Revue
Histoire
En 1880, Josef Kocks a été le premier à nommer cette structure le ligament cardinal . Plus tard, en 1895, Mackenrodt l’a nommé le ligament cervical transverse et depuis lors, il prend souvent l’éponyme, ligament de Mackenrodt . La littérature contient différentes terminologies et descriptions du ligament cardinal, bien que le terme Terminologia Anatomica le plus récent pour cette structure soit le ligament cardinal. Il est intéressant de noter que certains ont même remis en question l’existence du ligament cardinal en tant qu’entité distincte. Par exemple, Moritz a rapporté que ce ligament est une continuation du paramètre, qui ne peut être séparé qu’artificiellement par dissection .
Anatomie
Bien que plusieurs différences existent concernant l’identification du ligament cardinal, la capacité fonctionnelle de ce ligament à fournir un soutien pelvien est convenue. Les ligaments cardinaux ne sont pas des ligaments squelettiques composés de tissu conjonctif dense et régulier, ce sont plutôt des structures mésentériques composées de tissu conjonctif lâche et de muscles lisses . Range et Woodburne ont décrit le ligament cardinal comme une condensation mésentérique composée de tissu conjonctif lâche et aréolaire entouré de vaisseaux sanguins, de nerfs et de lymphatiques, qui ne peut être distinguée visuellement que lorsque l’utérus est rétracté du côté controlatéral. Les ligaments cardinaux proviennent de la paroi pelvienne latérale et s’attachent sur le col latéral et le vagin. Ces ligaments collaborent avec les ligaments utéro-sacrés et la musculature pelvienne pour assurer le soutien des organes pelviens et prévenir le prolapsus. En position debout, le ligament cardinal est orienté verticalement, tandis que les ligaments utéro-sacrés sont orientés dorsalement, ce qui assure collectivement le soutien apical de l’utérus et du vagin. Comme les vaisseaux utérins et l’uretère situé à la partie inférieure sont liés au ligament cardinal, ils peuvent être blessés lors d’une chirurgie pelvienne où le ligament cardinal est manipulé. L’uretère est situé à environ 2 cm latéralement à la région supravaginale du col de l’utérus . Les fibres du plexus utéro-vaginal dérivé du plexus hypogastrique inférieur se déplacent dans le ligament cardinal, qui fournit une innervation au clitoris, aux glandes vestibulaires et à la paroi vaginale. Une étude cadavérique a révélé que le ligament cardinal était en continuité avec le fascia vésicohypogastrique et que l’artère utérine se trouvait dans la région supérieure du ligament cardinal tandis que la veine utérine ou l’artère/veine vésicale moyenne se trouvait dans sa région inférieure. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) a aidé à construire des modèles 3D qui ont délimité les ligaments cardinal et utéro-sacré et qui ont démontré que le ligament cardinal est plus long et plus incurvé que ce dernier .
Histologie
Le ligament cardinal peut être subdivisé en fonction des caractéristiques histologiques. Range et Woodburne ont révélé un arrangement variable dans les fibres de collagène et des composants cellulaires et vasculaires incohérents dans différentes régions du ligament cardinal lors de l’examen microscopique. Une autre étude histologique a révélé une augmentation de l’expression du collagène III et de la ténascine avec une diminution de l’élastine dans les ligaments cardinaux des femmes présentant un prolapsus utérin. D’autre part, certaines études ont rapporté une diminution des niveaux de collagène chez les femmes présentant un prolapsus des organes pelviens et une incontinence urinaire . Salman et al. ont constaté que les fibres de collagène étaient plus densément disposées et étaient plus épaisses chez les femmes sans prolapsus utérin.
Kato et al. ont révélé la présence de branches des nerfs splanchniques pelviens dans l’aspect dorsal du ligament cardinal, qui était séparé de la partie vasculaire par un tissu conjonctif lâche. Certains chercheurs ont pu mettre en évidence le contenu nerveux par des techniques d’immunofluorescence et ont constaté que le ligament cardinal était constitué de nombreuses fibres nerveuses libres avec une concentration significative de ces fibres dans le tiers latéral du ligament . Une autre étude portant sur des patientes atteintes d’un cancer du col de l’utérus a révélé une association entre une maladie à haut risque et la présence de métastases dans les lymphatiques situés dans la région vasculaire du ligament cardinal ainsi que dans les ganglions lymphatiques pelviens. Cela suggérerait que l’ablation complète de la partie vasculaire du ligament cardinal pourrait être indiquée.
