Discussion
Dans cette étude portant sur plus de 60 000 patients médicaux hospitalisés dans 48 hôpitaux du Michigan, nous avons constaté que le RAM de Caprini était associé linéairement au risque de TEV jusqu’à un score de 10. Une fois le score de Caprini dépassé 10, la relation entre le risque estimé et les événements TEV n’était pas claire en raison de la rareté des événements TEV et des patients dans ces strates. Chez les patients ayant développé une TEV, les antécédents personnels ou familiaux de TEV, le cancer, l’immobilité et la présence d’un cathéter veineux central à l’admission figuraient parmi les covariables les plus fortement associées à la TEV. Après une analyse multivariable de la RAM de Caprini, nous avons constaté une diminution limite de 15 % du risque de TEV avec la prophylaxie pharmacologique. Même si cette réduction modeste du risque était liée de manière causale à la prophylaxie, le très faible taux global de TEV observé dans cette étude et le nombre très élevé de patients à traiter à chaque point de coupure de Caprini incitent à s’interroger sur les avantages globaux de la prophylaxie de la TEV chez les patients médicaux non hospitalisés.
Notre étude ajoute à la littérature actuelle à plusieurs égards importants. Premièrement, un nombre limité d’études ont évalué la capacité de la RAM de Caprini à prédire la TEV chez les patients médicaux hospitalisés. Par exemple, une version antérieure du RAM de Caprini a été évaluée dans le cadre d’une étude cas-témoins rétrospective dans un seul centre à l’aide des codes de facturation des congés et de l’examen des dossiers. Les auteurs ont rapporté une augmentation de plus de 2 fois des chances de risque de TEV avec l’augmentation des scores de Caprini.11 Cependant, cette étude monocentrique était limitée par un petit nombre de cas (65 patients avec un événement TEV). Une étude rétrospective chinoise plus récente a évalué le RAM de Caprini chez des patients médicaux et chirurgicaux ayant développé une TEV confirmée par imagerie.15 Bien que le RAM de Caprini ait été considéré comme un outil pratique et efficace pour prédire le risque de TEV, l’analyse était notamment limitée par l’absence d’un groupe de contrôle simultané sans TEV associée à l’hôpital. Grâce à l’utilisation d’un grand échantillon multisite de patients médicaux non chirurgicaux et non hospitalisés, et à des analyses de pointe examinant l’association entre le RAM continu de Caprini et les événements TEV à 90 jours, notre travail contourne bon nombre de ces limites et fait progresser la science de manière novatrice.
Deuxièmement, notre analyse aide à faire la lumière sur l’applicabilité des stratégies de prophylaxie TEV en groupe chez les patients médicaux hospitalisés. Bien que cette approche soit recommandée dans les populations chirurgicales (par exemple, en chirurgie orthopédique et traumatologique) car elle est moins lourde et plus facile à mettre en œuvre que l’estimation des scores de risque individuels des patients16, nos données suggèrent qu’elle pourrait ne pas être utile chez les patients non chirurgicaux, en médecine générale, dont les taux de TEV sont très faibles. Même parmi les patients ayant un score de Caprini ≥ 5 qui n’ont pas reçu de prophylaxie pharmacologique, le taux de TEV à 90 jours était inférieur à 2,0 pour 10 000 patients-jours. Ce faible taux de TEV observé est probablement spécifique à cette population de patients, à savoir les patients non hospitalisés et non chirurgicaux, qui peuvent être intrinsèquement moins exposés au risque de TEV. Cependant, il est important de souligner que ce groupe de patients représente la plupart des patients