OB-GYN CMU

การตัดมดลูกทางหน้าท้อง (Hystérectomie abdominale)

การตัดมดลูกทางหน้าท้อง (Hystérectomie abdominale)

พญ. พัชรี เรืองเจริญอาจารย์ที่ปรึกษา รศ. นพ. กิตติภัต เจริญขวัญ

Hysterectomie abdominale เป็นการผ่าตัดทางสูตินรีเวชที่ได้รับความนิยมเป็นอันดับที่ 2 รองมาจาก césarienne (การผ่าตัดคลอด) มีบทบาทสำคัญในการรักษาโรคทางนรีเวชที่พบได้บ่อยได้แก่ léiomyome utérin (เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก), endométriose/adénomyose (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่) และ tumeur maligne gynécologique (มะเร็งทางนรีเวช) Hystérectomie abdominale เป็นทางเลือกหนึ่งในการผ่าตัดมดลูก ซึ่งในอดีตถือว่าเป็นการผ่าตัดหลักและเป็นที่นิยม นอกเหนือจากการตัดมดลูกทางช่องคลอด (hystérectomie vaginale) ในปัจจุบันการพัฒนาของวิชาการทางการแพทย์และความก้าวหน้าทางเทคโลยี ได้มีการคิดค้นเทคนิคการผ่าตัดที่ทันสมัย ทำให้เกิดช่องทางการผ่าตัดใหม่ๆที่แผลผ่าตัดมีขนาดเล็กลง ได้แก่การตัดมดลูกโดยใช้กล้องส่องช่องท้อง (hystérectomie laparoscopique) หรือการตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์ช่วย (hystérectomie assistée par robot)robot-assisted hysterectomy) เพื่อลดการเกิดทุพพลภาพ (mobidity) , อัตราการตาย (motricité) , ลดระยะเวลาพักฟื้น, ค่าใช้จ่าย และลด ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการทำ hystérectomie abdominale ซึ่งเป็นการผ่าตัดใหญ่ จึงทำให้การทำ hystérectomie abdominale ในปัจจุบันมีแนวโน้มลดลง แต่อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่มีข้อจำกัดในการผ่าตัด vaginale และ laparoscopique hystérectomie abdominale hystérectomie ยังคงเป็นทางเลือกมาตรฐานที่มีความสำคัญ และในหลายพื้นที่ ยังคงมีสัดส่วนการผ่าตัด hystérectomie abdominale ที่มากที่สุดในปัจจุบันเมื่อเทียบกับวิธีอื่นๆ

ประเภทของการผ่าตัดมดลูก

แบ่งตามช่องทางการผ่าตัด

• Hysterectomie abdominale (การตัดมดลูกผ่านหน้าท้อง)
• Hysterectomie vaginale (การตัดมดลูกทางช่องคลอด)
• Hysterectomie laparoscopique (การตัดมดลูกโดยใช้กล้องส่องช่องท้อง)
• Hysterectomie robotique (การตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์)

แบ่งตามการเนื้อเยื่อที่ตัด

• Hysterectomie totale (การตัดออกทั้งมดลูกและปากมดลูก)
• Hysterectomie supracervicale (การตัดออกทั้งมดลูกและปากมดลูก)
• Supracervical (การตัดออกเฉพาะมดลูก คงเหลือปากมดลูกไว้)
• Hysterectomie radicale (การตัดมดลูกรวมทั้ง ligament utéro-sacré , ligament cardinal และส่วนบนของช่องคลอดออก)

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดมดลูก

Maladie bénigne

1. Léiomyome utérin(เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก)
2. Endométriose/Adénomyose (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่)
3. Saignement utérin anormal (เลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก)
4. Prolapsus utérin (มดลูกหย่อน)

Préinvasif et invasif. maladie

1. Hyperplasie endométriale avec atypies
2. Adénocarcinome in situ du col
3. รักษาและ staging สำหรับโรคมะเร็งของ utérus, col de l’utérus, ovaire épithélial, carcinome des trompes de Fallope

Etat aigu

1. Hémorragie post-partum (ภาวะตกเลือดหลังคลอด)
2. Tubo-abcès ovarien (ฝีที่รังไข่) แตกหรือไม่ตอบสนองการรักษาด้วย antibiotiques

ลักษณะรอยโรคใดที่ควรพิจารณาเลือกผ่าตัดด้วยวิธี hystérectomie abdominale ?

