En Allemagne, environ 1800 enfants (de moins de 15 ans) par an développent un cancer . Les chances de survivre à un cancer infantile ont considérablement augmenté au cours des 30 dernières années grâce à un diagnostic différencié et à l’évolution des régimes thérapeutiques. Aujourd’hui, 83 % de tous les enfants atteints d’un cancer survivent aux cinq premières années suivant le diagnostic, contre 67 % dans les années 1980. Une part raisonnable de cette évolution peut être attribuée aux progrès des cytostatiques. Cependant, les effets secondaires bien connus sont restés. Les effets secondaires typiques sont les nausées et les vomissements. Les expériences de nausées et de vomissements peuvent entraîner de l’anxiété, une restriction de la qualité de vie et une diminution de l’adhésion au traitement. Dans l’essai contrôlé randomisé proposé, l’efficacité d’une technique d’intervention appelée « overshadowing » sur les nausées et les vomissements liés à la chimiothérapie sera étudiée. En outre, l’impact sur l’anxiété, l’adhésion au traitement et la qualité de vie sera étudié. Les sections suivantes décrivent les conceptualités.
Emétogénicité des cytostatiques
A part l’effet désiré de réduction de la tumeur, les cytostatiques affectent un certain nombre de systèmes organiques. Entre autres systèmes, les cytostatiques stimulent l’aire postrema, un organe circumventriculaire qui se trouve en dehors de la barrière hémato-encéphalique, dont la stimulation peut entraîner des vomissements . Les nausées et les vomissements sont considérés par les patients comme les effets indésirables les plus pénibles et les raisons les plus fréquentes d’interrompre le traitement. Physiologiquement, les nausées et les vomissements augmentent le risque de développer un syndrome de Mallory-Weiss. En outre, des nausées et des vomissements prolongés peuvent provoquer une exsiccose, un déséquilibre électrolytique et une perte de poids importante.
La fréquence des vomissements induits par la chimiothérapie dépend principalement du potentiel émétogène des cytostatiques. La Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) classe les cytostatiques en quatre groupes de risque émétique. Un agent de niveau élevé produit des vomissements chez presque tous les patients (>90%), un risque de niveau modéré chez 30 à 90% des patients, un risque de niveau faible chez 10 à 30% des patients et le niveau minimal tend à montrer un risque chez <10% des patients . Le tableau 1 présente les groupes de risque émétique des cytostatiques.
Noisses et vomissements post-traitement
Les nausées et/ou les vomissements induits par la chimiothérapie sont communément classés comme aigus, retardés, anticipés, en rupture ou réfractaires . L’apparition aiguë se produit généralement dans les quelques minutes à 1 ou 2 heures après la perfusion et se résout dans les 24 premières heures. Les vomissements tardifs commencent ou persistent plus de 24 heures après le traitement de chimiothérapie. Les nausées et les vomissements anticipés surviennent avant que les patients ne reçoivent leur chimiothérapie. Les vomissements spontanés surviennent malgré le traitement prophylactique et nécessitent des antiémétiques de secours. Les vomissements réfractaires surviennent au cours des cycles de traitement ultérieurs lorsque la prophylaxie antiémétique et les secours ont échoué lors des cycles précédents.
Les nausées et vomissements induits par la chimiothérapie diffèrent de ceux que l’on rencontre habituellement – ils durent plus longtemps, leur degré de gravité varie d’un traitement à l’autre et la réaction du patient est plus variable. Par exemple, l’anxiété, la personnalité et l’environnement semblent jouer un rôle clé. Les facteurs qui augmentent le risque de nausées et de vomissements, outre les facteurs pharmacologiques (dosage, agent, durée), sont l’âge, le sexe et l’attente de ces effets indésirables.
L’initiation et la coordination du processus émétique relèvent du centre du vomissement, une structure située dans la formation réticulaire latérale de la moelle. L’entrée afférente de plusieurs sources, y compris le tronc cérébral supérieur et les structures corticales, sont capables d’initier le processus émétique .
Antiémétiques
Le MASCC a publié des directives pour l’utilisation des antiémétiques . Pour les patients adultes présentant un risque émétique élevé lié à la chimiothérapie, une association d’un antagoniste des récepteurs 5-HT3, de dexaméthasone et d’aprépitant est recommandée avant la chimiothérapie.
