Un total de 26 entretiens semi-structurés a été réalisé avec des prestataires de soins de santé (11 infirmières, 4 pharmaciens, 11 médecins) de différents rangs (tableau 2). En outre, deux groupes de discussion ont été organisés ; l’un avec sept infirmières et le second avec trois pharmaciens, ce qui a donné 36 participants à l’étude (tableau 2). Les scores de Kappa ont indiqué un accord élevé entre les codeurs (kappa moyen = 0,71, kappa final 0,63). Le score médian global des connaissances sur l’ICD obtenu lors des 26 entretiens individuels était de 3 . Les scores médians de connaissance des sous-groupes et une analyse de la connaissance des répondants pour chaque catégorie sont présentés dans le tableau 3. Des thèmes inductifs ont été codés pour les processus nécessaires au déroulement de l’ICD et la culture organisationnelle (croyances et attitudes) concernant le changement (c.-à-d. la facilité d’un changement positif au sein de l’organisation ou « culture du changement ») afin d’éclairer les interventions futures. La responsabilité et l’obligation de rendre compte des prestataires de soins de santé pour les composantes de la gestion de l’ICD sont apparues comme un thème de culture organisationnelle dans les entretiens. La saturation thématique des obstacles et des facilitateurs de la gestion de l’ICD a été atteinte pour tous les types de prestataires de soins de santé (c.-à-d. qu’aucun autre thème n’a émergé après l’analyse itérative de 26 entrevues et de deux transcriptions de groupes de discussion). Les étapes du flux de travail CDI sont présentées avec les scores de connaissances, les obstacles et les facilitateurs correspondants, (Section I : Flux de travail) et suivies des thèmes de la culture organisationnelle (Section II : Culture organisationnelle).
Section I : Workflow
La figure 1 présente le workflow décrit à partir des résultats des entretiens, ainsi que les facilitateurs et les obstacles à la prise en charge de l’ICD résumés dans le contexte du workflow de l’ICD, y compris les étapes précédemment identifiées d’identification, de diagnostic, de traitement et de prévention de l’ICD. En cas de suspicion d’ICD, un échantillon de selles est envoyé à un laboratoire externe pour l’identification de C. difficile par PCR. Après le diagnostic de l’ICD, un traitement et des mesures de prévention et de contrôle de l’infection sont mis en place. Les processus étaient cohérents entre les prestataires de soins de santé ayant connaissance de l’étape du flux de travail.
Flux d’identification, de diagnostic, de traitement et de prévention de l’infection à Clostridium difficile (ICD) : facilitateurs et obstacles
Identification et connaissance des prestataires de soins
L’identification de l’ICD nécessite une connaissance de la bactérie, des facteurs de risque et une suspicion clinique lorsque les patients présentent des signes et des symptômes d’ICD. Un obstacle majeur à l’identification est la faible connaissance de l’ICD. Dix entretiens (6 infirmières, 4 pharmaciens) ont obtenu la mention » aucune connaissance de l’ICD » (tableau 3). Un participant a candidement révélé le manque de connaissance de l’ICD.
« C’est en fait la première fois que j’en entends parler, pour être honnête » – Pharmacien
Les signes et symptômes de l’ICD étaient le plus souvent connus par les prestataires de soins (n = 16, 61,5%). Treize (50 %) participants ne pouvaient pas décrire les facteurs de risque d’ICD qui pourraient inciter à une enquête clinique sur l’ICD ; cette lacune dans les connaissances crée un obstacle potentiel à une identification rapide. Deux médecins ont déclaré avoir une grande expérience de l’ICD au Royaume-Uni. Un thème récurrent des entretiens avec les prestataires était que l’identification du VIH et de la tuberculose était prioritaire par rapport à l’ICD. Les médecins qui ont travaillé au Royaume-Uni (R.-U.) ont précisé que le sentiment d’urgence en Afrique du Sud pour l’ICD était différent de leur expérience précédente en raison de l’attention concurrente d’autres maladies prévalentes.
