Discussion
Les conditions orthopédiques se présentent couramment de manière bilatérale . Dans les essais cliniques, les données de chaque membre sont généralement traitées comme indépendantes . Cependant, les résultats de notre étude montrent que les patients atteints de pieds bots bilatéraux ont une corrélation élevée entre les pieds droits et les pieds gauches pour la gravité de base, la réponse à l’intervention, y compris le nombre de plâtres de Ponseti et de ténotomies d’Achille, la rechute des pieds droits et gauches, et l’intervention nécessaire pour corriger la rechute bilatérale.
Cette étude comporte des limites. Notre essai est limité par le petit nombre de patients ; cependant, des corrélations élevées ont été notées même avec ce petit groupe. Des essais de plus grande envergure sont nécessaires. Cet essai est limité par sa conception rétrospective. En particulier, la définition de la rechute n’était pas prédéterminée. On ne sait donc pas si, dans chaque cas, un pied a connu une rechute plus importante que l’autre. Cependant, étant donné que tous les patients présentant une rechute bilatérale ont subi la même intervention sur les deux pieds, il est probable que la sévérité entre les pieds était similaire. Des essais prospectifs permettront d’améliorer la précision des résultats. Bien que le suivi moyen de 24,9 mois n’ait peut-être pas permis de saisir toutes les rechutes, un modèle d’implication bilatérale a été observé dans cette courte période ; un suivi plus long est important.
Plusieurs domaines de biais peuvent avoir influencé les résultats de cette étude. Premièrement, en l’absence d’insu des pieds, un biais d’évaluation peut avoir influencé la corrélation élevée observée dans les scores de Pirani de base et le diagnostic de rechute bilatérale. Cependant, 15 % de notre cohorte présentaient des scores de Pirani différents dans chaque pied et trois des neuf patients avaient une rechute unilatérale. Deuxièmement, un biais de transfert peut avoir conduit à une corrélation plus élevée dans le nombre de plâtres de Ponseti et de ténotomies d’Achille chez chaque patient. Dans 12% de cette cohorte, il a été documenté que les pieds droit et gauche n’ont pas nécessité le même nombre de plâtres. En outre, un patient a subi une ténotomie d’Achille d’un seul côté. Enfin, un biais de sélection peut avoir influencé les résultats. Comme il a été démontré que les pieds syndromiques et atypiques sont plus résistants au traitement, on ne sait pas comment l’inclusion de ces pieds a pu affecter les résultats. De futures études sont nécessaires pour aborder ces sous-groupes.
Les résultats de cette étude ont des implications importantes pour la recherche car les données corrélées qui ne sont pas analysées correctement peuvent influencer de manière significative les résultats des essais . Premièrement, l’inclusion des deux pieds des patients atteints de pieds bots bilatéraux peut gonfler artificiellement la taille de l’échantillon. Prenons l’exemple d’un patient à qui l’on prescrit un médicament contre la fièvre. Il serait incorrect d’inclure des mesures de température provenant de deux sites (par exemple, l’aisselle et la bouche) car elles sont susceptibles d’être fortement corrélées. En d’autres termes, lorsque la température diminue dans un site, il est très probable qu’elle diminue également dans le second site. Dans cet exemple, la taille de l’échantillon a été doublée à tort. De même, cet essai a montré une forte corrélation entre deux sites (chaque pied) de chaque patient. Lorsque la taille d’un échantillon est gonflée, la capacité à détecter un résultat significatif augmente. Par conséquent, si la taille de l’échantillon est artificiellement gonflée, la signification peut être déduite de façon erronée (incorrecte). Au cours de la conception de l’étude, des ajustements de la taille de l’échantillon peuvent être utilisés pour tenir compte des corrélations connues, augmentant la taille de l’échantillon et préservant la puissance.