1. ขนาดมดลูกใหญ่มากกว่าอายุครรภ์ 12 สัปดาห์
2. Fibrome cervical ou hypertrophie du col de l’utérus (ปากมดลูกขนาดใหญ่)
3. Masse annexielle (ขนาดมดลูกใหญ่มากกว่าอายุครรภ์)
4. . (ก้อนที่บริเวณปีกมดลูก)
5. Masse adnexale (ก้อนที่บริเวณปีกมดลูก)
6. Endométriose étendue (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่เป็นบริเวณกว้าง)
7. Adhésion provenant d’une chirurgie abdominale ou d’une infection pelvienne (พังผืดจากการผ่าตัดทางหน้าท้องหรือจากการอักเสบในอุ้งเชิงกราน)
8. Hysterectomie supracervicale (พังผืดจากการผ่าตัดทางหน้าท้องหรือจากการอักเสบในอุ้งเชิงกราน)
9. . hystérectomie (การผ่าตัดออกเฉพาะมดลูก คงเหลือปากมดลูกไว้)

การประเมินก่อนการผ่าตัด (évaluation préopératoire)

1. คำแนะนำก่อนการผ่าตัด (conseil préopératoire)

2. ประเมินความเสี่ยงในการผ่าตัด (évaluation des risques)

3. การวางแผนการผ่าตัด

3.3 การตัดปากมดลูก (hystérectomie supracervicale/ totale)

การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด (préparation préopératoire) préparation préopératoire)

การป้องกันการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด (prévention de l’infection du site opératoire)

1. ให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือดดำ (antibiotiques administrés par voie intraveineuse)

โดยการให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือดดำช่วงเวลาที่เหมาะสมคือ 1 ชั่วโมงก่อนลงมีด โดยตัวยาที่เลือกใช้เป็น อันดับแรก (médicament de premièreligne) คือ cefazolin ขนาด 2 กรัม โดยเพิ่มขนาดเป็น 3 กรัมในผู้ป่วยที่มีน้ำหนักมากกว่า 120 กิโลกรัม ในกรณีที่ผู้ป่วยแพ้ยากลุ่ม céphalosporine, pénicilline แนะนำให้ใช้ยากลุ่มที่สอง (médicament de seconde ligne)ligne) คือ การรวมกันระหว่าง clindamycine หรือ métronidazole กับ gentamicine หรือ aztreonamโดยขนาดของยาดังแสดงใน

ตารางที่1 โดยพบว่าประสิทธิภาพของcefazolinในการป้องกันการติดเชื้อสามารถลดโอกาสการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด ได้ดีกว่า ยากลุ่ม second-ligne จึงแนะนำให้ใช้ยา cefazolin ก่อนเป็นอันดับแรก และแนะนำให้คงระดับยาให้อยู่ในระดับที่เหมาะสมเพื่อประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อ โดยให้ cefazolin ซ้ำในขณะผ่าตัด(dose peropératoire) เมื่อชั่วโมงที่ 4 หลังจาก dose แรกก่อนผ่าตัด (2 เท่าของค่าครึ่งชีวิตของ cefazolin) และในกลุ่มที่มีเลือดออกมากกว่า 1,500 มิลลิลิตร (perte de sang excessive >1500 ml)

ตารางที่ 1 แสดง prophylaxie antibiotique régimes ในผู้ป่วยที่มี réactions d’hypersensibilité immédiate à la pénicilline

2. การเตรียมผิวหนังบริเวณผ่าตัด (préparation de la peau)

• ให้ผู้ป่วยอาบน้ำทั่วตัวในคืนก่อนวันที่จะผ่าตัดด้วยสบู่ธรรมดาหรือสบู่ที่มีส่วนผสมของสารฆ่าเชื้อ

.

