Erreurs diagnostiques en imagerie ultrasonore musculo-squelettique et comment les éviter | SG Web

Au cours des 20 dernières années, l’échographie musculo-squelettique (MSK US) s’est imposée comme un outil diagnostique essentiel pour des spécialités médicales telles que l’orthopédie, la médecine du sport, la rhumatologie et d’autres domaines de la médecine où des lésions musculo-squelettiques sont rencontrées. Ses mérites consistent en sa large disponibilité, sa sécurité, sa facilité d’utilisation dans divers contextes cliniques et un vaste potentiel diagnostique, y compris la possibilité d’une évaluation fonctionnelle en temps réel et des résultats instantanés.

Malgré tous ses avantages et l’inclusion des résultats échographiques dans un nombre croissant d’algorithmes diagnostiques, il convient de rappeler que l’échographie musculo-squelettique n’est pas un examen facile à réaliser en raison de l’anatomie et de la pathophysiologie complexes de l’appareil locomoteur, y compris la variabilité de l’image liée au mouvement, sa caractéristique clé. Une connaissance approfondie de l’anatomie fonctionnelle est essentielle pour une évaluation fonctionnelle correcte, qui fait généralement partie intégrante de l’échographie de l’appareil locomoteur. Un autre défi est celui des artefacts couramment rencontrés, notamment lors du balayage de tissus courbes et irréguliers et de petites structures tendineuses et articulaires superficielles. D’autre part, la localisation profonde de grands muscles et d’une épaisse couche de tissu adipeux nécessite l’utilisation d’un transducteur à basse fréquence, parfois convexe (curviligne), généralement utilisé pour les scanners abdominaux. Cela entraîne une perte de résolution, en particulier de résolution spatiale.

Les progrès rapides de la technologie des ultrasons continuent d’améliorer la qualité de l’image, y compris la réduction des artefacts, une gamme plus large de l’utilité d’un seul transducteur, et de rendre l’équipement plus facile à utiliser, diminuant ainsi le temps nécessaire pour apprendre la technique de balayage correcte et l’appliquer dans le travail quotidien.

Comme chaque modalité d’imagerie, l’échographie a encore ses limites et ses artefacts uniques, conduisant potentiellement à des diagnostics erronés. De multiples facteurs affectent la réalisation et l’interprétation correctes de l’US MSK, notamment :

• la qualité d’une machine à US,

• le choix d’un transducteur approprié,

• les réglages corrects de la machine,

• la technique de balayage correcte, y compris le positionnement correct du transducteur ou l’utilisation d’un tampon d’écartement des ultrasons si nécessaire,

• la connaissance des capacités et des limites de la modalité, y compris la connaissance des artefacts typiques,

• la connaissance de l’anatomie normale du MSK, de l’anatomie fonctionnelle du MSK et de la pathophysiologie du MSK.

Le choix de l’appareil d’échographie et des transducteurs dépend de facteurs économiques et, partiellement, de l’étendue de l’examen effectué. Les machines à ultrasons récentes, même celles de base, génèrent et traitent des ondes ultrasonores à large bande, ont une large gamme d’applications avec un large choix de transducteurs. Presque toutes les nouvelles machines peuvent être utilisées pour l’échographie MSK de base. L’échographie avec les techniques Doppler est devenue un outil important, car elle permet de montrer l’activité de l’inflammation synoviale, la formation de tissu conjonctif anormal aux sites de cicatrisation des tissus, les réactions inflammatoires et les symptômes de surmenage, mais ce n’est pas la seule modalité capable de détecter les pathologies. Les lésions peuvent également être vues sans l’utilisation de l’échographie Doppler, mais leur différenciation correcte peut être difficile ou s’avérer impossible. Un examen complet avec l’évaluation des vaisseaux sanguins nécessite l’utilisation de machines de haute qualité avec des options Doppler sensibles. L’échographie MSK de base peut compléter l’examen clinique, puis être étendue à d’autres diagnostics avec l’échographie Doppler, en fonction des résultats de l’échographie de base et des constatations cliniques.