Pour les patients qui reçoivent une chimiothérapie à risque émétique modéré, n’incluant pas une association anthracycline plus cyclophosphamide, le palonosétron plus dexaméthasone est recommandé pour la prophylaxie des nausées et vomissements aigus. Les patients qui reçoivent une chimiothérapie modérément émétique connue pour être associée à une incidence significative de nausées et de vomissements différés doivent recevoir une prophylaxie antiémétique pour les vomissements différés. Un seul agent antiémétique tel que la dexaméthasone, un antagoniste des récepteurs 5-HT3 ou un antagoniste des récepteurs dopaminergiques, tel que le métoclopramide, est suggéré pour la prophylaxie chez les patients recevant des agents à faible risque émétique. Aucun antiémétique ne doit être administré pour la prévention des vomissements tardifs induits par une chimiothérapie à faible ou à très faible risque émétique. Le MASCC décrit que la meilleure approche pour les vomissements anticipés est le meilleur contrôle possible des vomissements aigus et retardés. Les lignes directrices pour la prévention des nausées et des vomissements induits par la chimiothérapie pour les enfants à risque élevé et modéré stipulent que tous les patients doivent recevoir une prophylaxie antiémétique avec une combinaison d’un antagoniste des récepteurs 5-HT3 et de dexaméthasone. Il n’y a actuellement aucune étude appropriée disponible pour la prévention des nausées et vomissements anticipés retardés (ANV) ou pour la prévention des nausées et vomissements après une chimiothérapie à risque émétique minimal et faible chez les enfants. Aucune recommandation formelle n’est donc disponible. Le MASCC suggère que les enfants soient traités d’une manière similaire à celle des adultes recevant une chimiothérapie avec des doses appropriées. Ce niveau limité de standardisation peut conduire à des stratégies antiémétiques très différentes selon les centres. Cependant, les recommandations du MASCC sont similaires, par exemple, à celles données dans le protocole de l’une des plus grandes études d’optimisation de la thérapie dans le monde , pour la leucémie lymphoblastique aiguë.
Ihbe-Heffinger et ses collègues ont observé que la majorité de leurs patients adultes (64,4%) ont eu des nausées et des vomissements, bien qu’ils aient pris des médicaments prophylactiques . Les patients étaient plus nombreux à souffrir de nausées et de vomissements tardifs que de nausées et de vomissements aigus (60,7 % contre 32,8 %), et plus nombreux à déclarer des nausées que des vomissements (62,5 % contre 26 %). Les auteurs ont conclu que les médicaments antiémétiques pouvaient contrôler les vomissements aigus plutôt que de les retarder et qu’ils devraient entraîner une réduction de la fréquence des vomissements, mais pas des épisodes de nausées.
Noies et vomissements anticipés
Comme nous l’avons déjà mentionné, de nombreux patients atteints de cancer subissent non seulement les effets secondaires des nausées et des vomissements après la perfusion de médicaments chimiothérapeutiques, mais aussi avant le traitement . Ces symptômes sont connus sous le nom de VNA. L’incidence varie de 18 à 57% et les nausées sont plus fréquentes que les vomissements . Les taux rapportés varient considérablement d’une étude à l’autre. Morrow et ses collègues ont trouvé dans leur méta-analyse de 35 études une prévalence moyenne de 29% pour les patients adultes et pédiatriques . Malgré les traitements antiémétiques modernes, les VNA surviennent encore dans 25 à 30 % des cas.
L’étiologie des VNA peut être expliquée par le conditionnement classique établi par Pavlov (1849 à 1936). Au cours du conditionnement, un organisme apprend à associer un stimulus initial neutre (le stimulus conditionné) à un stimulus biologiquement pertinent (le stimulus non conditionné). En associant un stimulus conditionné à un stimulus non conditionné dans la phase d’acquisition, le stimulus conditionné en vient à évoquer une réponse conditionnée qui est communément similaire à la réponse suscitée par le stimulus non conditionné .
Ainsi, les stimuli contextuels de l’environnement de la clinique, tels que l’odeur, les sons et la vue du bâtiment, fonctionnent comme le stimulus conditionné qui devient associé au stimulus non conditionné du traitement par chimiothérapie. Après une ou plusieurs associations contingentes (perfusions de chimiothérapie), le patient peut développer la réponse conditionnée de nausées et/ou de vomissements avant même le traitement suivant, simplement en voyant la perfusion, en rencontrant le même clinicien ou déjà en rentrant dans la clinique .
Comme l’ont montré Hickok et ses collègues, le développement des VNA est cohérent avec l’émétogénicité du médicament de chimiothérapie . En outre, Tyc et ses collègues ont montré que l’apparition des NVNA est positivement corrélée à la sévérité des vomissements (intensité, fréquence, durée) et au nombre de cycles de chimiothérapie (essais de conditionnement). Selon Morrow, la VNA est également inversement corrélée à l’âge du patient.
