué le 15 novembre 2018 et a indiqué un taux sérique normal d’ALP de 141 U/L.
Les antécédents médicaux du patient étaient significatifs d’un antécédent de LED datant de deux ans auparavant, qui a été diagnostiqué avec les manifestations primaires d’ulcères buccaux, de polyarthrite, d’hématurie et de protéinurie, ainsi qu’un anticorps antinucléaire positif et un taux de complément diminué. Une biopsie rénale a été réalisée au moment du diagnostic ; cette biopsie était compatible avec une néphrite lupique proliférative mésangiale (classe II). À ce moment-là, on a commencé à administrer de l’hydroxychloroquine (400 mg/jour), de la prednisolone (15 mg/jour), de l’azathioprine (2,5 mg/kg/jour) et une supplémentation en calcium-vitamine D. En raison des effets secondaires gastro-intestinaux et de l’hématurie dysmorphique persistante du patient, l’azathioprine a été remplacée par le mycophénolate mofétil (2 g/jour), et la prednisolone a été réduite à 5 mg/jour depuis un an.
La densitométrie minérale osseuse (DMO) du patient a été évaluée au moment du diagnostic et à nouveau un an plus tard à l’aide du même instrument (Hologic, Marlborough, MA, USA) (Tableau 1). Au moment du diagnostic, le patient présentait une ostéopénie (Z-score du rachis lombaire, – 2,2), ce qui était injustifiable au vu de son âge. Les résultats des examens de laboratoire, y compris les électrolytes sériques et les évaluations du panel endocrinien, étaient normaux (tableau 1). Cependant, le taux sérique d’ALP du patient était inférieur à la normale à 175 U/L (fourchette normale, 245-768). Des suppléments de calcium et de vitamine D ont été administrés, et le patient a été adressé à un spécialiste de la médecine sportive.
Un examen détaillé des antécédents médicaux du patient a révélé des cas de cyphoscoliose idiopathique, de prolapsus de la valve mitrale et une hernie inguinale congénitale bilatérale qui a été opérée dans la période infantile. L’examen physique du patient était compatible avec une hypermobilité des articulations (score de Beighton, 4). Il n’y avait aucun élément suggérant une puberté retardée ou absente. Les résultats du reste des examens, y compris un panel endocrinien complet et une évaluation oculaire, étaient normaux. On a supposé que le patient souffrait d’une maladie occulte du tissu conjonctif, comme le syndrome d’Ehlers-Danlos. Cependant, en raison de l’indisponibilité des études génétiques et de l’absence de manifestations complètes de la maladie héréditaire du collagène, ce diagnostic est resté non identifié.
Selon la très faible masse osseuse du patient et la diminution de la densité osseuse à la hanche et à la colonne lombaire (tableau 1), une injection sous-cutanée de tériparatide (Forteo® 20 μg/jour ; Eli Lilly, Indianapolis, IN, USA) a été commencée le 2 mai 2018. En outre, il recevait de l’hydroxychloroquine 200 mg/jour, de la prednisolone 5 mg/jour, du mycophénolate mofétil 500 mg/jour et une supplémentation en calcium vitamine D. Il a nié toute utilisation d’autres médicaments, même ceux en vente libre et les remèdes à base de plantes. Il a bien toléré le tériparatide sans aucune réaction indésirable au médicament et a strictement respecté ses médicaments et ses activités physiques. Ses antécédents familiaux étaient remarquables, avec un LED chez sa mère. Ses antécédents étaient négatifs pour le tabagisme et l’abus de drogues.
Le bilan a commencé pour ce patient en fonction de sa douleur et de sa sensibilité osseuse généralisée et du niveau extrêmement élevé de l’ALP sérique. Les résultats des examens de laboratoire effectués le 31 décembre 2018 sont présentés dans le tableau 1. Les kits de mesure des marqueurs de renouvellement osseux sériques et urinaires n’étaient pas disponibles à ce moment-là, et le patient n’a pas consenti à subir une biopsie osseuse. Sa scintigraphie osseuse du corps entier a montré un modèle de superscan avec une augmentation diffuse de la prise osseuse dans le calvarium, les crêtes supra-orbitaires et la mandibule (signe de Lincoln), ainsi que dans toutes les articulations costochondrales, les deux articulations sacro-iliaques (signe du papillon) et la symphyse pubienne (figure 1). La plupart des plaques épiphysaires présentaient également une importante captation diffuse et symétrique. Le profil du scanner était compatible avec une maladie osseuse métabolique (MBD) associée à un état de formation osseuse diffuse sans aucun signe de fracture, de métastase osseuse ou de maladie de Paget. Les résultats de l’échographie abdominopelvienne et des radiographies du crâne et du bassin étaient entièrement normaux (Fig. 2).
Scanner osseux du corps entier démontrant une maladie osseuse métabolique
Examen osseux du crâne, de la hanche et du fémur. Le résultat radiographique était normal
Briefly, nous avions un patient se plaignant d’une douleur et d’une sensibilité osseuse généralisée d’apparition récente en plus d’un taux sérique d’ALP nouvellement élevé. Le niveau de γ-glutamyltransférase du patient, le test de la fonction hépatique et l’échographie du système biliaire étaient normaux. Sa scintigraphie osseuse du corps entier était en faveur d’une MBD sans aucun signe de tumeur osseuse. Ni les manifestations cliniques du patient ni les résultats de ses tests de laboratoire n’étaient compatibles avec une poussée de LED. Prises dans leur ensemble, toutes ces manifestations étaient probablement liées à la prise de tériparatide, et le médicament a été arrêté le 31 décembre 2018. Le taux sérique d’ALP du patient a commencé à diminuer avec un taux de 6423 U/L (plage normale, 80-306) le 10 janvier 2019, à 3492 U/L (80-306) le 18 janvier 2019, 598 U/L (40-130) le 24 janvier 2019, 151 U/L (40-130) le 10 février 2019, 40 U/L (40-130) le 18 juin 2019 et 42 U/L (40-130) le 2 mars 2020. La posologie du supplément de calcium a été augmentée pour prévenir un probable syndrome de l’os affamé. Cependant, les taux de calcium et de phosphore sériques étaient strictement normaux pendant cette période. La plupart des examens de laboratoire ont été effectués dans un seul laboratoire, tandis que les résultats anormaux ont également été revérifiés dans un autre centre médical. Cela pourrait justifier les taux d’ALP extrêmement différents dans un court intervalle de temps. Les manifestations cliniques ont complètement disparu, et le patient n’a pas connu de rechute du LED. La troisième DMO a été réalisée le 8 avril 2019 avec un appareil similaire, révélant une augmentation significative de la densité osseuse (tableau 2). Après 7 mois de traitement par tériparatide, la densité osseuse de la colonne lombaire, du col fémoral, de la hanche totale et du tiers du radius distal a été augmentée de 4,5 %, 4,8 %, 23 % et 6,1 %, respectivement. A notre connaissance, il s’agit du plus haut taux d’augmentation de la densité osseuse sur une période aussi courte rapporté dans la littérature.
.