« Quand j’étais au Royaume-Uni il y a des années… le responsable a mentionné le C. diff le personnel sautait et devenait incroyablement paniqué… nous n’avons tout simplement pas ce sentiment d’urgence ici… si vous mentionnez à quelqu’un dans n’importe quel hôpital, il fera ‘Ok, qu’est-ce que c’est ?’ … cependant, si vous leur dites qu’il y a un patient avec un potentiel XDR-TB , alors ils peuvent sauter en l’air. Donc, tout ce qui concerne le C. diff, c’est une réalité… … beaucoup de gens pensent que c’est une maladie des personnes âgées, mais nous avons beaucoup de patients immunodéprimés… » – Médecin
Dans un hôpital, la sensibilisation à l’ICD chez le personnel senior n’a augmenté qu’après une épidémie dans l’hôpital. La sensibilisation était plus faible pour le personnel junior en rotation qui n’a pas connu l’épidémie.
« En ce qui concerne mon personnel junior, je pense se classe assez bas. Je pense que c’est lié à la façon dont nous avons été sensibilisés l’année dernière. Nous avons eu plus de cas nous faisant prendre conscience que c’est hautement infectieux. » – Médecin
Alors que certains prestataires conjecturaient que l’ICD était un problème national, d’autres ne le faisaient pas, et aucun prestataire n’était conscient de l’ampleur de l’ICD en Afrique du Sud. L’identification de l’ICD a été facilitée par les prestataires les plus anciens, qui avaient une meilleure connaissance de l’ICD. Dans l’un des hôpitaux, un ASP a été référencé comme attribuant une faible incidence.
Diagnostic
Après l’identification, pour informer le diagnostic, un échantillon de selles du patient est testé dans un laboratoire pour C. difficile. Bien que tous les hôpitaux de notre étude disposaient d’un laboratoire pour effectuer un test PCR du C. difficile, les tests ont eu lieu hors site car il n’y avait pas de capacité pour le test PCR dans le laboratoire sur place. Pour effectuer un test de dépistage du C. difficile, les médecins doivent indiquer le test sur un formulaire de laboratoire standardisé. La perception du temps nécessaire à l’obtention des résultats variait considérablement et était attribuée à des retards dans l’instauration du traitement. Parmi les autres obstacles identifiés, citons les difficultés du personnel à obtenir des échantillons de selles en raison du manque de personnel et la collecte non standardisée des échantillons de laboratoire. Le coût des tests de laboratoire a parfois été cité comme une raison de ne pas effectuer de tests pour le C. difficile. Onze participants aux entretiens ont décrit le diagnostic de l’ICD (42,3 %, tableau 3).
« La plupart du temps, ils ne sont pas testés, parce qu’ils viennent de l’urgence, et parce que notre urgence est tellement occupée, alors le patient est poussé vers le service. Donc, seulement quand le patient est dans le service, et ensuite nous leur faisons un rapport. Et nous signalons que le patient a la diarrhée ; c’est le seul moment où ils prélèvent un échantillon de selles, et ensuite après quelques jours, ils obtiennent les résultats : le patient est positif. Vous voyez… Cela peut prendre environ une semaine. » – Groupe de discussion des infirmières
Les autres attributs identifiés comme retardant le délai de diagnostic comprennent le fait d’attendre qu’un médecin suggère le test de C. difficile ou que les rondes de service le commandent. Pour trouver les résultats, les médecins doivent se connecter de manière proactive à la base de données – généralement à partir de leurs téléphones mobiles personnels, car les postes informatiques ne sont pas facilement accessibles. Un des trois hôpitaux utilise une application de messagerie mobile pour la messagerie directe du laboratoire de microbiologie aux médecins dans le but de réduire le temps de notification des résultats.
