Discussion
La cause fréquente de l’abcès hépatique pyogène chez les enfants serait la larva migrans viscérale par les espèces Toxocara. La plupart des cas restent subcliniques mais les patients symptomatiques peuvent présenter une fièvre, un malaise, une faiblesse, un prurit, une éruption cutanée ou une urticaire, des douleurs abdominales, une anorexie, une toux, des vertiges et une perte de poids. L’hépatosplénomégalie est fréquente ; un taux élevé d’éosinophiles, présent depuis longtemps, est un élément diagnostique caractéristique (pouvant atteindre 90 %). Les images tomodensitométriques montrent de petites lésions nodulaires, dispersées, hypodenses, de taille variable (généralement < 1 cm) ; rarement, une grande lésion de type abcès pouvant atteindre 7-10 cm peut être trouvée. Histologiquement, la lésion présente des granulomes constitués d’agrégats d’éosinophiles et d’autres cellules inflammatoires et une nécrose tissulaire. Moins fréquemment, des cristaux de Charcot-Leyden avec un infiltrat éosinophile et, rarement, des restes de parasites sont observés dans le tissu biopsié. La maladie peut persister de plusieurs mois à plusieurs années. Dans le premier cas, le seul point contre le diagnostic était l’absence d’éosinophilie périphérique. Cependant, certains rapports soulignent que la larva migrans viscérale doit être suspectée comme la cause d’une maladie hépatique chronique chez les patients sans fièvre ni hyperéosinophilie présentant des lésions hépatiques cryptogéniques cholestatiques et focales. L’âge de la présentation, le statut socio-économique défavorisé et les résultats caractéristiques des lésions hépatiques au scanner ainsi que les résultats du frottis par aspiration à l’aiguille fine (abondance de cristaux de Charcot-Leyden dans un contexte d’hépatocytes dégénérés, de matériel nécrotique et d’infiltrat inflammatoire mixte, principalement composé d’éosinophiles) ont favorisé un diagnostic de nature parasitaire. Bien qu’aucun parasite n’ait pu être mis en évidence dans les frottis d’aspiration à l’aiguille fine ainsi que par l’examen des selles, un diagnostic probable d’infestation parasitaire, notamment par des espèces de Toxocara, a été envisagé. Le patient a été traité en conséquence et a bien réagi. Une autre possibilité d’une telle présentation peut être une infestation par Capillaria hepatica, mais elle affecte généralement les petits enfants vivant dans des environnements insalubres infestés de rats ; aucun antécédent de ce type n’était présent ici.
Chez les adultes présentant des caractéristiques cliniques similaires de maladie hépatique, une lésion hépatique solitaire radiologiquement évidente accompagnée d’une éosinophilie périphérique peut poser un problème de diagnostic. Le diagnostic différentiel dans ces cas peut inclure une infestation par Fasciola, une pseudo-tumeur inflammatoire et une lésion néoplasique. Dans les pays asiatiques, Fasciola gigantic est plus fréquent que Fasciola hepatica. Quelle que soit la cause, l’infestation par Fasciola se présente sous la forme d’une maladie aiguë avec des symptômes de fièvre, de douleurs abdominales, de céphalées, d’éruptions cutanées ou d’urticaire. Un schéma biphasique d’éosinophilie périphérique est très fréquent et les résultats des tests de la fonction hépatique sont normaux ou légèrement élevés. Les abcès migratoires solitaires ou multiples qui changent de forme, de taille et de position au fil du temps et qui sont mis en évidence radiologiquement, notamment par tomodensitométrie, sont très caractéristiques de l’infestation par Fasciola. Au stade chronique, le patient peut devenir asymptomatique ou présenter des épisodes de symptômes non spécifiques. Dans le cas présent, bien que les caractéristiques étaient tout à fait suggestives d’une infestation par Fasciola, elle n’a pas été considérée comme un diagnostic en raison de sa rareté en Inde et de l’incapacité à détecter tout parasite.
La pseudo-tumeur inflammatoire hépatique est une lésion bénigne rare qui présente les caractéristiques de la fièvre, de la douleur et de la masse hépatique. L’étiologie et la pathogénie sont incertaines mais une infection ou une infestation parasitaire peuvent être des causes possibles. Trois cas rapportés dans la littérature incluent un cas causé par E. coli, un autre par des cocci Gram-positifs, et dans le troisième, des larves d’ascaris ont été démontrées dans la lésion hépatique. Les frottis d’aspiration à l’aiguille fine, ainsi que la biopsie, montrent principalement une réaction inflammatoire intense (neutrophiles, éosinophiles, histiocytes et lymphocytes) ainsi que des cristaux de Charcot-Leyden. Dans la présente série, dans le cas 2, la réaction inflammatoire n’était pas assez sévère pour considérer le cas comme un pseudo-tumeur inflammatoire.
Chez les adultes, une possibilité de lésions néoplasiques et métastatiques doit également être exclue sur la base de la présence d’un infiltrat inflammatoire à prédominance d’éosinophiles et de l’absence de cellules hyperchromatiques et pléomorphes. Enfin, compte tenu des résultats de la ponction à l’aiguille fine de la lésion hépatique de la dame (cristaux de Charcot-Leyden hexagonaux et abondants, en forme d’aiguille, dans un fond d’hépatocytes dégénérés, de matériel nécrotique et d’infiltrat inflammatoire mixte constitué principalement d’éosinophiles avec des granulomes épithélioïdes mal formés par endroits) ainsi que de l’éosinophilie périphérique comme preuve indirecte d’une infestation parasitaire, la patiente a été traitée par des anthelminthiques et a présenté une nette amélioration.
Une possibilité de « granulome éosinophile » (histiocytose à cellules de Langerhans) qui peut également montrer de nombreux cristaux de Charcot Leyden dans un fond d’éosinophiles, a été écartée en raison de l’absence d’histiocytes caractéristiques avec des noyaux pliés ou rainurés (cellules de Langerhans).
Les cristaux de Charcot Leyden sur fond d’éosinophiles sont une découverte fréquente dans les échantillons de selles des patients atteints d’entérite amibienne. Cependant, ils sont rares dans le pus d’un abcès amibien du foie qui se compose principalement de cellules inflammatoires et parenchymateuses nécrosées, de globules rouges et de trophozoïtes d’E. histolytica.
Ces deux cas soulignent que la présence d’une abondance de cristaux de Charcot Leyden dans un fond d’éosinophiles ou de granulomes éosinophiles dans les frottis d’aspiration à l’aiguille fine de lésions hépatiques peut être une preuve indirecte d’infestation parasitaire en l’absence de parasite démontrable. Ces patients doivent recevoir un traitement anthelminthique avant d’envisager d’autres diagnostics, même chez les adultes, surtout dans un pays en développement comme l’Inde où l’incidence de l’infestation parasitaire est élevée.