Discussion
L’appendicectomie reste une intervention d’urgence couramment pratiquée, l’indication principale étant une suspicion d’appendicite aiguë. Bien que le NCEPOD ait utilisé une méthode d’étude légèrement différente lors de son dernier examen de cette question1, il est clair que les chirurgiens consultants étaient alors beaucoup moins souvent présents, notamment après 18 heures et le week-end. À l’époque, les officiers supérieurs de l’hôpital effectuaient environ un tiers des interventions chez les adultes sans l’aide d’un supérieur en salle d’opération. Cela s’appliquait également aux enfants. Il est admis que, dans la mesure du possible, l’appendicectomie peut être pratiquée entre 8 heures et minuit ; les patients ont rarement besoin d’être opérés la nuit. La plupart des appendicectomies sont maintenant effectuées pendant la journée et la soirée.
Dans l’étude actuelle, les enfants de moins de 5 ans étaient généralement anesthésiés en présence d’un consultant anesthésiste mais nous avons été surpris par le nombre d’enfants âgés de 5 à 15 ans qui ont été anesthésiés par un personnel relativement junior. Chez les adultes, un anesthésiste consultant n’était présent que dans 28 % des cas, généralement lorsque l’intervention était pratiquée en journée les jours de semaine. Il est plus probable qu’un consultant soit présent si l’opération a lieu pendant la journée, ce qui peut refléter la formation de juniors ou l’absence de juniors – les données ne permettent pas de le savoir. Le personnel junior est plus susceptible d’anesthésier les patients, sans la présence d’un consultant, le soir et la nuit. Ce n’est pas un problème tant qu’ils ont reçu une formation adéquate. Peu de patients ont été anesthésiés par des registraires spécialisés. Cela peut refléter l’engagement de ce grade dans des tâches d’urgence en obstétrique et en soins intensifs, plutôt qu’en chirurgie générale.
Il est intéressant de noter la rareté des chirurgiens du grade de senior house officer qui pratiquent maintenant l’appendicectomie sans supervision. Il y a eu un changement majeur dans les schémas de travail au cours de la dernière décennie et d’autres changements se produiront avec l’entrée en vigueur de la directive européenne sur le temps de travail. La formation au grade de senior house officer en chirurgie générale a été raccourcie et est désormais plus clairement liée aux rotations de formation dans de nombreuses régions. Par conséquent, les médecins passent moins de temps en tant que chefs de clinique en chirurgie générale et peuvent rarement atteindre le niveau de compétence requis pour réaliser une appendicectomie sans supervision.
Dans une étude portant sur 95 chefs de clinique en chirurgie, le nombre d’appendicectomies réalisées a diminué de moitié après le passage d’un tour de garde traditionnel à un tour de garde par roulement.3 Les données suggèrent que la compétence apparente pour l’appendicectomie ouverte est atteinte au cours des premières années de formation des registraires en chirurgie. Ce grade réalise près de la moitié de toutes les appendicectomies et une part nettement plus importante des appendicectomies pratiquées le soir et la nuit.
L’opération est désormais apprise en tant que registraire et de nombreux consultants se retrouvent à pratiquer la même opération que lorsqu’ils étaient juniors. Avec un peu de chance, ce sera dans une situation où ils transmettent leurs compétences au personnel junior, mais avec la réduction des heures des médecins juniors, il y a le problème des juniors qui trouvent encore du temps pour leur propre formation. Avec une formation raccourcie, l’exposition à des procédures telles que l’appendicectomie devient de plus en plus importante, d’autant plus que les chirurgiens doivent apprendre à gérer les cas difficiles aussi bien que les cas de routine. L’exposition à un nombre suffisant de cas pour la formation n’est pas toujours possible. Pour aggraver encore la situation, il semble que l’incidence des admissions pour appendicite ait considérablement diminué au cours de la dernière décennie.4
En plus de nous informer sur qui pratique l’appendicectomie, et quand, les données recueillies par le NCEPOD révèlent également quelle approche chirurgicale est utilisée. La plupart des patients souffrant d’appendicite ont été pris en charge par une approche standard de type » gridiron » ou curviligne de type » Lanz « , mais un nombre important d’entre eux ont subi une ablation de l’appendice par une incision de laparotomie. Les plaies de laparotomie comportent un risque plus élevé de hernie incisionnelle et de morbidité que l’incision standard et sont susceptibles d’être moins esthétiques et associées à des périodes de récupération plus longues. En cas de doute sur le diagnostic, peut-être en raison d’une péritonite ou d’une inquiétude liée à l’âge du patient, les cliniciens doivent se demander si des examens complémentaires (tomodensitométrie, par exemple) ou une laparoscopie diagnostique peuvent être utiles. La nécessité d’une incision de laparotomie chez un patient souffrant d’appendicite est probablement rare et nous nous demandons combien de ces cas auraient pu être gérés de manière adéquate par une incision standard, peut-être avec une laparoscopie préalable pour confirmer le diagnostic ?
Les données présentées ici indiquent qu’à l’heure actuelle, la plupart des patients qui subissent une appendicectomie laparoscopique le font en présence d’un consultant et que peu d’entre elles sont réalisées par des juniors non supervisés. Cela peut signifier que peu d’assistants deviennent compétents en matière d’appendicectomie laparoscopique au cours de leur formation ou que très peu de chirurgiens ont été persuadés de ses avantages.
Ces dernières années, certains chirurgiens se sont fait les champions d’une évolution vers l’appendicectomie laparoscopique.5 Les partisans de l’approche laparoscopique citent des avantages, notamment un diagnostic plus sûr et la minimisation des problèmes de plaie. Une revue Cochrane de 45 essais randomisés a démontré certains avantages potentiels de l’approche laparoscopique6 mais on peut affirmer qu’ils sont minimes et, dans la plupart des institutions, l’approche laparoscopique est probablement plus coûteuse que l’approche ouverte. Le plus grand obstacle à une utilisation plus généralisée de l’approche laparoscopique sera peut-être la difficulté d’atteindre la compétence pendant la formation.7 Par exemple, il est rapporté que les chirurgiens pédiatriques ne peuvent réaliser en moyenne que 1,6 procédure laparoscopique et en assister 2,3 chaque année pendant leur formation de 6 ans. Si d’autres recherches soutiennent une évolution vers l’appendicectomie laparoscopique, la main-d’œuvre actuelle n’aura pas été formée de manière adéquate pour cette approche.
Ce document s’est concentré sur l’opération d’appendicectomie et nous n’avons pas examiné les patients qui ont subi une laparoscopie diagnostique pour une suspicion d’appendicite et chez qui l’appendice n’a pas été enlevé. Une étude rétrospective récente de la laparoscopie pour des douleurs abdominales8 a confirmé l’appendicite chez 910 des 1042 patients que l’on pensait atteints de cette affection. L’appendice d’apparence normale était enlevé si aucune autre cause de douleur abdominale n’était trouvée, mais aucune information n’est donnée sur le nombre de ces appendices qui ont ensuite été reclassés comme enflammés à l’examen pathologique. Les auteurs reconnaissent que ce point est controversé. La laparoscopie diagnostique est certainement une compétence que nous devrions enseigner à nos stagiaires, mais la question de savoir s’il est acceptable ou non de retirer un appendice normal à des fins de formation uniquement est un autre débat !
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