« Je pense que la seule ressource que nous avons très bien montrée est le système de communication. Je pense que nous avons choisi le moins cher que nous avons pu trouver qui est WhatsApp et cela fait une différence en termes de gestion de vos patients et d’obtention d’un diagnostic plus rapide. Le problème avec WhatsApp, c’est que si un patient a un résultat positif, il faut deux jours de plus au médecin pour comprendre qu’il y a une infection. Nous avons en fait un système d’alerte qui fonctionne. » – Médecin
Après avoir observé le résultat du test, le médecin informe le personnel infirmier si le patient a une ICD. Les infirmières de l’IPC sont également informées des résultats et peuvent, à leur tour, informer l’équipe médicale. Cependant, il n’existe pas de voie rapide et cohérente pour cette notification, en particulier pendant les heures de garde. L’infirmière IPC envoie aux médecins un rapport comprenant les résultats positifs du test C. difficile sur une base mensuelle.
Traitement
Les options de traitement antibiotique pour la diarrhée associée aux antibiotiques incluses dans les directives de traitement sud-africaines au moment des entretiens étaient le métronidazole oral initialement et la vancomycine orale pour les diarrhées ne répondant pas au métronidazole ; la vancomycine doit être orale pour atteindre l’infection. Il convient de noter que les entretiens ont été menés avant la révision des directives CDI de l’IDSA en 2018 . Huit (30,8%) répondants ont mentionné les options de traitement de l’ICD, y compris le traitement par métronidazole et vancomycine, bien que l’importance du traitement antibiotique administré par voie orale ait été signalée de manière incohérente et parfois inexacte.
Quelques prestataires ont également discuté de l’utilisation clinique du métronidazole par rapport à la vancomycine, y compris la gravité de la maladie des patients.
« Donc les patients qui ne répondent pas au métronidazole seraient certainement des candidats à la vancomycine ou à une allergie au métronidazole. » – Médecin
Les obstacles à la communication ont été attribués aux retards dans le traitement et comprenaient des facteurs tels que la finalisation des résultats alors que le médecin était de garde et des erreurs de commande de médicaments nécessitant une clarification.
La grande familiarité des prestataires de soins avec le métronidazole et sa disponibilité à l’étage de l’hôpital en tant que stock de service ont facilité son utilisation pour le traitement de l’ICD. Pour commander de la vancomycine et d’autres antibiotiques figurant sur la liste des médicaments essentiels pour les adultes au niveau de l’hôpital, les prestataires devaient remplir un formulaire de motivation approuvé par la pharmacie qui facilite l’utilisation appropriée des antibiotiques. Les participants ont signalé un délai entre la commande, l’envoi du formulaire à la pharmacie, la livraison du médicament dans le service et son administration aux patients. Certaines commandes peuvent être rédigées et ne pas être envoyées à la pharmacie. Dans le cas des ordonnances statutaires, les infirmières peuvent aller chercher les ordonnances à la pharmacie. Les pharmacies sont fermées le soir et le week-end. Un stock d’urgence est conservé dans le centre d’urgence. Si le médicament nécessaire n’est pas disponible, un pharmacien de garde est appelé pour le préparer. Il est arrivé que des médicaments ne soient pas administrés et soient incorrectement documentés comme étant indisponibles alors que le médicament était disponible dans le stock d’urgence. D’autres obstacles ont été signalés pour empêcher les patients de recevoir les médicaments tels qu’ils ont été prescrits : écriture illisible, commandes de médicaments ne précisant pas de quel service elles proviennent, médecins écrivant des noms de marque alors que les infirmières ne connaissent que le nom générique. En outre, il arrivait qu’un médicament soit administré et non enregistré ; d’autres fois, les patients manquaient des doses parce qu’ils n’étaient pas présents.