La VNA est également observée dans des modèles animaux. Limebeer et ses collègues observent que, bien que les rats ne vomissent pas, ils présentent une réaction béante distinctive lorsqu’ils sont exposés à une solution aromatisée appariée à une toxine . Après plusieurs appariements, les indices contextuels suscitent un état conditionné de nausée chez les rats.
Qualité de vie
La qualité de vie est définie comme une construction multidimensionnelle liée à la santé qui inclut les composantes physiques, émotionnelles, mentales, sociales et comportementales du bien-être et du fonctionnement du point de vue des patients respectifs aux observateurs.
Calaminus et ses collègues ont constaté que les patients qui ont survécu à un cancer infantile estiment que leur qualité de vie est aussi bonne que celle des enfants en bonne santé du même âge . Cependant, les différents aspects de la qualité de vie sont jugés différemment selon les divers domaines oncologiques. Par exemple, les enfants atteints de tumeurs solides présentent moins de déficiences que les enfants atteints de leucémie ; on pourrait donc suggérer qu’un diagnostic à un jeune âge et une période plus longue de dépendance au soutien familial, d’isolement des groupes de pairs et d’indépendance tardive peuvent être reflétés par ce résultat .
Des études antérieures estiment une influence des nausées et des vomissements sur la qualité de vie des patients atteints de cancer .
Comme l’ont montré Akechi et ses collègues, la présence de nausées anticipées affectait de manière significative la plupart des domaines de la qualité de vie des patients . Cette influence se maintient lorsqu’on contrôle l’âge, le sexe, le statut de performance et la détresse psychologique.
Anxiété
L’anxiété d’état (par opposition à l’anxiété de trait) est définie comme un processus émotionnel signé par l’excitation, les inquiétudes, la nervosité, l’agitation intérieure et la peur des événements futurs. L’anxiété d’état varie en intensité, en temps et en situation . L’anxiété est le résultat de menaces perçues comme incontrôlables ou inévitables .
L’anxiété d’état est associée à l’incidence et à la gravité des vomissements post-traitement, et varie inversement au potentiel émétique du régime de chimiothérapie . Ce résultat contre-intuitif pourrait s’expliquer par le fait que les facteurs psychologiques sont pertinents dans l’expérience des vomissements post-traitement pour les régimes à potentiel émétique faible à modéré, tandis que leur impact pourrait être réduit ou minime pour les régimes à potentiel émétique élevé.
L’anxiété d’état pourrait favoriser le développement du VNA car elle facilite le conditionnement classique des réponses anticipées . Une revue d’Andrykowski comprenant 12 études a montré des résultats mitigés . La relation entre l’anxiété et la VNA ne semble pas claire.
Une étude portant sur des patients pédiatriques atteints de cancer n’a pas trouvé de différences significatives dans les scores d’anxiété d’état entre les patients, qu’ils connaissent ou non la VNA.
Compliance/adherence
La compliance était précédemment définie comme la volonté de suivre les conseils médicaux. La compréhension du rôle du patient a toutefois évolué au cours des dernières décennies. En conséquence, le terme d’adhésion est de plus en plus utilisé à la place de l’observance. L’adhésion exprime un rôle actif du patient dans le but de créer une coopération basée sur un accord entre les médecins et les patients qui devrait conduire au maintien des schémas thérapeutiques. Dans la littérature, la conformité est toujours utilisée comme synonyme d’adhésion. Les raisons du comportement de non-adhésion sont présentées dans le tableau 2.
Les prédicteurs du comportement d’adhésion des patients atteints de cancer pédiatrique mentionnés dans la revue de Tebbi sont le mode d’application, la satisfaction de l’offre médicale, la croyance intérieure de contrôle et l’âge . Les adolescents ont souvent montré un comportement non adhérent. Des facteurs tels que le sexe, le revenu des parents ou le statut familial n’avaient aucune influence sur l’adhésion.
L’adhésion est importante pour le succès du traitement. On constate qu’un faible degré d’adhésion entraîne une augmentation de la mortalité.
L’éclipse
Le phénomène d’éclipse a été observé pour la première fois par Pavlov . Lorsque deux ou plusieurs stimuli sont présents, le plus saillant produit une réponse plus forte que l’autre. On constate généralement que la présence de l’élément le plus saillant restreint l’acquisition de la force associative par l’élément le moins saillant .