• การกำจัดขนบริเวณแผลผ่าตัดนั้น ไม่แนะนำให้ทำก่อนการผ่าตัดทุกราย แนะนำให้ทำในรายที่จำเป็น คือรบกวน บริเวณแผลผ่าตัด โดยแนะนำให้ใช้แบตเตอเลี่ยน (tondeuse électrique) แทนที่จะใช้การโกนเพราะการโกน เพิ่มโอกาสเกิดแผลติดเชื้อ และทำการกำจัดขนทันทีก่อนจะผ่าตัด
• บริเวณแผลผ่าตัดแนะนำให้ใช้ solution de gluconate de chlorhexidine à 4% ร่วมกับ alcool isopropylique à 70% พบว่า การใช้ chlorhexidine-alcool ดีกว่าการใช้ povidone-iode และ iode-alcool

3. Préparation vaginale

การทำความสะอาดช่องคลอด สามารถใช้ได้ทั้ง gluconate de chlorhexidine à 4% และ povidone-.iode การศึกษาพบว่าไม่มีความแตกต่างกันของการป้องกันการติดเชื้อ ถ้าหากแพ้สามารถใช้ solution saline stérile แทนได้

การป้องกันการเกิดภาวะลิ่มเลือดผิดปกติในหลอดเลือดดำ (prophylaxie de la thromboembolie veineuse)

ภาวะลิ่มเลือดผิดปกติในหลอดเลือดดำ ( thromboembolie veineuse ; TEV) ความรุนแรงขึ้นอยู่กับตำแหน่งอวัยวะที่เกิด ซึ่งที่สำคัญได้แก่ ลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำลึก (thrombose veineuse profonde ; TVP) และ ลิ่มเลือดอุดตันที่บริเวณปอด (embolie pulmonaire ; PE) Chirurgie gynécologique ถือเป็นความเสี่ยงปานกลางในการเกิด thromboembolie veineuse ซึ่ง American College of Obstetricians and Gynecologists(ACOG) และ American College of Chest Physicians(ACCP) ได้ให้คำแนะนำเกี่ยวกับแนวทางป้องกันการเกิด thromboembolie ใน chirurgie gynécologique โดยการป้องกันการเกิดมีสองวิธี คือการใช้แรงเชิงกล (mesure mécanique) ได้แก่ bas de compression, compression pneumatique intermittente (IPC) ส่วนอีกวิธีคือการใช้ยา (pharmacologique) ได้แก่ héparine non fractionnée à faible dose (HNF), héparines de bas poids moléculaire (HBPM) โดยได้สรุปแนวทางการใช้แต่ละวิธี (ตารางที่ 2) และขนาดของยาที่ใช้และวิธีบริหารยา (ตารางที่ 3)

ตารางที่ 2 แนวทางการป้องกันการเกิด thromboembolie ใน chirurgie gynécologique

Évaluation du risque	Recommandation
très faible risque de TEV (0.5%) Rogers score 7 ; Caprini score 0	ambulation précoce
faible risque de TEV (1.5%) Rogers score 7-10 ; Caprini score 1-2	prophylaxie mécanique (préférer avec IPC)
risque modéré de TEV (3.0%) Rogers score 10 ; Caprini score 3-4 pas à haut risque d’hémorragie majeure	LMWH ou LDUH ou prophylaxie mécanique (préférer avec IPC)
risque modéré de TEV (3.0%) Score de Rogers 10 ; score de Caprini 3-4 risque élevé de saignement majeur	prophylaxie mécanique (préférer avec IPC)
risque élevé de TEV (6.0%) Score de Caprini 5 pas à haut risque d’hémorragie majeure	LMWH ou LDUH plus bas de contention ou IPC
haut risque de TEV (6.0%) Score de Caprini 5 risque élevé d’hémorragie majeure	prophylaxie mécanique (préférer avec IPC) jusqu’à ce que le risque d’hémorragie diminue et que la prophylaxie pharmacologique puisse être initiée
haut risque de TEV (6.Patients à risque de TEV sous chirurgie pour cancer pas à haut risque de saignement majeur	LMWH durée prolongée (quatre semaines) si pas de risque de saignement majeur

