La disponibilité de plusieurs nouveaux anticoagulants oraux directs (AOD) ne rend pas inutile le système de cliniques d’anticoagulation mis en place pour soutenir l’administration de warfarine, mais donne plutôt l’impulsion pour « réimaginer » ce que ces cliniques peuvent faire pour améliorer la sécurité des patients de manière plus générale, selon une perspective.
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Une clinique d’anticoagulation réorganisée aurait trois rôles centraux : la sélection du régime de traitement le plus approprié, la réduction des risques de saignement graves et l’amélioration de l’adhésion, GeoffreyBarnes, MD (University of Michigan Medical School ; Ann Arbor), et ses collègues écrivent dans une perspective publiée en ligne cette semaine dans Circulation : Cardiovascular Quality and Outcomes.
« Le soutien et la consultation des cliniques d’anticoagulation devraient être utilisés pour assurer des soins d’anticoagulation sûrs et de haute qualité », disent-ils.
Plus de 3 000 cliniques d’anticoagulation fonctionnent aux États-Unis pour soutenir les patients traités à la warfarine souffrant d’A-fib, de thromboembolie veineuse et de remplacement mécanique de valve, avec une surveillance continue en laboratoire et des ajustements de dose si nécessaire. Il a été démontré que ce système permettait de prévenir les visites aux urgences, les hospitalisations et les complications thromboemboliques.
Depuis 2009, quatre DAO ont été approuvés : le dabigatran (Pradaxa ; Boehringer Ingelheim), le rivaroxaban (Xarelto ; Janssen Pharmaceuticals), l’apixaban (Eliquis ; Bristol-Myers Squibb) et l’edoxaban (Savaysa ; Daiichi Sankyo). Ces médicaments ne nécessitent pas de surveillance de l’INR et d’ajustements fréquents de la dose, ce qui conduit beaucoup de gens à remettre en question le besoin continu des cliniques d’anticoagulation, écrivent les auteurs.
« Cependant, plutôt que de diminuer l’importance des cliniques d’anticoagulation, nous pensons que le nombre croissant de DOACs crée un besoin urgent d’élargir le rôle traditionnel de la clinique d’anticoagulation », disent-ils.
Une clinique d’anticoagulation réimaginée pourrait aider à décider du médicament et de la dose les plus appropriés pour un patient spécifique, en exploitant l’expertise des pharmaciens et des infirmières spécialisés qui y travaillent déjà, disent Barnes et ses collègues.
Ces mêmes connaissances spécialisées pourraient ensuite être utilisées pendant la surveillance à long terme pour atténuer les risques de saignement graves qui peuvent se développer en raison de l’aggravation de la fonction rénale et pour naviguer dans la nécessité d’arrêter l’anticoagulation lorsque les patients nécessitent des procédures. « Le temps nécessaire pour arrêter un anticoagulant avant et après une procédure varie considérablement en fonction du médicament, de la fonction rénale du patient et du risque de saignement de la procédure proposée », notent les auteurs.
Et enfin, la clinique mise à jour pourrait encourager l’adhésion à ce régime de traitement choisi en servant de hub pour répondre aux questions et aux préoccupations des patients sur une base continue, disent-ils.
Obstacles à la transition
Changer le rôle des cliniques d’anticoagulation nécessiterait de modifier les modèles de pratique habituels et potentiellement de retravailler les politiques institutionnelles « pour habiliter les infirmières spécialisées et les pharmaciens à gérer ces scénarios cliniques spécifiques », soulignent Barnes et ses collègues.
Mais le principal défi est d’ordre financier. « Avec l’utilisation croissante des DOACs, les systèmes de santé et les assureurs peuvent être tentés de décourager l’utilisation des cliniques d’anticoagulation et d’éviter de payer ces services », écrivent les auteurs. « Cela est d’autant plus vrai que les études existantes sur le rapport coût-efficacité des médicaments DOAC n’incluaient pas les coûts de soutien des cliniques d’anticoagulation. »
Surmonter cet obstacle économique peut dépendre de la transformation des cliniques d’anticoagulation en cliniques de sécurité des médicaments plus larges s’occupant d’un large spectre de patients atteints de maladies cardiovasculaires et traités avec des médicaments à haut risque. Cela inclurait les patients prenant des antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes pour l’hypertension ou l’insuffisance cardiaque ou ceux prenant de l’amiodarone pour le contrôle de l’arythmie, par exemple.
« Une clinique de sécurité des médicaments tirerait parti de l’infrastructure existante de la clinique d’anticoagulation composée d’infirmières et de pharmaciens experts conçus pour un suivi longitudinal des médicaments afin de réduire les complications d’une variété de médicaments cardiovasculaires efficaces, mais potentiellement dangereux », disent les auteurs. « De cette manière, la justification commerciale soutenant une clinique de sécurité des médicaments serait encore plus grande que celle d’une clinique d’anticoagulation plus étroitement ciblée. »
Source :
Barnes GD, Nallamothu BK, Sales AE, Froehlich JB.Reimagining anticoagulation clinics in the era of direct oral anticoagulants. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2016;Epubahead of print.
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