Pavlov l’a expliqué comme suit : ‘L’effet du stimulus composé se révèle presque toujours égal à celui de l’élément le plus fort utilisé seul, le stimulus le plus faible semblant donc être complètement éclipsé par le plus fort’ .
Transférant le paradigme de l’éclipsage aux processus de chimiothérapie, un stimulus saillant présenté pendant la perfusion du médicament peut éclipser les effets du moins saillant (la blouse blanche du médecin). La réponse conditionnée provoquée par les stimuli moins saillants est affaiblie par l’élément d’ombrage. Cet affaiblissement empêche le développement de la VNA. Selon Garcia et Koelling, les goûts sont davantage associés aux stimuli provoquant des nausées et des vomissements ; ils sont plus saillants que d’autres stimuli sensationnels perçus.
L’examen de la littérature psychologique, médicale et infirmière dans PubMed pour la procédure d’éclipsage, également connue sous le nom de technique du bouc émissaire du conditionnement classique, a révélé un nombre total de 124 résultats (voir la stratégie de recherche dans le tableau 3). La majorité des études s’occupent de la recherche fondamentale de l’ombrage ; par exemple, les fonctions cérébrales impliquées pendant l’apprentissage associatif.
Une recherche limitée se concentrant sur le cancer conduit à quatre articles sur l’effet du bouc émissaire sur l’aversion alimentaire des patients cancéreux , tandis que deux articles considèrent l’effet de l’ombrage sur la nausée conditionnée . Parmi ces articles, un seul décrit une enquête menée auprès de patients pédiatriques atteints de cancer. L’examen des listes de références de ces articles n’a pas ajouté de publications non considérées auparavant.
Broberg et Bernstein ont utilisé une technique de bouc émissaire pour prévenir l’aversion alimentaire chez les enfants sous chimiothérapie . Les patients ont reçu des bonbons (Lifesavers à la noix de coco et à la bière de racine) entre la consommation d’un repas et l’administration de la chimiothérapie. Les enfants qui ont reçu les bonbons, qui ont servi de bouc émissaire, étaient deux fois plus susceptibles de manger une partie d’un futur repas test.
Stockhorst et ses collègues ont étudié 16 patients adultes atteints de cancer avec un protocole d’éclipse utilisant des boissons saillantes pour prévenir les nausées et les vomissements anticipés . Le groupe expérimental (n = 8) a reçu des boissons saillantes avant l’administration des perfusions de médicaments pendant deux cycles de chimiothérapie, tandis que le groupe témoin a reçu de l’eau. Au cours du troisième cycle de chimiothérapie, tous les patients ont reçu de l’eau. Les patients recevant un traitement de surimpression n’ont pas développé de nausées anticipées, alors que deux patients du groupe témoin en ont développé. De plus, l’overshadowing a eu tendance à modifier l’apparition des nausées post-traitement : elles sont apparues plus tard et ont été de plus courte durée. Les résultats ne sont pas statistiquement significatifs en raison de la petite taille de l’échantillon ; ils ne font que suggérer des tendances.
Dans une étude pilote menée dans notre centre médical, Görges a adapté le plan d’étude de Stockhorst et de ses collègues au contexte pédiatrique (n = 30), où l’éclipse s’est avérée efficace. Aucun patient du groupe » overshadowing » (n = 15) n’a développé de nausées anticipées, contre 13 patients du groupe témoin. En outre, l’éclipse a réduit l’apparition de symptômes concomitants tels que l’anxiété, un comportement non conforme et une altération du bien-être. L’overshadowing a également semblé diminuer l’intensité des nausées post-traitement. Cependant, la faisabilité partiellement insuffisante de la technique d’intervention utilisée a entraîné des problèmes de recrutement. Ce problème peut avoir biaisé les résultats vers une surestimation de l’effet de l’intervention. De telles menaces de validité doivent être évitées dans la présente étude. En outre, la réduction de la complexité de l’intervention augmente les chances de mise en œuvre dans la routine clinique quotidienne.
Aims de l’étude
Les objectifs de la présente étude étaient de vérifier l’effet d’une technique d’occultation optimisée sur la VNA (critères d’évaluation primaires), et d’approfondir l’effet de l’intervention sur les nausées et vomissements post-traitement (critères d’évaluation secondaires). Les objectifs secondaires étaient d’étudier l’effet de l’ombrage sur la qualité de vie, l’anxiété et l’adhésion des patients, d’étudier la relation entre la prévalence du post-traitement et la VNA, et de déterminer l’applicabilité du traitement d’ombrage dans la routine quotidienne de l’hôpital.