Dans ce numéro de Critical Care, Hendriks et ses collègues font le point sur l’utilisation de la DNase nébulisée ou endotrachéale chez les patients pédiatriques présentant une atélectasie. L’atélectasie pulmonaire est l’une des anomalies les plus courantes rencontrées à la radiographie pulmonaire et est causée par une variété de processus. Il s’agit notamment de l’atélectasie de résorption due à la résorption de l’air alvéolaire distal par rapport aux lésions obstructives des voies respiratoires, de l’atélectasie adhésive due à l’augmentation de la tension superficielle et à la déficience en surfactant après une pneumonie sous ventilation assistée, de l’atélectasie passive due à un dysfonctionnement du diaphragme ou à une hypoventilation, de l’atélectasie compressive due à des lésions intrathoraciques occupant de l’espace ou à une distension abdominale, et de l’atélectasie de cicatrisation due à une fibrose pulmonaire. Ainsi, lors de l’évaluation d’un patient souffrant d’atélectasie, il est important de comprendre le mécanisme, la cause et la signification fonctionnelle de l’atélectasie chez ce patient avant que des stratégies de traitement possibles puissent être développées, car aucune thérapie unique n’est susceptible de réussir dans toutes les formes d’atélectasie.
Lors de l’examen de la littérature, il devient évident qu’il y a un manque total d’études fondées sur des preuves pour guider la gestion de ce problème commun. Les modalités de traitement qui ont été décrites comprennent la physiothérapie thoracique, les bronchodilatateurs, la bronchoscopie à fibres optiques, la DNase, la pression positive d’expiration et le surfactant.
La physiothérapie thoracique est la thérapie traditionnelle de première ligne pour l’atélectasie ; cependant, même pour cette thérapie de base, les preuves manquent : il n’y a que deux études publiées . Chez 57 enfants ventilés, la physiothérapie thoracique avec lavage au sérum physiologique et simulation de la toux a permis d’améliorer l’expansion pulmonaire chez 84 % des patients . En cas d’échec de la physiothérapie, un examen plus approfondi de la radiographie pulmonaire pour identifier le niveau d’air du bronchogramme peut être utile pour déterminer si l’obstruction des voies respiratoires en est la cause et si les bronches lobaires proximales ou distales sont concernées. La bronchoscopie à fibres optiques pour aspirer les sécrétions a été utilisée dans la gestion de l’obstruction des voies aériennes proximales et a permis de résoudre avec succès l’atélectasie chez 26 des 35 (74%) patients pédiatriques en soins intensifs. Cependant, dans un petit essai contrôlé randomisé, la bronchoscopie à fibres optiques n’a pas amélioré le taux de résolution de la perte de volume par rapport à la physiothérapie thoracique, et elle peut avoir des effets indésirables sur la pression intracrânienne. Les bronchodilatateurs nébulisés sont traditionnellement recommandés pour la gestion de l’atélectasie. Chez les patients souffrant de bronchoconstriction aiguë, un bronchodilatateur peut augmenter le diamètre des voies aériennes et donc améliorer la clairance des sécrétions, mais aucune étude publiée n’a évalué son utilisation dans la gestion de l’atélectasie chez les patients asthmatiques ou non asthmatiques. Chez les nourrissons et les enfants atteints de bronchiolite, l’adrénaline (épinéphrine) nébulisée pour diminuer l’œdème de la muqueuse des voies aériennes et donc augmenter le diamètre des voies aériennes peut être plus bénéfique que les bronchodilatateurs .
L’application de DNase par voie nasale ou trachéale directe réduit les propriétés viscoélastiques des sécrétions purulentes des voies aériennes en décomposant l’acide désoxyribonucléique hautement polymérisé . La réduction de la viscosité des sécrétions facilite leur évacuation, et la DNase peut donc réduire l’obstruction muqueuse des voies respiratoires et améliorer ainsi l’atélectasie. Là encore, il n’existe pas d’essais contrôlés randomisés évaluant son utilisation dans la prise en charge de l’atélectasie, mais un essai randomisé portant sur 75 nourrissons atteints de bronchiolite due au virus respiratoire syncytial a montré une amélioration des résultats des radiographies pulmonaires chez les patients ayant reçu de la DNase par nébulisation. Pour la gestion de l’atélectasie, il existe cinq petites séries de cas publiés décrivant l’utilisation réussie de la DNase chez un à cinq patients .
Hendriks et ses collègues décrivent maintenant l’utilisation de la DNase dans la plus grande série de cas rétrospective publiée à ce jour, impliquant 25 enfants avec une atélectasie persistante malgré la physiothérapie et les bronchodilatateurs. Dans cette étude, 68% des patients se sont améliorés après l’administration de DNase. L’absence d’amélioration chez tous les patients pourrait être due en partie à la diversité des étiologies et des facteurs prédisposants présents, notamment la malacie des voies respiratoires, le retard psychomoteur, la maladie neuromusculaire, la maladie cardiovasculaire, la bronchectasie et la maladie pulmonaire chronique. La DNase est plus susceptible d’améliorer l’atélectasie due à l’obturation muqueuse des voies respiratoires, et certains de ces patients auraient présenté d’autres mécanismes d’atélectasie tels que l’atélectasie passive et l’atélectasie induite par les adhésifs. Il convient également de noter que l’administration trachéale directe de DNase a entraîné une détérioration chez trois patients en raison d’une mobilisation rapide présumée du mucus due à la dose plus élevée administrée. Cela ne s’est pas produit après l’administration nébulisée de la DNase, ce qui suggère que si l’administration trachéale directe est utilisée, une petite dose devrait être essayée initialement.
Pour l’atélectasie qui n’est pas due à l’obturation muqueuse des voies respiratoires, une augmentation de la pression expiratoire finale a été utilisée et a entraîné une résolution complète de l’atélectasie lobaire chez quatre patients et une réexpansion de l’atélectasie dans les études expérimentales . L’atélectasie chez 12 adultes ventilés était associée à une augmentation des protéines totales, des marqueurs inflammatoires et à une réduction du surfactant dans le liquide de lavage broncho-alvéolaire, ce qui suggère une perméabilité alvéolo-capillaire accrue, de graves anomalies du surfactant et des signes de réaction inflammatoire locale. Cela suggère un rôle possible pour le surfactant, et il a été utilisé avec succès pour réexpandre une atélectasie lobaire gauche chez un adulte asthmatique. Il est curieux que le surfactant n’ait pas été utilisé plus largement dans la gestion de l’atélectasie ; cependant, les volumes traditionnellement utilisés (4 ml/kg) sont importants, ce qui entraîne une augmentation des dépenses. De petits volumes peuvent être tout aussi efficaces : 0,5 ml/kg de fluorocarbone facilite le recrutement pulmonaire en réduisant la tension superficielle et en décollant les surfaces pulmonaires adhérentes chez des lapins lavés au sérum physiologique .
Dans l’ensemble, cependant, il est clair qu’il existe très peu d’études publiées disponibles pour guider notre gestion de l’atélectasie lobaire, qui est une complication fréquente chez les patients gravement malades ; des études supplémentaires sont nécessaires de toute urgence. Hendriks et ses collègues doivent être félicités pour avoir tenté de combler ce vide.