« Le problème avec cela est …que parfois les résultats reviennent, le médecin est post call. Oui, et alors il n’aura le retour d’information que le lendemain, quand il viendra vraiment voir ses patients. Donc c’est le retard au départ »- Groupe de discussion des infirmières
Prévention : Précautions de contact, hygiène des mains, isolement, nettoyage de l’environnement
Précautions de contact
Les procédures de prévention des ICD comprennent des précautions de contact (par exemple, blouse, gants) pour réduire le risque de propagation du C. difficile aux autres patients. Douze (46,2 %) participants ont signalé la nécessité de prendre des précautions de contact strictes en cas de suspicion ou de diagnostic d’ICD. Les fournitures et les procédures de CPI (y compris les affiches indiquant les précautions à prendre lors des contacts) étaient généralement disponibles mais pas toujours utilisées. Les fournitures (y compris les blouses, les gants, les masques et le désinfectant pour les mains) étaient disponibles à proximité d’un patient une fois les précautions de contact ordonnées. La formation du personnel et la notification en temps utile de la nécessité de lutter contre les infections étaient les obstacles les plus courants aux mesures de CIP. La pression exercée par la pénurie de lits peut conduire à placer les patients les uns près des autres. Les précautions de contact à la première suspicion d’ICD ont été décrites dans l’un des hôpitaux.
« …tout patient souffrant de diarrhée est placé avec des précautions de contact ; jusqu’à ce que nous sachions s’il a été exposé à des antibiotiques, nous le mettons à haut risque. » – Médecin
Dans les trois hôpitaux, l’infirmière responsable du service fait respecter les précautions de contact auprès des infirmières et les médecins traitants/consultants font respecter les précautions de contact des médecins juniors. L’équipe IPC fait également respecter les pratiques IPC. Les médecins et les infirmières informent les patients des précautions à prendre en cas de contact ; les patients sont invités à informer les membres de leur famille. Alors que les médecins seniors ont déclaré informer les patients de la nécessité de la CPI dans le cadre de l’ICD, les infirmières se considèrent plus accessibles que les médecins et jouent un rôle primordial dans la communication avec les patients. Un médecin junior a reconnu les lacunes de ses pairs.
« Je pense que de tout cela, c’est là que se trouve la plus grande défaillance – que nous ne disons souvent pas assez de choses aux patients. Donc, j’aimerais penser qu’une fois que c’est fait, il y a un correct sur le patient ayant des choses qui peuvent être transmises, avec des mots qu’ils peuvent comprendre et l’importance qu’ils ne se promènent pas et ne touchent pas beaucoup de choses et leur faire savoir les raisons de se ganter et de mettre des blouses et autres pour leur propre tranquillité d’esprit… C’est l’apathie du personnel médical que nous oublions de faire ces choses… » – Médecin
Hygiène des mains
Les facilitateurs et les obstacles à l’hygiène des mains étaient liés au traitement des patients atteints d’ICD et d’infections supplémentaires. Les pratiques d’hygiène des mains pour les patients atteints d’ICD devraient inclure le lavage des mains avec du savon et de l’eau pour éliminer les spores de C. difficile qui ne sont pas tuées par les désinfectants pour les mains à base d’alcool. Les fournitures, notamment les serviettes en papier, le savon et le désinfectant pour les mains, étaient souvent disponibles mais pas toujours utilisées. Certains ont déclaré que le manque de fournitures constituait un obstacle ; d’autres ont affirmé que les fournitures étaient toujours disponibles. Onze (42,3 %) participants ont reconnu l’importance de se laver les mains avec du savon et de l’eau lors du traitement des patients atteints d’ICD (tableau 3).
« …doivent utiliser du savon et de l’eau, nous éloignons le dégermage du chevet du patient pour qu’ils soient obligés d’utiliser du savon et de l’eau. » – Médecin
Certaines perceptions concernant cette importante pratique d’hygiène des mains étaient inexactes.
« Je ne dirais pas qu’un savon à mains normal est meilleur pour le C. diff, je dirais quelque chose à base d’alcool. » – Médecin
Le manque de personnel et la charge de travail élevée ont été décrits comme des raisons expliquant l’incohérence des pratiques d’hygiène des mains.