Des réglages corrects de l’appareil d’échographie permettent d’optimiser l’image afin que les tissus situés à différentes profondeurs et les différences subtiles d’échogénicité soient visibles. Il faut d’abord choisir les bons réglages pour un type d’examen donné. La plupart des appareils disponibles disposent de préréglages généraux ou plus détaillés pour l’échographie MSK, notamment la qualité de l’image, la taille et la profondeur focale. Il suffit généralement de les sélectionner pour réaliser correctement l’examen. Néanmoins, l’image peut parfois nécessiter des modifications pour correspondre aux préférences individuelles de l’échographiste. Les ajustements concernent l’échelle de gris, la gamme dynamique, les rehaussements des bords, la courbe gamma. L’image adaptée aux besoins individuels peut être facilement sauvegardée dans la mémoire de chaque machine comme un préréglage d’imagerie individuelle.

Après les réglages initiaux, une optimisation supplémentaire des caractéristiques suivantes peut être nécessaire :

• gain,

• compensation du gain en temps (TGC),

• profondeur focale,

• utilisation d’un logiciel supplémentaire d’amélioration de l’image

Les échographes récents de milieu et haut de gamme disposent tous d’un bouton d’optimisation automatique de l’image, facilitant et accélérant le travail de l’échographiste. Pourtant, un tel réglage automatique n’est pas toujours suffisant.

L’étape importante suivante consiste à ajuster soigneusement la focalisation du faisceau d’ultrasons (position, parfois plusieurs profondeurs focales). La réduction de la largeur et de l’épaisseur du faisceau a un effet spectaculaire sur la résolution spatiale et de contraste. Les systèmes actuellement utilisés de focalisation dynamique du faisceau impliquant l’activation alternée de différents segments du transducteur à des intervalles de temps donnés ou des lentilles de Hanafy spéciales placées devant les convertisseurs sont disponibles dans les machines US haut de gamme « premium », permettant de modifier la focalisation de l’onde émise et de l’écho reçu(1-3). Ces systèmes plus complexes permettent dans certaines machines d’ajuster la largeur de la zone focale. L’amélioration de la qualité de la focalisation est cependant liée au coût plus élevé de l’appareil.

La focalisation doit être réglée au niveau des structures examinées ou légèrement en dessous. Le balayage de tissus fins et situés superficiellement (poignet, face dorsale du pied, doigts ou orteils) nécessite un seul foyer, réglé au niveau le plus élevé. Lors de l’examen de couches plus épaisses de tissus, des zones focales supplémentaires doivent être ajoutées, en laissant la première zone focale au niveau le plus élevé (figure 1). Si des tissus situés plus profondément doivent être évalués, et qu’une épaisse couche superficielle de tissu adipeux est présente, la zone focale la plus haute peut être déplacée vers une couche plus profonde.

Le transducteur de base utilisé dans les US MSK est un transducteur à réseau linéaire de fréquence moyenne 7-8 MHz. Plus la bande du transducteur est large, plus son champ d’application est étendu. Les transducteurs généralement inclus dans les appareils de milieu et de haut de gamme ont une fréquence de 5-12 MHz, tandis que dans les appareils de bas de gamme – jusqu’à 10 MHz.

La présence de couches épaisses de tissus superficiels, notamment une couche épaisse de tissu adipeux sous-cutané à l’intérieur des extrémités inférieures ou des muscles plus épais dans la région de l’épaule nécessite l’utilisation d’un transducteur linéaire avec une gamme de fréquence plus basse (pour les applications vasculaires). Un transducteur convexe, généralement utilisé pour l’échographie abdominale, peut également être utilisé à condition qu’il ait une gamme de fréquences allant jusqu’à 5-6 MHz (Fig. 2). En outre, pour l’examen des tissus minces et petits situés superficiellement (doigts et orteils, notamment chez les enfants), un transducteur plus petit, en forme de crosse de hockey, est utile.

Selon les principes de la formation d’images par ultrasons, l’angle du faisceau insonant doit être perpendiculaire aux tissus balayés pour obtenir une image optimale. Les tissus musculo-squelettiques comprennent souvent des structures fines, étroites ou courbes. Le positionnement correct du transducteur est l’une des conditions préalables essentielles pour éviter les artefacts et les erreurs de diagnostic. Le positionnement perpendiculaire du transducteur est souvent difficile et demande un effort considérable. Le principe de base de la manipulation du transducteur est de le déplacer progressivement sur une région balayée tout en conservant son orientation perpendiculaire, et en évitant tout mouvement entraînant sa rotation sur les côtés, ou d’avant en arrière. Certains appareils à ultrasons disposent d’une fonction d’orientation du faisceau permettant d’améliorer l’image sans modifier la position de la sonde. Il faut éviter d’exercer une forte pression sur les tissus, car dans le cas d’un fond osseux dur, certaines pathologies peuvent ne pas être visualisées ou être déformées, et le flux vasculaire peut ne pas être visible. D’après notre expérience, le transducteur tenu comme un stylo entre le pouce et l’index, avec un petit doigt et parfois un annulaire légèrement en saillie, fonctionne le mieux. Cela permet de stabiliser le transducteur sur la zone balayée et de contrôler la force de la pression. Une façon similaire de tenir le transducteur est décrite dans le manuel édité par Bianchi et Martinolli(2).