hospitalisés dans les hôpitaux américains et qu’un certain nombre d’études ont également rapporté des taux de TEV aussi faibles dans ce sous-ensemble.17,18 Compte tenu de ces données, les stratégies de prophylaxie de la TEV basées sur des groupes peuvent ne pas être utiles aux patients médicaux hospitalisés qui sont hétérogènes et généralement à moindre risque de TEV. De plus, étant donné que les taux de TEV sont si faibles, nos résultats soulèvent des questions concernant les stratégies existantes de prévention de la TEV qui préconisent souvent l’utilisation systématique d’une prophylaxie pharmacologique chez les patients médicaux hospitalisés.2,19-21
Troisièmement, lors de l’évaluation de l’association globale entre l’augmentation du score de risque de Caprini et la TEV, nous avons modélisé pour un ajustement flexible des données mais n’avons pas trouvé d’écarts substantiels par rapport à une relation relativement linéaire entre l’augmentation du risque de Caprini et l’incidence de la TEV. Cette constatation est importante sur le plan clinique et met en évidence des niveaux d’incidence du risque de TEV robustes dans une grande cohorte de patients de médecine générale à travers le continuum de la RAM de Caprini. Cependant, en raison des faibles taux globaux de TEV et d’une relation de risque linéaire, nous n’avons pas été en mesure d’identifier un seuil Caprini clair qui isole efficacement un sous-groupe de patients pouvant bénéficier d’une prophylaxie pharmacologique de la TEV. Bien que nous ayons constaté une réduction globale des risques de TEV chez les patients traités par prophylaxie pharmacologique, cette réduction modeste se traduit par des nombres nécessaires à traiter (NNT) relativement élevés pour la prophylaxie de la TEV chez les patients médicaux. Par exemple, l’administration d’une prophylaxie pharmacologique à près de 500 patients médicaux non chirurgicaux, non admis en USI et présentant un score de Caprini ≥ 5 serait nécessaire pour prévenir un seul événement TEV selon notre analyse. Bien que la conception observationnelle de cette étude ne protège pas contre la possibilité que les médecins choisissent d’administrer une prophylaxie pour des raisons autres que les facteurs de risque qui composent le RAM de Caprini, nos résultats soulèvent des questions concernant l’applicabilité du RAM de Caprini pour déterminer quels patients médicaux justifient une prophylaxie.
Comment alors les prestataires devraient-ils opérationnaliser le RAM de Caprini pour les soins des patients médicaux hospitalisés ? Nos résultats soulignent l’importance de mettre en balance les avantages de la prévention de la TEV et les risques associés à l’anticoagulation (par exemple, l’augmentation du risque de saignement, le coût et l’inconfort du patient). Bien qu’un sous-ensemble de score de Caprini plus susceptible de bénéficier de la prophylaxie n’ait pas été discernable dans notre analyse, une approche qui restreint la prophylaxie aux patients médicaux avec un score de Caprini ≥ 5 (avec un NNT associé de ~500 patients) peut être une stratégie acceptable pour certains. Il est important de noter que ce seuil variera et devra être ajusté en fonction du rapport risque/bénéfice du patient. Dans notre étude, environ 20% des patients médicaux hospitalisés avaient un score de Caprini < 5 et n’auraient donc pas reçu de prophylaxie pharmacologique. Indépendamment de la valeur de Caprini choisie pour les patients médicaux hospitalisés, nos données montrent que la prévalence globale de la TEV est faible et que l’adage souvent cité « moins est peut-être plus » pourrait être très approprié pour cette cohorte de patients.