« Je peux vous dire que partout sur les bassins, il y a ce signe… mais nous ne le pratiquons pas… Nous ne suivons pas les cinq moments d’hygiène des mains. Nous le faisons quand nous rentrons chez nous… On ne peut pas se permettre de prendre ces 5 minutes ». – Groupe de discussion des infirmières
Les participants ont décrit des événements liés à l’hygiène des mains (ex. lumière ultraviolette, savon bleu) dans leurs hôpitaux qui encourageaient une hygiène des mains efficace. Beaucoup ont déclaré que la surpopulation et le manque d’installations (par exemple, un lavabo par salle) entravaient l’hygiène des mains ainsi que : le ratio élevé de patients par rapport aux infirmières, les limites de l’éducation et les distributeurs d’alcool et/ou de savon parfois vides.
Isolation
Les limites de l’infrastructure étaient un obstacle majeur à la CIP, empêchant souvent les patients atteints d’ICD d’être affectés à une chambre d’isolement. La disponibilité des chambres d’isolement variait de deux à quatre chambres. Les chambres d’isolement étaient spécifiquement réservées aux patients atteints de tuberculose multirésistante (TB-MR), qui pouvaient occuper la chambre pendant un mois. L’ICD est considérée comme une priorité moindre pour les chambres d’isolement.
« Le fait que nous ayons beaucoup de patients immunodéprimés en termes de taux de VIH et de taux de tuberculose, beaucoup de nos patients sont à risque en raison de l’utilisation d’antibiotiques. Au Royaume-Uni, nous avions l’habitude de voir beaucoup de patients âgés, mais ici vous avez un spectre différent de patients, donc le C. diff est un risque énorme… Je pense que tout le monde se concentre sur la MDR et très peu de gens se concentrent réellement sur le C. diff… Le C. diff n’est pas quelque chose qui est haut sur le radar. » – Médecin
Les défis pour l’IPC comprenaient l’éducation des patients concernant l’IPC, en particulier les patients sortant de l’isolement, se promenant dans l’hôpital et utilisant des salles de bain partagées.
« Le gros problème que nous avons dans nos services est le manque d’installations d’isolement. Pour un hôpital entier, nous n’avons que quatre chambres d’isolement n’incluent pas les salles de bains d’isolement. Donc un patient atteint de C. diff devrait utiliser les mêmes toilettes que les autres patients. » – Médecin
Les infirmières et les médecins ont décrit avoir parlé de l’isolement aux patients et aux membres de leur famille. Un désir élevé des patients de comprendre leur état a été exprimé lorsque les patients ont été déplacés dans une chambre d’isolement.
« Parfois, vous constaterez que le patient ne sait pas ce qui se passe, mais lorsque vous le déplacez dans une chambre d’isolement, alors il veut savoir pourquoi. » – Infirmière
Nettoyage de l’environnement
Les responsables de service informent verbalement le personnel de nettoyage des besoins de nettoyage des chambres. Sous supervision, les agents de nettoyage remplissent une liste de contrôle écrite pour les salles de bain et les chambres des patients. Le nettoyage est parfois précipité en raison de la forte demande de lits, et les infirmières du personnel aident.
« C’est juste que nous sommes occupés, donc les lits sont toujours en demande, donc parfois il n’y a pas d’opportunité pour le nettoyage parce que tout est pressé, pressé, pressé, pressé. Lorsque le patient attend sa sortie, d’autres attendent ce lit, alors nous n’avons pas l’occasion de faire le nettoyage de printemps de l’unité. Nous ne sommes pas toujours en mesure de le faire dans un environnement calme. » – Infirmière
Section II : Culture organisationnelle
Les thèmes liés à la culture organisationnelle (croyances et attitudes) et à la façon dont le leadership et l’administration réagissent aux nouvelles idées, plus précisément à la » culture du changement « , ont été analysés afin d’éclairer les interventions futures. Grâce à ce codage, un thème supplémentaire de culture organisationnelle a émergé, lié à la responsabilité et à l’obligation de rendre compte des prestataires de soins de santé.