L’application directe de la sonde sur les structures fines situées juste sous la peau et le tissu sous-cutané fin, sur les contours inégaux et saillants des tissus conduit à l’apparition d’artefacts à l’interface de la peau et du transducteur, d’où des difficultés dans l’imagerie des tissus superficiels. L’évaluation dynamique peut également être difficile dans de telles circonstances. Il est alors utile d’utiliser un tampon d’écartement des ultrasons, qui permet de visualiser avec précision le derme, le tissu sous-cutané, le fascia et le contour du tendon (Fig. 3), et qui facilite l’évaluation dynamique. L’utilisation d’un tampon d’écartement est également recommandée dans le cas de nodules faisant saillie vers l’extérieur, et dans les rares cas où un transducteur convexe ou sectoriel doit être utilisé pour le balayage des tissus superficiels. Il est indispensable lors du balayage d’une plaie ou de lésions cutanées. Nous avons utilisé un standoff pad pour examiner des zones avec des contours osseux clairement prononcés (comme le genou ou les malléoles médiale et latérale), où le positionnement correct du transducteur est difficile, et l’obtention d’une image fiable demande du temps et des efforts.

Une autre condition préalable à l’exécution correcte de l’échographie est la connaissance des principes de la formation de l’image échographique, et donc la connaissance du moment où l’image peut être déformée. Les principes de l’échographie MSK sont les mêmes que pour le diagnostic par ultrasons d’autres organes. Pour la majorité des examens, des ondes à haute fréquence sont utilisées, qui d’une part permettent une haute résolution spatiale, mais d’autre part facilitent les artefacts, et empêchent la visualisation des structures situées plus en profondeur, à la fois en termes d’anatomie et d’évaluation du flux vasculaire.

Les techniques récentes d’échographie telles que l’imagerie harmonique tissulaire, l’imagerie composée (imagerie à faisceau croisé), la direction du faisceau et d’autres logiciels complémentaires introduits sous différents noms par les fabricants d’équipements tentent de limiter ou d’éliminer certains de ces problèmes et principalement d’améliorer la résolution du contraste. De nouvelles techniques utilisant divers types d’impulsions et des logiciels dédiés analysant le signal de retour permettent d’augmenter la profondeur de pénétration sans compromettre la résolution axiale(2,3).

Traditionnellement, les artefacts échographiques sont divisés en deux catégories : ceux qui sont utiles au diagnostic et ceux qui sont indésirables(4,5).

La liste des artefacts utiles facilitant un diagnostic correct comprend les éléments suivants :

• une ombre acoustique qui surgit en arrière des calcifications,

• une transmission traversante renforcée couramment rencontrée en profondeur d’une structure remplie de liquide,

• un artefact de queue de comète en profondeur d’un objet métallique ou d’un grand morceau de verre.

Une ombre acoustique surgit typiquement en profondeur vers un réflecteur fort. Un exemple classique est l’écho fort (réflexion des ondes ultrasonores) d’un tissu calcifié (tel qu’un os cortical ou une calcification) produisant une ombre acoustique (figure 4). Une ombre postérieure à un écho fort permet un diagnostic définitif de calcification, alors qu’un écho fort ne produisant pas d’ombre peut n’être associé qu’à de petites calcifications. De plus, dans les tissus musculo-squelettiques, une ombre causée par un écho fort peut se produire à l’arrière de corps étrangers plus grands (Fig. 5). L’ombre peut également se former en profondeur d’une plus grande collection de gaz (par exemple dans l’articulation), cependant, en raison de sa structure instable, l’image de l’ombre est également variable, et de ce fait, l’artefact peut ne pas être visible (Fig. 6).

