DISCUSSION
La plupart des données indiquent que l’élévation de l’ALP sérique se produit en raison de la synthèse de novo accélérée de l’enzyme et de sa régurgitation ultérieure dans le sérum.1,2 Une augmentation de l’ALP est un résultat de laboratoire commun dans le cancer du côlon, en particulier avec des métastases hépatiques.6 Nous avons constaté que les niveaux d’ALP sérique sont significativement différents chez les patients avec et sans métastase hépatique. Cette constatation est cohérente entre les niveaux au moment du diagnostic et les niveaux finaux. Les patients présentant une métastase hépatique ont un pronostic significativement plus mauvais que les autres. Les patients présentant des taux finaux d’ALP élevés ont 5,5 fois plus de chances de présenter des métastases hépatiques que ceux dont les taux d’ALP sont normaux. Ce résultat est significatif puisque l’IC à 95 % est de 2,4-13,0. Il n’y a pas de différence significative dans l’âge selon le stade ; cependant, l’âge moyen est plus bas chez les patients de stade IV. On observe clairement une augmentation du taux final d’ALP à mesure que le stade augmente. Il n’y a cependant pas de différence au moment du diagnostic. Un pourcentage plus élevé de femmes est passé d’un taux d’ALP normal à un taux élevé. Il existe une distinction claire des pourcentages pronostiques entre les stades.
Osanaga et al7 ont mené une étude prospective et comparative entre la phosphatase alcaline et la gamma-glutamyltranspeptidase (GGT) dans le diagnostic des métastases hépatiques chez 48 patients atteints de carcinomes digestifs. L’ALP était moins sensible (0,50) que la GGT (0,86) mais était plus spécifique (0,96 contre 0,88). La valeur diagnostique de la GGT (0,87) était donc supérieure à celle de l’AP (0,75). La valeur prédictive positive de la PA était de 0,70 et celle de la GGT de 0,57. Le risque de détecter des métastases hépatiques était de 9% si le PA était normal et de 2% si la GGT était normale. Dans une autre étude, les niveaux de GGT et d’alpha 2 et alpha 1-ALP totale en fonction du modèle de dissémination et de la durée de survie ont été étudiés chez des patients atteints de tumeurs de stade III et IV de différents sites.8 Aucun changement significatif dans l’activité desdites enzymes n’a été enregistré dans les cas de métastase hépatique unique et de foie sans métastase. Une légère augmentation de l’activité des enzymes a été observée chez les patients présentant une atteinte hépatique prononcée dans les mois 10 à 4 avant le décès. L’évolution de l’activité enzymatique au cours des 12 derniers mois a été décrite à l’aide de polynômes sur la base d’une analyse de régression. Une corrélation entre la masse du foie et le degré d’augmentation des taux d’enzymes sériques a été établie. Viot et al9 ont rapporté un nouvel indicateur, l’isoenzyme de l’ALP migrant vers la région alpha 1 (alpha 1 ALP), qui semble être plus sensible et plus spécifique, capable de détecter 97% des métastases hépatiques avec une spécificité de 90%, par rapport à la GGT et à l’ALP totale. Walach et al10 ont comparé les scores de phosphatase alcaline leucocytaire (LAP) dans le sang périphérique et les taux plasmatiques de CEA chez 26 patients atteints de cancer colorectal métastatique à ceux de 30 témoins sains. Les patients présentaient des métastases au foie et à l’abdomen. Le score LAP moyen chez les patients atteints de CCR métastatique était significativement plus élevé que dans le groupe témoin (246 ± 65 vs 52 ± 26, P < 0,001) ; et le taux moyen de CEA chez les patients était également significativement plus élevé que chez les témoins (110 ± 100 vs 4,9 ± 3 ng/mL, P < 0,001). Cent pour cent des patients atteints de CCR métastatique présentaient des scores LAP élevés et 73 % d’entre eux présentaient des taux élevés de CEA. Il y avait une différence entre les niveaux moyens de CEA chez les patients présentant des métastases hépatiques et ceux présentant des métastases abdominales (162 ± 135 vs 39 ± 53 ng/mL, P < 0,04). Les résultats suggèrent que, bien que les deux marqueurs soient élevés dans les cas de CCR métastatique, le score LAP semble être plus utile pour détecter la maladie métastatique, puisque nous avons trouvé 11 % de faux négatifs avec le niveau de CEA et 0 % de faux négatifs avec le score LAP.
Nos données et d’autres études indiquent que l’ALP, en plus d’autres marqueurs, peut être utilisée comme un outil de détection biologique des métastases hépatiques.11 La valeur de l’activité sérique de la lactate déshydrogénase (LDH), de l’ALP et de la GGT a été comparée aux résultats de la scintigraphie du foie chez 30 patients atteints de cancer.12 Sur la base des résultats obtenus, les auteurs ont conclu que les niveaux des marqueurs biologiques étaient plus significativement augmentés dans les processus malins du foie que ce que la scintigraphie du foie pouvait enregistrer. Chez 133 patients laparotomisés pour un CCR, les taux sériques de 5-nucléotidase, d’ALP et de GGT ont été analysés en préopératoire. La présence de métastases hépatiques a été établie à la laparotomie par palpation (prévalence 19%). Les taux d’enzymes sériques étaient élevés chez 10 à 18% des patients sans métastases hépatiques et chez 48 à 64% des patients avec métastases hépatiques. Une comparaison entre le volume tumoral estimé dans le foie et les taux d’enzymes sériques a été effectuée. Les valeurs prédictives des trois tests ont été calculées à différentes limites de référence. Il a été conclu qu’aucun des tests utilisés n’avait d’avantage sur l’autre. Pour augmenter le rendement diagnostique, on peut utiliser une autre limite de référence que la normale au laboratoire. Nous concluons de nos données qu’un changement dans les niveaux d’ALP de plus de 120 U/L peut être une indication de la progression avancée de la maladie. Des études prospectives sont indiquées pour confirmer le rôle de l’ALP comme outil de détection des métastases hépatiques ainsi que comme facteur pronostique du cancer colorectal. Le suivi de l’élévation des taux d’ALP chez ces patients peut être utilisé de manière économique comme indicateur de métastases hépatiques ultérieures, notamment dans le cadre d’une surveillance après une résection ou un traitement adjuvant. Une étude rétrospective a été entreprise pour déterminer l’influence des taux d’ALP préopératoires sur le pronostic de 26 patients ayant subi une résection de métastases hépatiques d’un cancer colorectal au Roswell Park Cancer Institute.6 Vingt de ces patients ont été divisés en deux groupes : le groupe A était composé de 7 patients qui ont survécu au moins 24 mois sans aucun signe de maladie et qui étaient exempts de maladie au moment de la rédaction de ce rapport. Le groupe B était composé de 13 patients qui ont récidivé ou sont morts de métastases après une résection hépatique. Les niveaux préopératoires d’ALP ont clairement montré qu’un niveau élevé avant la chirurgie était associé à un mauvais pronostic dans la majorité des cas. Dans le groupe A, seul un des 7 patients présentait un taux élevé, alors que 7 des 13 patients du groupe B avaient un taux d’ALP préopératoire élevé. Cette petite étude suggère que les niveaux de phosphatase alcaline préopératoires pourraient être utiles pour déterminer le pronostic des patients envisagés pour une résection curative de métastases hépatiques solitaires d’un carcinome colorectal. La décision d’utiliser certains agents de chimiothérapie chez les patients atteints de CCR semble également être liée à l’ALP, car des taux élevés de bilirubine et d’ALP sont associés à une diminution exponentielle de la clairance de l’irinotécan.13