Culture du changement : comment le leadership et l’administration répondent aux nouvelles idées
La majorité des répondants ont décrit le leadership comme étant favorable aux nouvelles idées. Certains répondants ne pensaient pas que le leadership soutenait les idées ascendantes ; d’autres pensaient que les idées avec des preuves d’impact positif seraient soutenues. Quelques répondants ont indiqué qu’un obstacle au changement était davantage lié au roulement du personnel infirmier et des médecins en formation qu’au soutien administratif. Le changement progressif est difficile lorsque les mêmes concepts éducatifs sont répétés avec des prestataires de soins de santé en rotation ; la mémoire institutionnelle concernant l’ICD et la gestion de l’ICD a été perdue.
« La mise en œuvre du changement et le changement pratique sont très différents, nous sommes capables de changer notre pratique afin de pouvoir faire beaucoup de suggestions… mais la difficulté vient du fait que notre personnel change de personnel. » – Médecin
Une infirmière nouvellement nommée à un poste de direction a anticipé les défis à relever pour changer des pratiques de longue date.
« Les personnes au-dessus de moi, les médecins spécialistes ou les consultants, sont assez ouverts au changement. Si vous pouvez montrer clairement qu’une idée va fonctionner, le service est ouvert au changement et à l’amélioration des choses. Plus vous montez dans la hiérarchie, plus il devient difficile d’introduire des changements. Je trouve cependant qu’en apparence, les responsables semblent être d’accord et acceptent et sont heureux d’écouter. » – Médecin
Responsabilité et obligation de rendre compte
Alors que les personnes interrogées ont décrit les réalisations des patients et des prestataires de soins de santé et les défis qu’ils rencontrent en suivant les précautions de la CIP, la faible adhésion est apparue comme un thème contraignant – parfois dans le contexte de la CIP en général et pour le traitement de la tuberculose, en particulier lorsque les participants avaient des connaissances limitées sur l’ICD. La perception des menaces que représentent les maladies infectieuses et la priorité accordée à la CIP semblent également constituer des obstacles à l’adhésion lorsque les fournitures sont disponibles. Les structures de responsabilisation ne sont pas en place pour encourager correctement les prestataires à rester informés des directives ni pour faire appliquer les précautions IPC.
« Il semble que nous ayons de nombreuses journées de sensibilisation… nous avons eu un pic l’année dernière, il y a 2 ans… nous avons eu pas mal de membres du personnel qui ont contracté la tuberculose… les gens ne sont sensibilisés que si leur copain l’a… ça rend les choses réelles. » – Médecin
« Juste pour que les médecins portent des gants – c’est pour moi une autre chose où je peux juste dire… comme, ‘Pourquoi ne portez-vous pas de gants ?’ ou, juste leur dire ‘Votre patient a la tuberculose. Pouvez-vous mettre votre masque s’il vous plaît ?’ …avec le lavage des mains, et à la fin de la journée, cela fait partie des principes de la CPI d’avoir un équipement de protection individuelle complet disponible dans l’unité, mais il y a des désinfectants pour les mains, du savon et de l’eau, disponibles dans l’unité, donc personne n’a d’excuse. » – Médecin
Les structures informelles de responsabilisation des pairs ont été discutées comme une stratégie utile à partir de deux entretiens. Premièrement, la responsabilisation en matière d’hygiène des mains a eu lieu lors de la tournée des services d’ASP dans un hôpital. Deuxièmement, un responsable opérationnel du bloc opératoire (Theater) a décrit le personnel infirmier et de nettoyage qui s’exprime sur les besoins et suit les attentes en matière de nettoyage.
« Le personnel de nettoyage et le personnel infirmier est assez bien informé de ce qui est censé se passer, car parfois ils peuvent vous dire. ‘Ma sœur, ce n’était pas encore fait ; Vous ne pouvez pas vraiment mettre votre patient ici’… Ce sont les personnes avec qui je travaille… que je croise, qui vont me le dire. Peu importe que vous soyez le nettoyeur, vous pouvez me dire : « Ma sœur, ce n’est pas encore prêt ». Vous comprenez. C’est cette relation qui fait que nous avons une équipe multidisciplinaire, pour faire ce qu’on attend de nous. » – Infirmière