Une ombre acoustique n’est pas un symptôme concluant pour la présence de calcifications, car elle se produit également à la suite d’une réfraction (changement de direction de la propagation des ondes, diffusion du haricot ultrasonore sur un tissu courbe et irrégulier) et d’une baisse significative de l’intensité de l’écho à cet endroit. Elle peut se produire dans le cas d’un tissu fibreux lésé et recourbé, comme un morceau de ligament ou de tendon déchiré, à l’emplacement d’une grande cicatrice fibreuse. Il est intéressant de noter que contrairement aux calcifications, aucun foyer hyperéchogène n’est alors visible (Fig. 7). Il faut également noter que l’utilisation de transducteurs à haute fréquence/résolution conduit à l’amplification de cet artefact. Une évaluation minutieuse des réflexions dans la zone d’ombre permet de différencier ces lésions et de poser un diagnostic concluant de calcification. Dans l’ensemble, il faut se rappeler que toutes les ombres acoustiques ne sont pas compatibles avec la présence de calcifications, et que l’absence d’ombre n’exclut pas la présence de petites calcifications.

La transmission traversante accrue en profondeur d’une structure remplie de fluide se produit en raison de la faible atténuation des ondes sonores au sein d’une structure fluide et gélatineuse simple, ainsi que, dans une certaine mesure, de la courbure des ondes à l’interface de deux milieux, ce qui entraîne une zone localisée d’écho accru à l’arrière de l’interface. L’onde qui passe en profondeur a une énergie plus élevée et est plus fortement réfléchie par les couches de tissus plus profondes, ce qui donne un écho plus fort par rapport aux tissus adjacents. En raison de la présence de cet artefact, une lésion hypoéchogène ou anéchogène peut être considérée avec plus de certitude comme une collection de liquide (Fig. 8). Dans de rares cas, un rehaussement peut également se produire à l’arrière des foyers hypoéchogènes ou presque anéchogènes, ce qui indique la présence d’un tissu mou lâche et richement vascularisé. Ce symptôme est, cependant, rarement trouvé dans les structures musculo-squelettiques.

L’artefact de la queue de comète se produit typiquement en profondeur d’un objet métallique(5,6). Il peut également être observé en arrière d’un grand morceau de verre. Il est visualisé sous la forme de réflexions linéaires denses et fortes en profondeur de la surface réfléchissante. L’intensité de l’écho s’amenuise, d’où la forme de la queue d’une comète (Fig. 9). La visualisation de cet artefact incite généralement à diagnostiquer un objet métallique enfoui dans le tissu.

Les artéfacts défavorables au diagnostic comprennent :

• une large ombre profonde à une structure calcifiée, superposée aux tissus postérieurs

• l’ombre latérale (bord)

• anisotropie

• réverbérations

• artéfact de largeur de faisceau.

Même si l’ombrage postérieur à une calcification est utile, l’ombre, lorsqu’elle est trop importante, peut recouvrir les tissus situés en dessous, ce qui entrave la visualisation de structures telles qu’une cavité médullaire, des tissus à l’intérieur d’une articulation ou des tissus profonds de grandes calcifications.

Les ombres latérales se forment sur les flancs des structures courbes (arrondies), où il n’y a pas de grandes différences d’impédance acoustique à l’interface des tissus, mais où l’angle d’insonation est presque adhérent à la courbure du tissu, ou différent de 90°. De telles structures abondent dans le système musculo-squelettique, y compris par exemple les tendons ou les kystes. Une ombre latérale peut couvrir ou parfois imiter de petites lésions dans la gaine du tendon ou le paraténon, ou des lésions post-lésionnelles. Dans les cas douteux, le transducteur doit être déplacé sur la zone, en modifiant l’angle d’insonation, pour vérifier si les lésions restent visibles (Fig. 10). Une telle manœuvre n’est pas envisageable dans toutes ces localisations. L’utilisation de l’imagerie transversale ou de la direction du faisceau permet de réduire cet artefact, même s’il ne se résout généralement pas complètement.

