Discussion
La gestion de la spondylarthrite ankylosante est compliquée par une étiologie non définie, par des exacerbations et des rémissions et par la progression linéaire de la maladie. Les stratégies actuelles de prise en charge peuvent inclure des produits pharmaceutiques, l’exercice physique et le régime alimentaire.
Les traitements pharmaceutiques de la SA comprennent les AINS, les médicaments modificateurs de la maladie antirhumatismale et les nouveaux traitements ciblant le facteur de nécrose tumorale alpha.22 Il n’y a pas de preuve cohérente dans la littérature que les AINS ont un effet bénéfique sur la mobilité du squelette23 et il n’a pas été démontré qu’aucun traitement médicamenteux ne prévient les dommages structurels dans la spondylarthrite.24 Notre patient a choisi d’interrompre sa prescription d’AINS en raison d’effets secondaires gastro-intestinaux. D’autres thérapies pharmaceutiques disponibles à l’époque auraient pu être bénéfiques pour ce patient, mais il a exprimé son intérêt à diminuer sa dépendance aux produits pharmaceutiques pour gérer sa maladie.
L’exercice est traditionnellement recommandé pour préserver la flexibilité, la mobilité et la posture droite.25 Une étude a conclu que l’exercice régulier sur une période de 5 ans prévenait le déclin de la mobilité de la colonne vertébrale.25 L’exercice modéré et régulier peut être bénéfique à la fois pour le statut fonctionnel et l’activité de la maladie, mais c’est peut-être la cohérence et non la quantité de l’exercice qui est la plus importante.14 Dans une revue systématique des interventions de physiothérapie dans la SA par Dagfinrud,26 trois essais comparatifs randomisés solides ont utilisé l’exercice comme principale intervention thérapeutique.27,28,29 Les résultats de ces études étaient mitigés, avec quelques bénéfices à court terme sur la douleur, la raideur et la mobilité de la colonne vertébrale, mais les preuves étaient insuffisantes pour soutenir ou réfuter l’utilisation d’interventions de physiothérapie dans la SA.26 Le patient de notre étude, comme indiqué précédemment, suivait un programme d’exercices auto-réglementés qui est resté inchangé avant le traitement et tout au long de celui-ci. Tout bénéfice de l’exercice dans cette étude a été contrôlé par le programme d’exercice cohérent du patient avant et pendant notre traitement.
Bien que des modifications diététiques n’aient pas été tentées dans ce cas, il existe des rapports de patients qui utilisent le régime alimentaire pour soulager les symptômes rhumatismaux.30 Dans deux études de cas spécifiques, un régime végétalien,31 et un régime pauvre en amidon32 ont permis d’améliorer les symptômes de la SA. Comme aucune modification du régime alimentaire n’a été tentée dans notre étude, le régime alimentaire a été considéré comme un facteur de confusion peu probable.