Deuxièmement, les facteurs biologiques entraînent une interdépendance. Des facteurs intrinsèques tels que la laxité ligamentaire sous-jacente peuvent affecter la réponse à la manipulation et au moulage en série, tandis que des facteurs extrinsèques tels que la conformité des parents peuvent affecter la capacité à suivre les protocoles d’attelle. La stratification pendant la conception de l’étude peut minimiser ces effets en assurant une proportion similaire de patients avec des pieds bots bilatéraux dans chaque bras.
Troisièmement, les tests statistiques courants supposent que plusieurs membres de chaque participant sont indépendants. Sans tenir compte des corrélations, une sur ou sous-estimation des résultats peut se produire. Des modèles statistiques simples (par exemple, l’exclusion des données d’un membre) et sophistiqués (par exemple, les équations d’estimation généralisées) sont capables de prendre en compte les corrélations connues et inconnues, améliorant ainsi la précision des résultats.
Ce problème a été identifié dans la recherche spécifique au corps, y compris les yeux, les genoux et les pieds . Dans un examen systématique de la littérature orthopédique, Bryant et al. ont constaté que 42 % des études cliniques publiées dans des revues orthopédiques à fort facteur d’impact avaient utilisé de manière inappropriée des observations multiples provenant d’individus uniques. Dans le cadre de la recherche sur le pied bot, Duffy et al. ont combiné des données multiples provenant d’individus uniques, notant qu’une étude antérieure n’avait observé aucune différence dans les résultats lorsqu’on excluait les données d’un pied dans les cas de pieds bots bilatéraux ; cependant, cette étude avait utilisé des méthodes statistiques qui supposaient que chaque point de données était indépendant . Dans un essai comparant la technique fonctionnelle française et la technique Ponseti, Richards et al. ont signalé que les pieds des patients atteints de pieds bots bilatéraux étaient presque identiques. Ces études montrent que l’on ne peut pas supposer l’indépendance de plusieurs membres de chaque participant à un essai. La preuve de l’indépendance est nécessaire pour conclure avec confiance les résultats des essais qui font cette hypothèse.
Malgré une corrélation élevée dans notre cohorte, nous avons noté une petite proportion de patients avec des différences de résultats entre les pieds. Comme nous l’avons constaté, une minorité de patients présentant des différences entre les pieds étaient des enfants atteints de la maladie de Charcot-Marie-Tooth. Bien qu’ils aient montré une corrélation élevée de l’alignement des pieds entre eux, Burns et al. ont signalé un faible pourcentage de patients présentant de grandes différences entre les pieds droit et gauche. Ils ont conclu que, bien qu’il existe une corrélation élevée dans la majorité des cas, cette minorité nécessitait le besoin permanent de traiter cliniquement chaque pied individuellement. Nos résultats suggèrent que, cliniquement, cette pratique devrait se poursuivre avec les pieds bots bilatéraux.
Dans notre cohorte, les pieds bots bilatéraux étaient fortement corrélés dans la gravité initiale, le nombre de plâtres de Ponseti nécessaires pour corriger la déformation initiale, la nécessité d’une ténotomie d’Achille et le taux de rechute. Ces résultats ont des implications importantes dans les essais sur le pied bot dans lesquels des données sur des cas bilatéraux sont incluses. La mise en commun des résultats cliniques de patients qui présentent des pieds bots bilatéraux est statistiquement inappropriée, car les résultats obtenus dans deux membres d’un même patient ne sont pas des observations indépendantes. Ces résultats corroborent des travaux analogues dans d’autres spécialités et pour d’autres pathologies orthopédiques, suggérant que les membres des patients présentant des présentations bilatérales de pathologies musculo-squelettiques ne devraient pas être analysés comme des points de données indépendants, sauf s’il est prouvé qu’ils le sont. L’inclusion des présentations bilatérales doit être prise en compte lors de la conception de l’étude, par le biais d’ajustements de la taille de l’échantillon et de la stratification ; et en utilisant une analyse statistique qui peut tenir compte des corrélations connues et inconnues.