LMWH : Héparines de bas poids moléculaire HFU : héparine non fractionnée à faible dose (HNF) IPC : compression pneumatique intermittente

ตารางที่ 3 ขนาดยาและวิธีการบริหารยาที่ใช้ป้องกันการเกิด thromboembolie ใน chirurgie gynécologique

	HéparineLMW (héparine de bas poids moléculaire) 40 mg d’énoxaparine	Héparine à faible…dose d’HNF (héparine non fractionnée à faible dose) 5,000 unités
เวลาที่ให้	– ให้ 12 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด – ให้ต่อเนื่องหลังผ่าตัดวันละ 1 ครั้ง	-ให้ 2 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด แต่ถ้ากังวลเรื่องของ saignement peropératoire สามารถให้ 6 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัดได้ – ให้ต่อเนื่องหลังผ่าตัด risque modéré : ให้ทุก 12 ชั่วโมง นาน 2 วัน risque élevé : ให้ทุก 8 ชั่วโมง นาน 3 วัน
ข้อดี/ข้อเสีย	– ไม่จำเป็นต้องตรวจติดตามระดับเนื่องจากให้วันละครั้ง – มีราคาแพง	– ราคาถูก – -ทำให้เกิด héparine-thrombocytopénie induite par l’héparine ต้องเฝ้าติดตามระดับเกร็ดเลือด

เทคนิคการผ่าตัดมดลูกผ่านทางหน้าท้อง (Techniques chirurgicales pour l’hystérectomie abdominale) hystérectomie)

1. Position จัดผู้ป่วยให้อยู่ในท่านอนหงายบนเตียง ขาทั้งสองข้างเหยียดตรง
2. Préparation du vagin et du périnée ใช้ solution antiseptique. ทำความสะอาดบริเวณ vagin et périnée และใส่สายสวนปัสสาวะ
3. Préparation abdominale ทำความสะอาดผิวหนังบริเวณท้องตั้งแต่บริเวณ xyphoïde จนถึง cuisse antérieure ของขาทั้ง สองข้าง โดยใช้ gommage antiseptique และตามด้วย solution antiseptique โดยใช้เวลาประมาณ 5 นาที
4. Incision cutanée การลงแผลผ่าตัด โดยทั่วไปการทำ hystérectomie abdominale pour maladie bénigne จะลงแผลผ่าตัดแบบ incision transversale basse (incision de Pfannenstiel) เพราะมีความแข็งแรงและสวยงาม แต่ถ้าหากผู้ป่วยมีแผลผ่าตัดเดิม ให้ลงแผลตามแนวผ่าตัดเดิมของผู้ป่วย ในกรณีที่เป็น maladie maligne มักลงแผลผ่าตัดแบบ incision de la ligne médiane basse เพื่อให้สามารถมองเห็นความผิดปกติอื่นๆในช่องท้องได้ชัดเจนมากขึ้น
5. Exploration abdominale เมื่อเปิดเข้าไปในช่องท้องควรมองหาความผิดปกติของอวัยวะต่างๆในช่องท้องโดยอาจรวมถึงอวัยวะที่อยู่บริเวณช่องท้องส่วนบน ได้แก่ foie, la vésicule biliaire, la rate, les reins, les intestins, ganglion lymphatique rétropéritonéal ในกรณีของมะเร็ง นอกจากนี้เมื่อเปิดเข้าไปในช่องท้องควรปรับให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าศีรษะลงต่ำเล็กน้อย (position de Trendelenburg) เพื่อลดการรบกวนของลำไส้ต่อบริเวณที่จะทำการผ่าตัด
6. Choix de l’écarteur et mise en place de l’écarteur (เครื่องมือช่วยถ่างแผลผ่าตัด) ที่ใช้บ่อยในการผ่าตัด hystérectomie abdominale คือ Balfour และ les écarteurs O’connor-les rétracteurs O’sullivan ส่วน le rétracteur Bookwalter จะใช้ในคนที่อ้วนมาก
7. Technique d’hystérectomie