Notre étude présente plusieurs limites. Tout d’abord, il s’agit d’une étude d’observation sujette à des biais inhérents, notamment des biais de confusion non mesurés, de sélection et de vérification. Ainsi, nos résultats ne doivent pas être interprétés comme étant causaux. Bien que nous comparions des patients appartenant à des catégories de risque Caprini similaires, les effets de sélection décrits ci-dessus pourraient théoriquement conduire à un effet de traitement plus faible que celui qui serait observé si les patients étaient randomisés pour recevoir une prophylaxie pharmacologique. Deuxièmement, l’utilisation de bas de compression graduée ou de dispositifs de compression pneumatique intermittente n’a pas été intégrée dans cette analyse. Bien que les données publiées concernant l’efficacité de ces stratégies de prophylaxie mécanique chez les patients médicaux hospitalisés soient limitées, si l’utilisation de ces méthodes est à la fois répandue et efficace, il est possible qu’elles puissent réduire les taux de TEV et modifier la relation entre le RAM de Caprini et les résultats. Troisièmement, nous n’avons pas pris en compte les contre-indications à la prophylaxie pharmacologique (par exemple, une hémorragie active). Bien que la plupart des contre-indications soient peu susceptibles d’exercer une influence sur le risque de TEV, certaines contre-indications (par exemple, la thrombocytopénie ou la coagulopathie) peuvent représenter un marqueur de maladie avancée et ainsi confondre notre analyse. Quatrièmement, le suivi des dossiers médicaux après la sortie de l’hôpital était limité à l’hôpital de sortie et aux cliniques affiliées. Par conséquent, il est possible que certains événements TEV soient survenus dans d’autres institutions et aient été manqués après la sortie de l’hôpital. Néanmoins, tous les patients ont bénéficié d’un examen complet de leur dossier médical à 90 jours et un suivi téléphonique a été effectué pour 58% des patients. Enfin, bien que nous ayons attribué des points pour divers facteurs de risque de TEV conformément aux pondérations établies dans la RAM de Caprini1, certains facteurs de risque (par exemple, l’accident vasculaire cérébral) se sont vus attribuer des pondérations qui allaient à l’encontre des associations bivariables observées dans nos données. Cependant, comme notre intention était d’évaluer la performance du RAM de Caprini tel qu’il est spécifié plutôt que de dériver de nouvelles pondérations en fonction des résultats, notre approche est appropriée à cet égard.
Malgré ces limites, notre étude présente plusieurs points forts. À notre connaissance, il s’agit de la plus grande étude qui examine la performance d’un RAM établi pour prédire la TEV chez des patients médicaux non chirurgicaux et non hospitalisés. Comme nos données ont été recueillies par l’examen de dossiers médicaux individuels par des résumés formés de manière standardisée et qu’elles représentent des patients du monde réel dans divers environnements hospitaliers, nos résultats ont un degré élevé de généralisation et d’importance pour les hôpitaux américains. De plus, nos résultats s’ajoutent aux preuves croissantes qui suggèrent que la plupart des patients médicaux hospitalisés présentent un faible risque de TEV. Le recours à la prophylaxie pharmacologique dans cette cohorte peut exposer les patients à un risque sans bénéfice direct, les NNT élevés illustrant ce phénomène. Cela souligne que les stratégies préconisant une large utilisation de la prophylaxie de la TEV peuvent être mal alignées pour les patients médicaux hospitalisés, quelle que soit la façon dont le risque est quantifié dans ce sous-groupe. Il semble nécessaire de reconsidérer ces politiques en tenant compte de la faible incidence, du risque et de l’hétérogénéité sous-jacents de ce grand sous-groupe de patients.
En conclusion, nous avons trouvé une association linéaire entre le RAM de Caprini et l’incidence de TEV chez les patients médicaux hospitalisés. Cependant, l’incidence globale de TEV dans cette population était extrêmement faible. L’utilité de la RAM de Caprini pour déterminer un seuil de risque au-dessus duquel il est clairement avantageux d’administrer une prophylaxie semble donc limitée chez les patients médicaux non chirurgicaux et non hospitalisés. Bien qu’ils fassent partie de la plus grande proportion de patients hospitalisés, les patients de médecine générale ont été largement sous-représentés dans les essais sur la TEV, ce qui a conduit à des approches qui, bien que bien intentionnées, ont pu inciter à une prophylaxie pharmacologique excessive dans ce sous-groupe. Une reconsidération des risques et des avantages cliniques encourageant l’utilisation de la prophylaxie de la TEV dans cette population de patients semble nécessaire.