Ce cas soutient l’utilisation du traitement chiropratique dans la SA. Le patient a déclaré que le traitement a provoqué une augmentation des symptômes peu de temps après le traitement, mais que cela a été suivi d’une diminution à long terme des symptômes au cours du plan de traitement. Cette constatation subjective a été confirmée par ses scores BASFI et BASDAI au cours des 18 semaines de traitement. Le BASDAI consiste en six questions visuelles analogiques portant sur les cinq principaux symptômes de la SA : fatigue, douleur vertébrale, douleur/gonflement articulaire, sensibilité localisée et raideur matinale.21 L’indice d’activité de la spondylarthrite s’est avéré rapide, simple, fiable (r = 0,93 ; p < 0,001), sensible au changement et évalue l’ensemble du spectre de la SA.21 Il présente également une bonne fiabilité au test-retest et une bonne cohérence interne.33 Le BASFI se compose de huit questions sur les activités liées à l’anatomie fonctionnelle et de deux questions évaluant la capacité du patient à faire face à sa vie.11 Les réponses aux questions sont données sur une échelle visuelle analogique de 10 cm et la moyenne des 10 questions donne le score global du BASFI (0-10).11 La reproductibilité du BASFI est bonne (r = 0,89, p < 0,001)11 et il a été démontré qu’il était sensible pour documenter l’amélioration de la capacité fonctionnelle des patients sur une période de 3 semaines (changement moyen du score = -1,07, p = 0,004).11 Les scores BASFI des patients se comparent bien aux tests fonctionnels effectués par un observateur externe.11 Pour cette étude de cas, le BASFI a été choisi car il est considéré comme plus sensible que l’indice fonctionnel de Dougados (DFI) et la version spécifique à la SA du questionnaire d’évaluation de la santé (HAQ-S).34 En outre, le BASFI s’est avéré supérieur dans la détection des changements dans la performance fonctionnelle, il est sensible aux changements dans l’ensemble du spectre de la maladie11 et il est rapide et facile à remplir. L’expansion thoracique et la distance entre le bout des doigts et le sol ont également été évaluées pour mesurer la gravité de la maladie dans la SA.35 Outre l’amélioration du BASFI et du BASDAI, des améliorations ont également été constatées dans l’expansion thoracique et la distance entre le bout des doigts et le sol. Ces tests sont empiriques et objectifs par nature et soutiennent l’efficacité de la thérapie chiropratique, y compris la thérapie manipulative chiropratique, pour augmenter la fonction et diminuer l’activité de la maladie chez ce patient atteint de SA.
La thérapie manipulative chiropratique peut être une option de traitement efficace pour diminuer la douleur et augmenter la fonction articulaire chez les patients atteints de SA. Cependant, les patients atteints de SA peuvent être découragés par leur médecin ou par leur société de soutien de recourir à la thérapie manipulative chiropratique.36,37 Un certain nombre de facteurs de risque doivent être pris en compte pour garantir une utilisation sûre de la thérapie manipulative chiropratique dans la gestion de la SA. Les patients atteints de SA peuvent présenter une inflammation aiguë des articulations, et les directives de pratique chiropratique conseillent de contre-indiquer la manipulation de ces articulations.38 L’ostéoporose peut survenir à un stade précoce de la maladie, prédisposant les patients à une augmentation des fractures par compression vertébrale et des fractures vertébrales traumatiques de la colonne cervicale.39 Il existe également un risque accru de compression traumatique de la moelle épinière, qui est estimé à 11 fois plus élevé dans la population atteinte de SA que dans la population générale.40 Il a été suggéré que la prévention des mouvements brusques du cou est d’une importance vitale chez les patients atteints de spondylarthrite ankylosante de la colonne cervicale.41 Un cas de paraplégie a été rapporté à la suite de la manipulation chiropratique d’un patient atteint de spondylarthrite ankylosante.42 Bien que ces facteurs de risque soient considérables, ils ne sont présents que dans une minorité de cas de SA. Cependant, dans les cas subaigus et chroniques de SA, sans indications locales de laxité ligamentaire, de subluxation anatomique ou d’ankylose, la manipulation chiropratique n’est pas contre-indiquée.38 Les auteurs sont d’accord avec l’utilisation prudente de la manipulation des articulations dans la SA, cependant dans ce cas, la manipulation vertébrale des articulations non contre-indiquées a été poursuivie tout au long des 18 semaines de traitement.