Étape 1 Élévation de l’utérus ใช้ Pinces de Kocher จับ ligaments ronds et utéro-ligaments ovariens บริเวณใกล้กับ cornu de l’utérus ทั้งสองข้างให้แน่นและดึงมดลูกขึ้นจาก pelvis (รูปที่ 1)

รูปที่ 1 Élévation de l’utérus

Étape 2 ligature du ligament rond et transection ดึง de l’utérus ไปด้านตรงข้ามกับข้างที่จะทำ ligature et transection du ligament rond เพื่อทำให้ ligament rond ด้านนั้นๆตึงและง่ายต่อการทำหัตถการ ใช้ Zeppelin pinces ตัวแรก จับ ligament rond และใช้ pinces Zeppelin ตัวที่ 2 จับ ligament rond บริเวณใกล้กับ utérus โดยแยก trompe de Fallope, utero-ligaments ovariens ออกไป และทำการผูก ligament rond ด้วย suture ligature โดยใช้ numéro 0 vicryl (suture résorbable retardée) และใช้ ciseaux Metzenbaum ตัดระหว่าง pinces ทั้งสอง จนเห็นแนวแยกของ ligament large เป็น 2 ส่วนคือ feuille antérieure et postérieure du ligament large (รูปที่ 2)

รูปที่ 2 Ligament rond et transsection

Étape 3 Dissection du péritoine vésico-utérin เมื่อ. ligament rond ถูกตัด จะเห็นแนว pli vésico-utérin ระหว่าง vessie และ utérus ใช้กรรไกรตัด péritoine ไปตามแนว pli vésico-utérin ซึ่งเป็น espace vide de sang และแยก péritoine ทั้งสองออกจากกัน (รูปที่ 3) ต่อไปคือการแยก vessie ออกจาก col de l’utérus antérieur โดยทำได้ 2 วิธี คือ dissection émoussée และ dissection pointue โดย dissection émoussée ทำได้โดยการใช้ éponge forceps ดัน vessie ลงไปด้านล่างต่อ col de l’utérus หรือการใช้แรงดันจากนิ้วมือ ซึ่งการทำวิธี dissection émoussée มีข้อดีคือช่วยลดการบาดเจ็บต่อ vessie ในกรณีที่มีพังผืดจากการเคยผ่าตัดคลอดหรือการอักเสบในอุ้งเชิงกรานเรื้อรัง อาจจะต้องใช้ เทคนิค dissection aiguë หลังจากนั้นกลับไปทำ étape 2 และ 3 ในอีกข้างที่เหลือ

รูปที่ 3 Dissection du péritoine du pli vésico-utérin

Étape 4 Identification de l’uretère ต่อไปทำการ disséquer feuille antérieure et postérieure du ligament large ซึ่งข้างใต้ต่อ ligament large เป็น tissu aréolaire lâche เมื่อ disséquer เข้าไปจะมองเห็นทางด้าน latérale เป็นตำแหน่งของ le ligament infundibulopelvien et le vaisseau iliaque, artère iliaque externe จะวางตัวอยู่ aspect médial ต่อ muscle psoas สามารถมองเห็นได้ชัดเจนโดยการ dissection émoussée tissu alvéolaire lâche เมื่อไล่ตาม artère iliaque externe ขึ้นไปจะพบกับ artère iliaque commune โดยมี uretère ข้ามผ่าน artère iliaque commune และวางตัวอยู่ในแนวเดียวกับ feuille médiane du ligament large (และวางตัวอยู่ในแนวเดียวกับ) feuille du ligament large (รูปที่ 4)

