DISCUSSION
Plusieurs études ont suggéré que les fractures par avulsion de la tubérosité calcanéenne ont une origine ostéoporotique7,8.) Ces fractures ont également été observées avec une fréquence accrue chez les patients diabétiques en raison des fractures d’insuffisance associées à la neuropathie périphérique.9,10) Cependant, cette description ne peut rendre compte que de la classification des fractures de type I dans notre étude et ne peut expliquer les autres modèles de fractures détectés chez les jeunes patients masculins. Nous avons étudié ce problème en examinant les variations anatomiques de l’insertion du tendon d’Achille et les différents mécanismes de blessure. Bien que la prévalence réelle de l’insertion extensive du tendon d’Achille ne soit pas bien établie, une étude récente de Lowy6) a démontré cette variante anatomique dans deux des dix spécimens disséqués. Dans notre étude, une insertion extensive a été trouvée dans quinze cas sur un total de vingt cas de fractures calcanéennes avulsées. Nous émettons l’hypothèse que les individus qui possèdent une insertion extensive ont un risque accru de fractures par avulsion.3) Une explication potentielle inclut la force directe fournie par l’insertion large et étendue du tendon d’Achille chez ces individus et peut entraîner un risque accru de fractures par avulsion. Cependant, nous avons constaté que les fractures d’avulsion pouvaient se produire par une implication partielle des fibres du tendon d’Achille, selon notre analyse chirurgicale et IRM (Fig. 2). Plus précisément, les fractures d’avulsion de type III et IV se sont produites chez des patients présentant une insertion extensive, mais seulement si les fibres sont partiellement impliquées avec un mécanisme du tendon d’Achille intact. Il est intéressant de noter qu’un mécanisme expliquant les fractures par avulsion partielle a déjà été suggéré par Lowy.6) Une explication potentielle est que quelques fibres profondes du tendon, et peut-être les fibres provenant du soléaire, peuvent faire basculer le fragment tandis que le reste reste reste attaché de manière distale. Lorsque le genou est en position de flexion avec le gastrocnémien relâché, la contraction du muscle soléaire vers le talon peut induire le type IV de fracture. On peut supposer que le mécanisme de lésion de la fracture de type III est similaire. La fracture de type III se produirait lorsque les fibres superficielles du tendon sont impliquées (figures 2 et et33).
Caractéristiques de la fracture avulsion de la tubérosité calcanéenne et traitement recommandé.
Le mécanisme de blessure diffère également avec chaque classification de fracture décrite. La fracture de type I est plus susceptible de se produire à la suite d’un traumatisme mineur tel qu’un trébuchement. En revanche, les fractures de type III et IV sont susceptibles de se produire à la suite d’un traumatisme plus grave, comme une chute. Cela indique que la fracture de type I est une fracture par insuffisance, alors que les fractures de type III et IV se produisent principalement en raison d’une forte contraction musculaire avec le talon fixé au sol. Si la forte force de contraction musculaire est combinée à une blessure par impact direct, alors les fractures de type II se produisent généralement.
Au cours de notre étude, nous avons trouvé plusieurs limites qui doivent être abordées. Tout d’abord, ce rapport est rétrospectif et contient donc des biais moins susceptibles de se produire dans une étude prospective. De plus, notre échantillon était petit en raison de la faible incidence des fractures par avulsion de la tubérosité calcanéenne. Cependant, la plupart de la littérature concernant la fracture avulsée du calcanéum comprend des rapports de cas et des explications des modèles de fracture qui dépendent fortement de l’opinion de chaque auteur. Nos résultats démontrent que le modèle de fracture est déterminé par la qualité de l’os, le mécanisme de la blessure et les fibres du tendon d’Achille qui transmettent la force. Nous pensons que notre nouveau système de classification est utile car les options de traitement dépendront de la fracture spécifique (Fig. 3). La fixation par vis est un bon choix pour le traitement des fractures de type I et II car le fragment osseux reste de taille suffisante pour ce traitement.4) Dans les fractures de type II, cependant, la peau postérieure du talon doit être évaluée rapidement, et si elle est observée comme étant tendue ou ramifiée, la fracture doit être réduite et fixée. Ces patients risquent une nécrose cutanée de la partie postérieure du talon s’ils ne sont pas traités immédiatement11). Les fractures de type III et IV peuvent être traitées de manière conservatrice en raison de la fonction préservée du tendon d’Achille. Cependant, comme ces fractures surviennent souvent chez des individus jeunes, un traitement chirurgical est recommandé pour maintenir la capacité athlétique. La fixation par ancre de suture offre un traitement supérieur aux vis en raison de la présence de petits fragments osseux pour le type III.5) Chez deux patients inclus dans l’étude, la chirurgie a été réalisée en utilisant des ancres de suture pour les blessures de type IV. La chirurgie était difficile dans l’approche des fibres profondes et dans la gestion des fragments impliqués, conduisant à un traitement inférieur pour les fractures de type IV par rapport à celles de type III. Sur la base de nos observations, nous recommandons un traitement conservateur pour les fractures de type IV.
En résumé, nous avons observé quatre types de fractures calcanéennes avulsées et développé des critères pour une classification ultérieure. Les modèles de fractures sont créés par l’ostéoporose, le mécanisme de la blessure et les fibres du tendon d’Achille qui transmettent la force.
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