Il est important de réévaluer la colonne cervicale des patients atteints de SA qui reçoivent une manipulation vertébrale cervicale. La SA peut affecter le rachis cervical et, avec la progression, peut entraîner une diminution des mouvements du cou et une augmentation de la cyphose cervicale.43 Dans une étude portant sur 61 patients atteints de SA dans la population marocaine, 70 % avaient des antécédents de douleurs cervicales nocturnes avec une raideur matinale associée.43 Une atteinte radiologique du rachis cervical a été observée chez 54 % d’entre eux, l’équarrissage du corps vertébral et l’atteinte des facettes articulaires étant les plus fréquents. L’atteinte radiologique et clinique du rachis cervical augmente avec l’âge et la durée de la maladie. La prévalence des anomalies radiographiques du rachis cervical était de 19,6% après 5 ans, 29,9% après 10 ans, 45,1% après 15 ans et 70% après 20 ans. Sur les 61 patients marocains atteints de SA observés, 12 patients présentant des douleurs cervicales ne présentaient aucun signe radiologique cervical et notamment, deux patients présentant des signes radiologiques cervicaux ne rapportaient pas de douleurs cervicales. Puisque la douleur cervicale ne prédit pas de manière adéquate les changements radiographiques, il est nécessaire de réévaluer fréquemment la colonne cervicale des patients atteints de SA afin d’écarter les contre-indications locales à la thérapie manipulative de la colonne cervicale.
La subluxation atlantoaxiale spontanée (SAA) peut être une complication grave dans les troubles rhumatismaux, y compris les spondyloarthropathies séronégatives comme la SA.44,45,46 Cela pose un risque considérable pour la manipulation des hautes cervicales. L’instabilité du ligament transverse est une complication potentiellement mortelle qui a traditionnellement été considérée comme une découverte tardive dans la SA.45 Cependant, les études actuelles contredisent l’idée que le SA est une découverte tardive dans la maladie.44,47,48 et a été une complication précoce chez certains patients atteints de SA.47,48 De plus, la présence d’une subluxation atlantoaxiale n’est pas associée à une augmentation de la durée de la maladie.44 La prévalence du SAA a été étudiée chez 103 patients consécutifs ayant une durée moyenne de SA de 10 ans et on a constaté une prévalence du SAA antérieur de 21% et du SAA vertical de 2%.44 Cette constatation est plus élevée que celle rapportée précédemment dans d’autres études, qui ont fait état d’une incidence atlantoaxiale de 2 à 15 %.49,50,51 Il a été démontré que le SAA antérieur était associé à une augmentation du degré de sacro-iliite radiologique, tandis que d’autres facteurs, notamment la durée de la maladie, l’arthrite périphérique, les symptômes actuels, l’indice fonctionnel, l’utilisation de stéroïdes et le HLA-B27 n’étaient pas statistiquement associés au SAA antérieur.44 Ainsi, les symptômes cliniques ne semblent pas prédire la présence de SA, et seuls les résultats radiographiques se révèlent robustes. Un suivi de deux ans des patients atteints de SAA par Ramos-Remus52 a révélé que 32% des patients atteints de SAA présentaient une progression radiologique avec ou sans symptômes neurologiques.
Le SAA peut produire un certain nombre de signes et de symptômes neurologiques différents, mais la plupart des patients atteints de SAA présentent peu ou pas de signes et de symptômes neurologiques du tout.44 L’absence de signes et de symptômes du SAA peut masquer la pathologie sous-jacente, créant un potentiel de désastre si elle est gérée de manière inappropriée par le chiropraticien. L’instabilité ligamentaire, telle que l’AAS, est une contre-indication locale absolue aux procédures de poussée à haute vitesse.38 Actuellement, il n’y a pas d’accord dans la littérature sur la distance minimale requise pour diagnostiquer l’AAS antérieur. Le SAA a été suggéré si l’ADI est de 4 mm ou plus.44 Récemment, le SAA a été diagnostiqué cliniquement avec une ADI égale ou supérieure à 3 mm.43 Notre patient, qui présente une SA confirmée, une implication probable de la colonne cervicale à C5-C6 et une ADI de 3 mm, suggère un SAA. Par conséquent, la manipulation des segments spinaux C0-C1, C1-C2 et C5-C6 a été considérée comme une contre-indication dans ce cas. Le patient de notre étude avait reçu des manipulations des hautes cervicales dans l’année précédant sa présentation aux auteurs. Les radiographies latérales du rachis cervical obtenues en flexion sont essentielles pour mettre ce problème clinique au premier plan et diminuer le risque du patient associé à la manipulation des hautes cervicales. L’incidence accrue et la nature potentiellement silencieuse de l’atteinte du ligament transverse, avec peu de symptômes neurologiques cliniquement significatifs, combinées à notre expérience clinique, soulignent l’importance d’obtenir des radiographies latérales du rachis cervical en flexion chez les patients atteints de SA. Les auteurs de cette étude de cas conseillent d’envisager des radiographies en flexion chez tous les patients atteints de SA, avant toute manipulation des hautes cervicales, indépendamment de la durée de la maladie ou des symptômes actuels. L’augmentation de l’ADI crée une contre-indication locale à la manipulation, mais comme le suggère ce cas, les patients présentant des contre-indications locales à la manipulation peuvent tout de même bénéficier de la manipulation d’autres articulations. Ainsi, ces patients ne devraient pas être découragés de rechercher une thérapie manipulative chiropratique.