รูปที่ 4 Identification de l’uretère

Étape 5 Utéro-vaisseau ovarien et ligature du vaisseau ovarien (ligament infundibulopelvien)

ในกรณีที่ต้องการเก็บรังไข่ไว้ (préservation ovarienne) ใช้ pinces courbes de Heaney ou de Ballantine จับบริเวณ utéro-ovarienne et trompe de Fallope และตัดแยก (รูปที่ 5) หลังจากนั้นผูก double ligature โดยใช้ vicryl numéro 0 ในกรณีที่ไม่ต้องการเก็บรังไข่ไว้ ใช้ pinces de Heaney ou de Ballantine courbes จับบริเวณ ligament infundibulopelvien และตัดแยก (รูปที่ 6) หลังจากนั้นผูก double ligature โดยใช้ numéro 0 Vicryl ข้อควรระวังในขั้นตอนนี้คือเนื่องจากตำแหน่ง anatomie ที่ใกล้กับ uretère จึงเป็นตำแหน่งที่ blessure ต่อ uretère ได้บ่อย ตำแหน่งอื่นๆที่พบ lésion urétérale ได้บ่อยเช่นกันคือ ตอนทำ ligature de l’artère utérine และตอนตัดเปิดเข้าสู่ fornix vaginal

รูปที่ 5 Utero-transection du ligament ovarien

รูปที่ 6 A Le ligament infundibulopelvien est doublement clampé, et les vaisseaux ovariens sont coupés entre les pinces.
B Le pédicule proximal est ligaturé par une suture

Étape 6 Mobilisation de la vessie ใช้ Ciseaux de Metsenbaum ou Bovie. ตัดเลาะแยก vessie ออกจาก segment utérin inférieur et col de l’utérus ให้ vessie libre และสามารถ mouvement ได้ง่าย

Étape 7 Ligature des vaisseaux utérins ยกมดลูกขึ้นและดึงไปในด้านตรงกันข้ามกับด้านที่จะทำ ligature des vaisseaux utérins เพื่อยืด ligament inférieur de l’utérus. ให้ตึงและสามารถทำหัตถการดังกล่าวได้โดยง่าย ทำการตัดเลาะ tissu alvéolaire บริเวณ artère utérine จะสามารถมองเห็น artère utérine ได้อย่างชัดเจน โดยอยู่ระดับเดียวกับ os cervical interne และมองเห็น uretère ซึ่งอยู่ใกล้เคียงออกไปทางด้าน latéral เพื่อป้องกันการเกิดการบาดเจ็บต่อ uretère ใช้ pinces โดยแนะนำเป็น Heaney, Zeppelin, ou pinces Masterson หนีบบริเวณ artère utérine ที่อยู่บริเวณ jonction ของ utérus et col de l’utérus ตัดและทำการผูกด้วย numéro 0 Vicryl (รูปที่ 7)

รูปที่ 7 A Les vaisseaux utérins sont squelettisés.
B Une pince de Heaney incurvée est utilisée pour clamper le vaisseau utérin adjacent à l’utérus. Ils sont ligaturés par une double suture.

Étape 8 Incision du péritoine postérieur ตัดบริเวณ péritoine postérieur ซึ่งเพื่อทำให้ segment utérin postérieur หรือ col de l’utérus. แยกออกจาก rectum ในกรณีที่มีพังผืดจำนวนมากทำให้มีการยึดติดกันระหว่าง segment utérin inférieur/cervix กับ vessie/ rectum โดยจำเป็นต้องทำ dissection nette เพื่อแยกสองส่วนออกจากกัน ซึ่งอาจจะมีปัญหาเรื่องของ saignement ตามมา อาจจะต้องพิจารณาทำ hystérectomie supracervicale (รูปที่ 8)

