Les antifibrinolytiques ont été de plus en plus utilisés pendant les opérations associées à un risque élevé de saignement. Les nouvelles recherches et la compréhension de la coagulation, ainsi que l’accès aux moniteurs de coagulation au point de soins, permettent une stratégie de gestion de la coagulation péri-opératoire orientée vers un objectif. Certains médicaments, tels que l’aprotinine et les solutions d’hydroxyéthylamidon, ont été temporairement suspendus du marché en raison de problèmes de sécurité.
Les directives récentes en matière de transfusion recommandent les antifibrinolytiques (classe 1A) pour une administration de routine lors des procédures cardiaques s’il n’y a pas de contre-indications.
La fibrinolyse est un processus physiologique où le plasminogène activé élimine l’excès de fibrine et favorise une meilleure formation du caillot de fibrine et la cicatrisation des plaies. L’activateur tissulaire du plasminogène (t-PA) et d’autres activateurs du plasminogène sont des agents de première ligne dans la thérapie de lyse. Les inhibiteurs de ce processus agissent à l’étape où le plasminogène est converti en plasmine, en bloquant de façon inverse les sites de liaison à la lysine de la plasmine ou par inhibition active de la plasmine via l’inhibition de la sérine protéase. Les médicaments utilisés pour inhiber la fibrinolyse sont les analogues de la lysine, l’acide tranexamique et l’acide ε-aminocaproïque, et l’inhibiteur de la sérine protéase, l’aprotinine. L’aprotinine inhibe également la kallikréine et la trypsine, et diminue l’activation des neutrophiles et des plaquettes .
L’inhibition de la fibrinolyse réduit les saignements et les transfusions sanguines dans de nombreux types de chirurgie. Le pontage cardio-pulmonaire (CPB) et la chirurgie cardiovasculaire activent les voies inflammatoires, les cascades de coagulation et la fibrinolyse. De plus, l’hémodilution et l’hypothermie pendant le CPB ont également des effets néfastes sur la coagulation. Cependant, un tiers des patients ayant subi un pontage coronarien sans pompe reçoivent des produits sanguins et ce pourcentage pourrait être réduit par l’utilisation d’antifibrinolytiques. L’état d’hypercoagulation régionale récemment décrit, qui conduit à des événements thromboemboliques, pourrait également être prévenu par l’utilisation d’antifibrinolytiques.
Bien que les antifibrinolytiques soient des médicaments utiles dans la gestion de la coagulation optimale, ce n’est pas un médicament pour tous les usages. Dans le cas d’une chirurgie élective, la première évaluation ambulatoire devrait poser des questions sur le type et la combinaison d’agents antithrombotiques, la présence de stents à élution médicamenteuse, les troubles de la coagulation hérités ou acquis ou le dysfonctionnement d’un organe, la présence d’une anémie et même des considérations religieuses. Il convient de discuter de l’interruption des médicaments anticoagulants et antiplaquettaires à longue demi-vie et de leur remplacement par des agents à court terme pendant la période périopératoire. Les chirurgiens doivent assurer une hémostase méticuleuse et appliquer des techniques chirurgicales épargnant le sang. L’administration topique d’antifibrinolytiques devient courante, mais selon la déclaration de consensus de l’International Society for Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery (ISMICS) 2011, elle n’est pas recommandée. Les anesthésistes doivent optimiser les stratégies de conservation du sang et de récupération des cellules, ainsi que l’administration et le titrage appropriés des agents pharmacologiques pour éviter la coagulopathie. L’optimisation de la gestion peropératoire des fluides pour éviter l’hémodilution est également importante. Les instruments de point-of-care fournissent des informations supplémentaires sur l’état de coagulation (temps de coagulation activé, thromboélastographie). Ils fournissent des informations plus détaillées sur le système hémostatique, favorisant ainsi la sécurité du patient.
L’aprotinine était considérée comme la meilleure approche pharmacologique de la conservation du sang en chirurgie cardiaque. Par conséquent, la grande majorité des études sur ce sujet ont utilisé l’aprotinine et seuls quelques rapports étaient disponibles pour les analogues de la lysine. En 2008, l’aprotinine a été retirée du marché à la suite de la publication précoce des résultats de l’étude BART (Blood Conservation using Antifibrinolytics in a Randomized Trial), qui a révélé une augmentation de la mortalité associée à son utilisation. Une conférence de consensus internationale a ensuite identifié l’aprotinine comme l’un des rares médicaments qui augmentent la mortalité à 30 jours après une chirurgie cardiaque. Plus récemment, les données de l’étude BART ont été réanalysées indépendamment par l’Agence européenne des médicaments et par Santé Canada, les deux agences recommandant la levée de la suspension de l’aprotinine, suggérant qu’elle peut être utilisée en chirurgie cardiaque non complexe. Alors que les avantages de l’aprotinine sembleraient être plus importants dans les procédures de chirurgie cardiaque plus complexes, l’effet sur la mortalité et la morbidité dans ce groupe de patients à haut risque n’a pas été défini par des essais contrôlés randomisés avec une puissance statistique suffisante.
Une réanalyse actualisée de la base de données Cochrane n’a trouvé aucune différence dans la mortalité lorsque l’aprotinine a été comparée à un contrôle placebo . De même, il n’y avait pas de différence de mortalité si l’aprotinine est comparée soit à l’acide tranexamique, soit à l’acide epsilon aminocaproïque. Cependant, le risque de décès était plus élevé chez les patients traités par aprotinine par rapport aux deux analogues de la lysine, si les données de l’étude BART étaient incluses, (risque relatif 1,22 ; intervalle de confiance à 95 % : 1,08-1,39) .
L’acide tranexamique et l’acide ε-aminocaproïque ne semblent pas augmenter la survenue d’événements thromboemboliques, mais peu d’études ont inclus des critères d’évaluation pertinents dans leur conception et la base de preuves est donc incomplète . L’essai ATACAS (Aspirin and Tranexamic Acid for Coronary Artery Surgery) recrute 4 600 patients en chirurgie cardiaque pour évaluer définitivement le risque de complications thrombotiques dans ce contexte. Une étude rétrospective a montré que le nombre de crises convulsives était multiplié par deux chez les patients subissant une chirurgie à cœur ouvert, même après ajustement du score de propension. L’administration d’acide tranexamique n’est pas recommandée chez les nouveau-nés et les nourrissons de moins de 12 mois.
Les récentes directives indiquent que l’acide ε-aminocaproïque et l’acide tranexamique réduisent l’exposition aux transfusions sanguines allogéniques chez les patients subissant une chirurgie cardiaque avec pompe. Il est recommandé d’utiliser ces agents de manière systématique dans le cadre de la stratégie de conservation du sang, en particulier chez les patients subissant une chirurgie cardiaque avec pompe (classe I, niveau A) et également chez les patients à haut risque subissant un pontage aorto-coronarien sans pompe (OPCAB) (classe I, niveau A). Il est important de ne pas dépasser les doses totales maximales d’acide tranexamique (50-100 mg/kg) en raison de la neurotoxicité potentielle chez les personnes âgées et des interventions à cœur ouvert (Classe IIb, Niveau C) .