Commentaire d’expert : « Outliers »
Merci de me donner l’occasion de commenter ce cas remarquable. Félicitations au fournisseur d’urgence qui a considéré ce diagnostic important dans son différentiel et a utilisé ses compétences en échographie au chevet du patient pour confirmer ses soupçons. (TRÈS IMPRESSIONNANT, pour plusieurs raisons : la dissection aortique est rarement mentionnée dans le diagnostic différentiel d’un changement d’état mental aigu (car les lambeaux de dissection n’affectent pas toujours le flux sanguin crânien) ; les images échographiques dans ce cas sont difficiles à obtenir et représentent un ensemble de compétences avancées du prestataire ; et le rythme habituel de l’activité dans une réanimation, comme on peut l’imaginer dans ce cas, ne se prête pas normalement à l’obtention d’images échographiques rapides, de haute qualité et difficiles. Pour toutes ces raisons, je salue le résident dans ce cas pour son incroyable perspicacité clinique et sa capacité de diagnostic. Un véritable cas exceptionnel.
Dans son livre Outliers, Malcolm Gladwell pose la question suivante : « Qu’est-ce qui rend les personnes très performantes différentes ? » Pour le prestataire dans ce cas, vous pourriez convenir qu’il s’agit d’une personne très performante pour les raisons évidentes que j’ai énumérées ci-dessus : un différentiel inhabituellement réfléchi + des compétences avancées en échographie + la capacité à jouer des coudes avec les autres pour effectuer l’échographie au milieu d’une réanimation. Pour peindre avec des traits plus larges, ceci représente une gestion peu commune d’une maladie peu commune qui a une présentation peu commune.
La dissection aortique est elle-même, une aberration. L’incidence de la dissection aortique, quelque part de l’ordre de 1 sur 100 000 à 1 sur 1 000 000, en fait une maladie peu commune. (Avec cette faible incidence, il est choquant que tant d’aberrations dans notre société soient décédées d’une dissection aortique, comme Lucille Ball, King George II, James Holbrook, John Ritter et Alan Thicke).
Les médecins d’urgence sont fiers de considérer les maladies peu communes dans nos différentiels. Le ciel nous tombe toujours sur la tête, sauf si nous prouvons le contraire, n’est-ce pas ? Chaque jour, dans notre service d’urgence, des dizaines de patients se présentent avec des douleurs thoraciques et, pour chacun d’entre eux, nous considérons les six causes de douleurs thoraciques présentant les taux de mortalité les plus élevés dans les 24 heures : syndrome coronarien aigu, pneumothorax sous tension, embolie pulmonaire, tamponnade cardiaque, rupture de l’œsophage et… dissection aortique. Plusieurs de ces maladies sont peu communes, mais nous devons toutes les considérer pour chacun de nos patients souffrant de douleurs thoraciques, car les six diagnostics sont potentiellement traitables dans le cadre aigu.
Le problème n’est pas que nous oublions de considérer la dissection aortique, mais plutôt que nous oublions que la dissection aortique a une présentation peu commune. Oui, nous apprenons tous tôt à l’école de médecine que la dissection aortique a la présentation » classique » d’une douleur thoracique déchirante irradiant vers le dos chez un patient souffrant d’hypertension artérielle. Mais pour cette maladie, « classique » ne signifie pas « commun ». Au lieu de cela, je vous mets au défi de vous rappeler que la dissection aortique se présente souvent avec des variations significatives de la présentation ‘classique’ : un modèle de présentation peu commun, si vous voulez.
Comme dans le post du résident ci-dessus, une grande étude a trouvé que 2/3 des patients ont une douleur vive plutôt que déchirante, 2/3 des patients n’ont pas de radiation de leur douleur dans le dos, et près d’un patient sur 5 a une douleur subaiguë. Il existe de nombreuses études dans la littérature radiologique qui documentent la présentation peu fréquente des résultats » classiques » des radiographies du thorax, dont la plupart sont découverts rétrospectivement après la réalisation d’un scanner du thorax. Certains patients (mais pas tous) ont des problèmes neurologiques, certains (mais pas tous) ont un débit sanguin périphérique anormal dans au moins un membre… vous voyez où je veux en venir. Au cours de mes 15 années de pratique, je pense que les variations de la présentation » classique » – ou de la présentation peu commune – sont la norme.
Voici quelques façons de surmonter le problème de la présentation peu commune :
Douleurs thoraciques + hypertension artérielle…#dissection aortique.
Douleur thoracique + hypotension artérielle…#dissectionthinkaortique.
Douleur thoracique + pouls anormal…#dissectionthinkaortique.
Douleur thoracique + symptômes neurologiques…#dissectionthinkaortique.
Douleur thoracique sévère + mauvaise réponse aux analgésiques…#dissectionthinkaortique.