L’effet anisotrope en échographie est lorsque les tissus présentent une échogénicité anormale, typiquement une perte d’échogénicité, due à un angle d’insonation oblique, suggérant la présence d’une condition pathologique(7). Dans le système musculo-squelettique, ce symptôme est fréquemment rencontré, ce qui peut entraîner des erreurs de diagnostic. Les structures les plus touchées par l’anisotropie sont les tendons et les muscles. Une légère rotation du transducteur sans changer le cours de son adhérence à la surface entraîne une baisse abrupte de l’échogénicité du tendon ou du muscle. Cet artefact est prononcé aux insertions courbes des tendons et des ligaments (Fig. 11). L’anisotropie des nerfs est un effet similaire, mais moins intense. Dans les muscles, il est également possible de voir des artefacts sous la forme de foyers hyperéchogènes imitant des lésions œdémateuses ou inflammatoires. Actuellement, de nombreuses machines sont équipées de fonctions d’orientation du faisceau ou d’imagerie à faisceau croisé, permettant de réduire, voire d’éliminer, les artefacts liés à l’anisotropie. Pour surmonter complètement l’anisotropie, le transducteur doit être maintenu dans une position strictement perpendiculaire par rapport à l’anatomie en question, et la lésion potentielle doit être écartée ou confirmée dans le second plan perpendiculaire. Garder l’anisotropie à l’esprit (d’autant plus qu’elle n’est pas entièrement résolue par les logiciels correcteurs) pendant l’US MSK permet d’éviter les erreurs de diagnostic.

La réfraction se produit à l’interface de deux milieux de vitesses de propagation ultrasonore différentes, comme le tissu adipeux et le muscle. La direction de l’onde change lors du passage d’un milieu à l’autre, ce qui fait que les lésions profondes de l’interface apparaissent déplacées. L’artefact est partiellement surmonté en maintenant régulièrement le transducteur dans une position perpendiculaire aux structures examinées. Dans certaines machines, les plus récentes, il est possible de calculer les valeurs correctes de la vitesse de l’onde ultrasonore, et de corriger l’image en incorporant les mesures.

Les réverbérations sont observées lorsque le faisceau ultrasonore rencontre deux réflecteurs parallèles puissants, et est réfléchi dans les deux sens entre eux, prenant un temps différent pour revenir au transducteur. C’est l’une des causes de la formation d’échos linéaires dans les structures remplies de liquide, postérieures à un contour osseux, ou d’une image miroir (Fig. 12). Dans les tissus musculo-squelettiques, cet effet se produit généralement en raison de la présence d’un tissu osseux cortical incurvé réfléchissant fortement les ultrasons.

Les artefacts de largeur de faisceau ultrasonore ou de moyenne de volume, se produisent lorsque la machine enregistre les échos d’un volume tissulaire donné en fonction de la conception du transducteur et de l’épaisseur des tissus examinés. Si la structure balayée est plus petite que la largeur du faisceau, son image est obtenue à partir des échos réfléchis par la structure et les tissus adjacents. Cela peut permettre d’éliminer une ombre postérieure à une petite calcification, de visualiser l’écho à l’intérieur d’une structure remplie de liquide ou de montrer des anomalies tissulaires. Les appareils d’échographie les plus récents ont la possibilité supplémentaire de focaliser le faisceau US dans son plan transversal (rétrécissement du faisceau) pour diminuer cet effet.

En imagerie ultrasonore, en particulier l’US MSK, divers tissus normaux et conditions pathologiques peuvent se ressembler, nécessitant un bilan différentiel adéquat. De telles images comprennent des foyers et des espaces anéchogènes et hypoéchogènes qui peuvent représenter les tissus et les lésions suivants :

• cartilage hyalin;

• différentes structures remplies de liquide, telles que bourse synoviale, gaine remplie de liquide, hématome, kyste, liquide infecté (purulent);

• foyers inflammatoires, œdème ;

• dégénérescence des tissus mous mucoïdes ou hyalins au site de la blessure;

• tissu nécrotique;

• lésions inflammatoires avec vascularisation accrue, impliquant par ex.par exemple la synovie (articulations, gaines tendineuses, bourses séreuses), les insertions tendineuses et les muscles;

• hyperplasie angiofibroblastique;

• tissu cicatriciel fibreux compact avec un motif irrégulier de fibres de collagène épaisses diffusant fortement l’onde ultrasonore.