Associations cliniques
Bien que de nombreux désaccords existent concernant la terminologie, les implications cliniques du ligament cardinal liées aux troubles du plancher pelvien et à la malignité cervicale doivent être reconnues. Il est important de noter que la musculature du plancher pelvien et le fascia pelvien contribuent mutuellement à la stabilité du plancher pelvien. Le muscle releveur de l’anus soutient les organes pelviens et se compose des muscles puborectal, pubococcygien et iliococcygien. Dans une étude utilisant des modèles 3D à partir de l’IRM, les auteurs ont développé quatre modèles de pathologie d’avulsion du levator ani qui était associée à un prolapsus des organes pelviens. Cette étude a également révélé qu’il y avait une différence significative dans la morphologie des paramètres du puborectalis et du pubococcygeus chez les femmes présentant un prolapsus par rapport au groupe témoin, tandis qu’il n’y avait pas de différence dans la morphologie du muscle iliococcygeus . Otcenasek et al. ont réalisé une étude similaire pour classer les causes du prolapsus pelvien et ont révélé que le prolapsus peut se produire en raison d’un défaut du fascia et peut être soit partiel soit complet, tandis que les défauts musculaires peuvent être variables. Certains auteurs ont identifié le ligament cardinal comme une structure constituée du paramètre latéral observé à partir de l’espace paravésical disséqué tandis que le ligament cervical transverse est observé à partir de l’espace pararectal disséqué. Yabuki décrit le ligament cardinal et le ligament cervical transverse comme deux structures différentes qui constituent le système de soutien du pelvis. Il souligne que le ligament cardinal ne représente que le côté médial du système de soutien tandis que le ligament cervical transverse est la continuation latérale du ligament cardinal qui forme un complexe avec le ligament latéral du rectum et le ligament ombilical .
D’un point de vue chirurgical, le ligament cardinal reste toujours un repère vital, car il est l’un des pédicules à fixer lors d’une hystérectomie. Selon Cruikshank et Kovac , la traction et la coupe du ligament cardinal sont les principaux facteurs qui affectent le mouvement de l’uretère lors d’une hystérectomie vaginale. Cela conduit au déplacement de l’uretère hors du champ opératoire, protégeant ainsi l’uretère d’éventuelles blessures. Une étude récente évaluant différents protocoles de directives a proposé que la possibilité de prolapsus pelvien après une hystérectomie puisse diminuer par la suspension de la voûte vaginale aux ligaments cardinaux et utérosacrés . Une autre considération chirurgicale importante est la prédiction de l’anatomie utérine basée sur la position cervicale, qui est une considération importante pour plusieurs procédures gynécologiques. Fidan et al. ont révélé que l’anatomie de l’utérus et des tissus adjacents peut être prédite par l’examen pelvien et confirmée par l’échographie. Cette étude a révélé que l’utérus était en antéversion dans 90 % des cas avec le col de l’utérus en position de fornix postérieur tandis que l’antéversion utérine était présente dans 64,2 % des cas avec un col de l’utérus antérieur .
En outre, le ligament cardinal est également impliqué dans l’hystérectomie radicale pour le cancer du col de l’utérus en raison du drainage lymphatique du col de l’utérus. Girardi et al. ont révélé que des ganglions pelviens positifs et négatifs peuvent être trouvés dans des endroits variables le long du paramètre, même dans la région la plus latérale près de la paroi latérale pelvienne. Cette étude a également révélé que des ganglions paramétriaux positifs sont fortement associés à la présence de ganglions pelviens positifs et à un taux de récidive plus élevé du cancer du col de l’utérus. Cela peut suggérer une résection plus étendue du ligament cardinal pour garantir un état sans maladie. Cependant, il faut également tenir compte des dommages possibles aux plexus pelviens qui voyagent dans ces ligaments pour éviter les complications urinaires, vésicales, rectales et sexuelles qui peuvent survenir lorsque ces ligaments sont réséqués lors d’une hystérectomie radicale . Il a été précédemment rapporté que le contenu nerveux est variable sur la longueur du ligament cardinal ; cependant, il y a un contenu nerveux accru dans ses tiers latéraux à partir de la paroi pelvienne .
Ramanah et al. ont analysé la littérature et décrivent les ligaments cardinal et utéro-sacré comme des » ligaments viscéraux « , qui contiennent des vaisseaux sanguins, des nerfs, du tissu conjonctif et du tissu adipeux. Ces auteurs ont décrit l’origine de l’artère iliaque interne comme le point d’insertion proximal et le col de l’utérus et la partie supérieure du vagin comme le point d’insertion distal du ligament cardinal . Une autre revue a également révélé des résultats similaires et des incohérences concernant la description et les caractéristiques du ligament cardinal . Cela signifie l’importance d’obtenir une description cohérente de ces ligaments afin de mieux comprendre les pathologies du plancher pelvien.