Dear Editor,
Nous rapportons le cas d’un homme de 63 ans, ayant des antécédents d’infarctus aigu du myocarde(IAM) et d’angioplastie 10 ans auparavant, qui était asymptomatique à la présentation. Il a déclaré qu’il n’avait pas fait l’objet d’un suivi clinique de routine et a donc été soumis à une échocardiographie pour une évaluation fonctionnelle. Une dilatation et un dysfonctionnement modérés du ventricule gauche (VG) ont été détectés, mais avec une limitation dans l’évaluation de l’apex, sans information sur la présence d’un anévrisme ou d’un thrombus. Une coronarographie par tomographie assistée par ordinateur (CCTA) a été réalisée afin d’identifier une resténose dans l’endoprothèse, et les images ont montré une subocclusion apparente distale par rapport à l’endoprothèse dans l’artère antéro-externe (Figure 1A) et un grand anévrisme avec un amincissement pariétal dans les segments médians antérieurs/anteroseptaux, les segments septaux/anteriorapicaux et l’apex du VG. Il n’a pas été possible de détecter un ballonnement systolique significatif, car il y avait un grand thrombus tapissant la partie intracavitaire et qui était confondu avec une épaisseur normale de la paroi du ventricule gauche. Le thrombus avait un aspect organisé, bien qu’il n’y ait pas de signes de calcification, et était nettement hypodense, avec un aspect fixe et aucun renforcement de contraste, ce qui l’avait probablement rendu difficile à identifier lors de l’évaluation initiale (échocardiographique) (Figures 1B et 1C1C).
A : CCTA avec une courbe de reconstruction montrant une probable subocclusion en aval du stent (flèche). B,C : tomographie cardiaque dans le plan axial longitudinal, en vue pseudo-bicamérale, montrant la région de l’anévrisme du ventricule gauche avec un amincissement marqué de la paroi antérieure médio-apicale (épaisseur de 2 mm – orange) et une épaisseur normale dans le segment antérieur basal. Notez le grand thrombus simulant l’épaisseur normale de la paroi du VG (vert).
L’anévrisme ventriculaire est une complication grave de l’infarctus du myocarde transmural(survenant dans 5 à 38% des cas), étant la complication mécanique la plus fréquente, évoluant typiquement vers des limitations physiques et ayant un impact négatif sur la qualité de vie(1-4). Elle se définit comme un amincissement et une dilatation de la paroi ventriculaire du myocarde, avec des marges distinctes, entraînant une akinésie ou une dyskinésie d’un ou plusieurs segments myocardiques pendant la contraction ventriculaire(1,2-5). Il affecte typiquement la région antéroapicale du ventricule gauche, car l’approvisionnement en sang de la paroi antérieure dépend fortement de l’artère antérodécendante (2,3). L’anévrisme ventriculaire se développe dans les deux à dix jours suivant l’IAM, devenant apparent dans la première année après l’infarctus, avec une incidence de 30 à 35 % chez les patients ayant subi un IAM(4-6). En tant que découverte secondaire, le thrombus intracavitaire touche environ 40 à 60 % des patients(4) et résulte du processus inflammatoire dans la région endocardique touchée par l’IAM, associé à l’hypokinésie et à l’hypercoagulabilité existant dans l’infarctus, augmentant le risque d’événement athromboembolique après le troisième mois chez les patients présentant un anévrisme ventriculaire. Les anévrismes ventriculaires gauche présentent un large éventail de symptômes, allant de l’absence de symptômes à la dyspnée, à l’insuffisance cardiaque ou à l’angine de poitrine, ainsi qu’à des manifestations graves telles que l’œdème pulmonaire aigu, la thromboembolie et la rupture ventriculaire (5-7). Dans le traitement des cas réfractaires graves, des procédures chirurgicales, telles que la plicature, l’excision/suture, l’imbrication et l’interposition de patchs, sont indiquées(8). Dans le cas présenté ici, malgré la zone étendue de dyskinésie ventriculaire gauche avec formation d’anévrisme et thrombus intracavitaire adhérent, le patient est resté asymptomatique, une présentation peu commune dans les anévrismes de grande taille, qui n’a été diagnostiquée que par CCTA, une méthode non invasive qui permet non seulement de poser le diagnostic mais aussi de fournir des mesures précises et qui peut être utilisée dans le suivi postopératoire (1,4-6,9-11). Les tests de dépistage de routine, comme l’échocardiographie, ne permettent souvent pas d’évaluer l’apex du ventricule gauche, même avec une bonne fenêtre d’accès (1,2,7). En plus de permettre l’établissement du diagnostic, les résultats de l’ACTC ont favorisé l’adhésion du patient au traitement.