รูปที่ 8 Incision du péritoine postérieur

Etape 9 ligature du ligament cardinal เมื่อ utérus ส่วนด้านหน้าแยกจาก vessie. และด้านหลังแยกจาก rectum อย่างเป็นอิสระแล้ว ต่อไปจะเป็นการตัด ligament cardinal โดยใช้ pinces droites Heaney ou Zeppelin จับบริเวณ ligament cardinal ห่างจาก utérus ประมาณ 2-3 cm. ให้ขนานไปกับ utérus ตัด และผูกด้วย numéro 0 Vicryl จนลงไปถึง cervico-vaginale (รูปที่ 9) โดยในขั้นตอนนี้ต้องระวังการบาดเจ็บต่อ uretère ที่อยู่ใกล้เคียง ซึ่งห่างออกมาทางด้าน latéral เพียงเล็กน้อยเท่านั้น

รูปที่ 9 Transection du ligament cardinal

Étape 10 Ligament utéro-sacré ใช้ pinces จับ ligament utéro-sacré ใกล้กับ ตัด และผูกด้วย numéro 0 Vicryl (รูปที่ 10)

รูปที่ 10 Transsection et ligature du ligament transection et ligature du ligament

Étape 11 Retrait de l’utérus ดึงมดลูกขึ้นจนคลำได้ปลาย col de l’utérus ใช้ courbe pinces de Heaney หนีบบริเวณใต้ต่อ col de l’utérus. ให้ชิดที่สุดเพื่อป้องกันการเกิด vagin court โดยหนีบเข้าหากันทั้งสองข้างให้ปลายของ pinces ทั้งสองมาชนกันตรงกลางและใช้ courbe ciseaux ตัดเหนือ pinces และดึงมดลูกออกมา (รูปที่ 11)

รูปที่ 11 Incision Voûte vaginale proche du col de l’utérus et retrait de l’utérus

Étape 12 Fermeture de la manchette vaginale เย็บปิดบริเวณตรงกลางของ manchette vaginale ด้วยเทคนิค figure de huit (รูปที่ 12). และเย็บเชื่อม cardinal และ ligament utéro-sacré กับ coiffe vaginale ด้วยเทคนิค ligature de suture de Heaney ซึ่งช่วย soutien de l’apex vaginal มีการศึกษาพบว่า technique en deux couches fermeture de la coiffe vaginale ด้วยเทคนิคtechnique à deux couches fermeture de la manchette vaginale ลดอัตราการเกิด déhiscence de la manchette vaginale และ exposition du maillage หลังจาก sacrocolpopexie

.

รูปที่ 12 La coiffe vaginale est ensuite fermée par une suture en huit au milieu

Étape 13 Irrigation et hémostase. ล้างทำความสะอาดภายในอุ้งเชิงกรานด้วย sérum physiologique ตรวจเช็คจุดเลือด โดยเฉพาะบริเวณ pédicule ถ้ามี saignement actif ให้ห้ามเลือดโดยการเย็บซ่อมด้วย suture absorbable 3-0 หรือ électrocautérisation เช็ค vessie, rectum และ uretère ก่อนทำการปิดช่องท้อง

Etape 14 Fermeture de l’abdomen ปัจจุบันการเย็บปิด péritoine ไม่นิยมทำเนื่องจากมีการศึกษาพบว่าเพิ่ม trauma tissulaire ได้ ทำการเย็บปิด fascia ด้วยเทคนิค running locking โดย monofilament absorbable retardé suture พบว่า ช่วยลดการติดเชื้อและไส้เลื่อนบริเวณแผลผ่าตัด (hernie chirurgicale) และเย็บปิดผิวหนังแบบ suture sous-cutanée

การดูแลหลังการผ่าตัด

ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยใน hystérectomie abdominale

1. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นขณะผ่าตัด (complication peropératoire)

• การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ (blessure de la vessie) พบได้บ่อยที่สุด 1-2%
• การบาดเจ็บต่อลำไส้ (blessure de l’intestin) พบ 0.1-1% โดยลำไส้ส่วนที่บาดเจ็บได้บ่อยคือ ลำไส้เล็ก (lésion de l’intestin grêle)
• การบาดเจ็บต่อท่อไต (lésion de l’uretère) พบ 0.1-0,5%
• เลือดออก โดยเฉพาะส่วนของ artère utérine และ artère ovarienne (ligament infundibulopelvien)

2. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัด (complication postopératoire)

• เติมเลือดเนื่องจากเสียเลือดมากจากการผ่าตัด
• การติดเชื้อ ได้แก่ แผลติดเชื้อ (infection de la plaie chirurgicale) การติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน (infection pelvienne) การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ (infection des voies urinaires) และปอดอักเสบติดเชื้อ (pneumonie )
• ทางเชื่อมระหว่างกระเพาะปัสสาวะและช่องคลอด (fistule vésicovaginale) พบได้น้อยประมาณ 0.1-0.2%
• ปวดบริเวณแผลผ่าตัดเรื้อรังเนื่องจากมีการบาดเจ็บของ nerf ilio-inguinal และ nerf iliohypogastrique โดยเฉพาะในกรณีที่ลงแผลแบบ incisions de Pfannenstiel

เอกสารอ้างอิง

• (2009). « Avis du comité ACOG n° 444 : choix de la voie d’hystérectomie pour une maladie bénigne ». Obstet Gynecol 114(5) : 1156-1158.
• (2018).  » ACOG Practice Bulletin No. 195 : Prévention des infections après les interventions gynécologiques. » Obstet Gynecol 131(6) : e172-e189.
• Arnold, A., et al. (2015). « Préparation intestinale mécanique préopératoire pour la chirurgie abdominale, laparoscopique et vaginale : A Systematic Review ». J Minim Invasive Gynecol 22(5) : 737-752.
• Baggish, M. S. et M. M. Karram (2011). Atlas d’anatomie pelvienne et de chirurgie gynécologique. Louis, Mo, Elsevier/Saunders.
• Berek, J. S. et E. Novak (2012). La gynécologie de Berek &Novak. Philadelphie, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
• Commission des bulletins de pratique–Gynécologie, A. C. o. O. et gynécologues (2007). « Bulletin de pratique ACOG n° 84 : Prévention de la thrombose veineuse profonde et de l’embolie pulmonaire ». Obstet Gynecol 110(2 Pt 1) : 429-440.
• Fanning, J. et F. A. Valea (2011). « Gestion périopératoire de l’intestin pour la chirurgie gynécologique ». Am J Obstet Gynecol 205(4) : 309-314.
• Gurusamy, K. S., et al. (2013). « Fermeture péritonéale versus pas de fermeture péritonéale pour les patients subissant des opérations abdominales non obstétricales ». Cochrane Database Syst Rev(7) : CD010424.
• Guyatt, G. H., et al. (2012).  » Résumé : Thérapie antithrombotique et prévention de la thrombose, 9e éd : Lignes directrices de pratique clinique fondées sur des données probantes de l’American College of Chest Physicians.  » Chest 141(2 Suppl) : 7S-47S.
• J., S. (2018). « Fermeture de la manchette vaginale abdominale : technique à deux couches et implications cliniques ». American Journal of Obstetrics and Gynecology 218(2) : S962.
• Jones, H. W. et J. A. Rock (2015). La gynécologie opératoire de Te Linde. Philadelphie, Wolters Kluwer.
• Lefebvre, G., et al. (2018).  » N° 109-Hysterectomie « . J Obstet Gynaecol Can 40(7) : e567-e579.
• Uppal, S., et al. (2017). « Chlorhexidine-alcool comparé à la povidone-iode pour l’antisepsie topique préopératoire de l’hystérectomie abdominale ». Obstet Gynecol 130(2) : 319-327.

• < Prev

.