La première étape du bilan différentiel consiste à identifier la localisation de la structure comme pour le cartilage superficiel au contour de l’os ou la couche fluide située dans un renfoncement synovial, une bourse ou une gaine. Le foyer anéchoïque observé au niveau du site de la blessure peut correspondre à une structure remplie de liquide de différents types, ainsi qu’à toute une série de foyers dégénératifs. Un simple test de compression permet de mieux distinguer les structures remplies de liquide des autres lésions. Lorsqu’une pression est appliquée à l’aide du transducteur, les structures remplies de liquide changent de forme, le liquide changeant parfois d’emplacement ou disparaissant complètement de la vue. Le test peut toutefois donner un résultat négatif si la collection de liquide a une pression élevée et si le changement de forme n’est que très léger. Pour différencier une structure remplie de liquide sous haute pression d’autres lésions, on peut utiliser l’option Doppler, qui montre la fluctuation du liquide. La zone remplie de fluide se remplira de couleur, de signal Doppler (image du mouvement du fluide), surtout lorsque la pression est relâchée (Fig. 13).

Le test de compression aide également à distinguer le tissu conjonctif plus souple (dégénérescence mucoïde, nécrose, tissu de granulation), qui est quelque peu compressible et s’aplatit sous la pression, par opposition aux cicatrices irrégulières rigides et non compressibles composées de fibres de collagène, ou aux lésions hyalines dégénératives.

L’option Doppler couleur ou puissance doit être utilisée comme l’étape suivante du bilan diagnostique. La présence d’un réseau vasculaire au sein de la lésion permet de différencier les lésions inflammatoires et d’évaluer l’activité inflammatoire (Fig. 14), ainsi que d’identifier les lésions à cicatrisation anormale ayant des antécédents de traumatisme ou de surmenage mécanique chronique (Fig. 15 A)(8). Chaque fois que la présence de telles lésions est suspectée, une option Doppler sensible doit être utilisée.

L’imagerie des vaisseaux sanguins du système musculo-squelettique a pour but d’identifier une augmentation de la vascularisation des tissus (hyperémie) ou toute pathologie vasculaire, c’est-à-dire de trouver si les vaisseaux sanguins sont visibles, quel est leur nombre et leur emplacement. Il est nécessaire d’essayer de visualiser même les plus petits vaisseaux dans les plus petites structures, comme les nerfs. Par conséquent, pour rechercher quelques petits vaisseaux, le mode Doppler nécessite un gain maximal au niveau des petits artefacts de mouvement. La bonne technique nécessite une immobilisation correcte du transducteur sans comprimer les tissus (Fig. 15 B). Les artefacts se manifestent typiquement par des flashs de couleur aléatoires ; à proximité des gros vaisseaux, une pulsation du tissu périvasculaire peut être détectée.

Il est essentiel que les examinateurs connaissent LES capacités techniques de l’équipement qu’ils utilisent(8,9). Les récents appareils d’échographie « premium » disposent d’options supplémentaires améliorant la sensibilité de la détection du flux vasculaire dans les petits vaisseaux. Il faut se rappeler que malgré ces options supplémentaires, la sensibilité diminue de manière significative avec l’augmentation de la profondeur des tissus scannés. Un transducteur à basse fréquence, par exemple un transducteur convexe, permet d’augmenter la profondeur de pénétration, mais cela ne suffit pas toujours à exclure la présence de petits vaisseaux. Il faut également noter que la présence d’une vascularisation accrue et anormale n’est pas nécessairement compatible avec le diagnostic d’un état inflammatoire. L’évaluation nécessite une analyse minutieuse de la morphologie du tissu (image 2D), de la localisation des vaisseaux et des données cliniques. En dehors des conditions inflammatoires, une vascularisation accrue est trouvée dans les premiers stades d’un processus de guérison normal, dans l’hyperplasie fibroangioblastique(10), dans le syndrome de compression nerveuse(11), les tumeurs et les malformations vasculaires(12).

Tout bien considéré, l’échographie du système musculo-squelettique est un examen très sensible, permettant de visualiser même de très petites lésions dans les tissus musculo-squelettiques. En même temps, l’image des lésions visualisées a fréquemment une faible spécificité. De multiples facteurs influencent le diagnostic correct par US. Outre le fait de comprendre les principes de l’échographie musculo-squelettique, de tirer pleinement parti de ses capacités techniques et de connaître les pièges évoqués ci-dessus, il est nécessaire d’établir une corrélation fiable entre les résultats de l’échographie et les symptômes cliniques, ainsi qu’avec les résultats des examens complémentaires, le cas échéant. Tous ces éléments combinés justifient une interprétation complète des symptômes trouvés à l’échographie.