Cette étude était limitée par la taille de l’échantillon, la conception expérimentale et par des variables non contrôlées. Plus précisément, d’autres modalités telles que la thérapie des tissus mous, les mobilisations de côtes et le courant interférentiel ont été utilisées en plus des manipulations et mobilisations vertébrales chiropratiques. Selon le patient, la thérapie des tissus mous et le courant interférentiel ont permis de diminuer la sensibilité initiale associée à la manipulation vertébrale. On a tenté de s’assurer que le programme d’exercices, le régime alimentaire et la prise de suppléments de ce patient restaient constants tout au long de l’étude, mais une certaine variabilité a pu se produire au cours des 18 semaines de l’étude. De plus, la spondylarthrite ankylosante se caractérise par des périodes d’exacerbations, ce qui peut encore brouiller les résultats. Plus précisément, il n’est pas possible de prouver que le changement dans le BASDAI ou le BASFI était un effet du traitement et non simplement une amélioration ou une rémission des symptômes suite à une exacerbation. Le patient de notre étude fonctionnait à un niveau élevé avant de commencer le traitement, comme l’indique le faible score de base du BASFI. Cela a créé une situation où il y avait moins d’amplitude pour mesurer l’effet du traitement. Ainsi, contrairement au BASDAI, les valeurs du BASFI étaient limitées à l’extrémité inférieure de l’échelle, allant de 0,52 à 0,08, avant et après le traitement. Cependant, un objectif important du traitement est de maintenir et/ou d’améliorer la fonction chez les patients atteints de SA, et même un petit changement dans le score BASFI est un résultat favorable. De plus, l’incapacité fonctionnelle est le résultat le plus important pour le patient en ce qui concerne la diminution des coûts financiers associés à la SA.53 Rétrospectivement, des évaluations de suivi continues, peut-être à 6 et 12 mois, auraient été utiles pour déterminer si ces avantages étaient durables. Cependant, les résultats de cette étude de cas suggèrent que la manipulation et la mobilisation chiropratiques peuvent améliorer la fonction, l’activité de la maladie et la symptomatologie chez les patients atteints de SA.
La thérapie manipulative chiropratique a été bien soutenue comme un complément utile pour limiter la douleur et améliorer la fonction chez les personnes souffrant de douleurs dorsales non spécifiques.54 Chez ce patient, la thérapie manipulative chiropratique a également été montrée comme un complément utile pour le traitement des douleurs dorsales spécifiques et de la symptomatologie due à la spondylarthrite ankylosante. La thérapie chiropratique a facilité une augmentation de la fonction et une diminution de l’activité de la maladie chez ce patient atteint de SA. Par conséquent, la thérapie manipulative chiropratique peut constituer une option thérapeutique intégrale et efficace dans la gestion clinique de cette maladie. D’autres recherches sont nécessaires pour étayer une relation de cause à effet concluante entre la thérapie manipulative chiropratique et l’amélioration chez les personnes atteintes de spondylarthrite ankylosante.