Discussion
Clostridium sporogenes est un bacille anaérobie à Gram positif qui fait partie de la flore intestinale normale. Décrit pour la première fois en 1908, C. sporogenes a été isolé du tractus gastro-intestinal d’individus sains ainsi que de personnes atteintes de colite chronique . Les infections sporadiques se manifestent dans une grande variété de pathologies, y compris l’arthrite septique, l’empyème et la gangrène gazeuse , , ].
Les espèces de Clostridium représentent un groupe largement divergent, allant des anaérobies stricts aux espèces aérotolérantes, et des agents pathogènes produisant des toxines virulentes aux saprophytes inoffensifs . Clostridium sp. peut être impliqué dans une grande variété d’infections et est une cause courante d’entérite et d’entérotoxémie chez l’homme. Les causes de ces maladies sont généralement endogènes (par exemple, abcès cérébral, pneumonie, abcès intra-abdominal, cholécystite, bactériémie) et proviennent de la microflore de l’hôte. Cependant, d’autres peuvent être exogènes, comme l’intoxication alimentaire, la colite pseudo-membraneuse, le tétanos, le botulisme et la gangrène gazeuse . Une étude a révélé qu’environ deux tiers des patients étaient âgés de plus de 65 ans. Les conditions sous-jacentes les plus courantes dans la revue susmentionnée étaient le diabète, la malignité et la neutropénie.
Sur les 23 cas rapportés de Clostridium sporogenes, 16 concernaient une bactériémie, 1 un abcès hépatique pyogénique, 2 un empyème, 1 une arthrite septique et 2 une septicémie , , ,10,11]. Gorbach et al. ont examiné les rapports de 87 infections clostridiennes des tissus mous et ont trouvé que C. sporogenes n’était impliqué que dans 3 cas. Sur 130 cas rapportés de gangrène gazeuse, C. sporogenes n’a été identifié que dans un seul cas . Dans une revue de 136 cas de bactériémies clostridiennes chez des patients cancéreux par Bodey et al, 12 cas ont été identifiés comme étant C. sporogenes .
Les taux de mortalité associés aux bactériémies clostridiennes ont été rapportés comme pouvant atteindre 34% et 55% pour les infections monomicrobiennes et polymicrobiennes, respectivement . Ainsi, l’instauration rapide d’un traitement antimicrobien approprié est essentielle pour réduire la mortalité de la bactériémie/septicémie clostridienne. Cela est d’autant plus important lorsqu’il existe des conditions sous-jacentes associées, notamment l’alcoolisme, la chirurgie intra-abdominale et la nécrose de l’intestin grêle et/ou du gros intestin. Bien que la pathogénie sous-jacente exacte de C. sporogenes reste incertaine, on soupçonne qu’elle implique la production d’une toxine hémorragique et de protéinases , , ]. Dans notre cas, le diagnostic a été posé grâce aux hémocultures obtenues avant un traitement empirique par pipéracilline-tazobactam intraveineux et vancomycine.
Le succès du traitement de la gangrène gazeuse établie dans la pratique clinique a largement dépendu d’un diagnostic précoce et d’une intervention chirurgicale rapide comme moyens de contrôler la source de l’infection. Un débridement chirurgical urgent et complet est obligatoire pour améliorer la survie, préserver les membres et prévenir les complications . Plusieurs types d’antibiotiques, dont la pénicilline, la clindamycine, la rifampicine, le métronidazole, le chloramphénicol, la tétracycline et l’érythromycine, se sont révélés efficaces in vitro ou dans des études animales. Historiquement, chez l’homme, la pénicilline G a été recommandée à des doses comprises entre 10 et 24 millions d’unités par jour. Actuellement, une combinaison de pénicilline et de clindamycine est largement utilisée pour traiter la gangrène gazeuse clostridienne. La raison de l’utilisation de la pénicilline en association avec la clindamycine est que certaines souches de Clostridium sont résistantes à la clindamycine mais sensibles à la pénicilline. On pense que la clindamycine est le médicament supérieur pour réduire la formation de toxine .
D’autres bactéries non clostridiennes sont fréquemment trouvées dans les cultures de tissus de gangrène gazeuse, donc un traitement qui est actif contre les Gram-positifs (par exemple la pénicilline ou la céphalosporine), les Gram-négatifs (par exemple. amino- glycoside, céphalosporine ou ciprofloxacine) et les organismes anaérobies (par exemple clindamycine ou métronidazole) doivent être associés dans l’antibiothérapie jusqu’à ce que les résultats de la culture bactériologique soient connus .
L’utilisation de plusieurs médicaments actifs contre les anaérobies n’est pas nécessaire et expose les patients à un risque de toxicité médicamenteuse supplémentaire. Aucune donnée ou directive ne soutient l’utilisation de deux médicaments anti-anaérobies dans la pratique clinique. Dans certains cas, la double couverture anaérobie est préférée par de nombreux cliniciens, par exemple le métronidazole peut être ajouté à un autre agent à activité anaérobie lorsqu’il est utilisé pour traiter une infection à clostridium difficile. Une autre situation est celle de la clindamycine qui peut être ajoutée à un autre agent ayant une activité anaérobie lorsqu’elle est utilisée pour le traitement de la fasciite nécrosante. Même dans le cas d’agents uniques qui couvrent les 3 catégories de bactéries, (par exemple, les pénicillines à large spectre), la double antibiothérapie est recommandée pour toutes les infections nécrosantes des tissus mous étant donné la synergie observée dans les modèles animaux .
Le traitement de première ligne de C. sporogenes confirmé est traditionnellement avec les pénicillines. Dans une étude réalisée par Roberts et al, C. sporogenes s’est avéré avoir une sensibilité de 100% aux pénicillines (amoxicilline-clavulanate et pipéracilline-tazobactam), aux céphalosporines (céfoxitine, céfotétan et ceftriaxone), à la clindamycine, aux carbapénèmes (imipénème et méropénème) ainsi qu’au métronidazole Les cultures sanguines obtenues après le début du traitement antimicrobien étaient négatives pour C. sporogenes après 5 jours d’incubation, mais en raison de la forte suspicion d’une source d’infection, l’amputation du pied du patient a été recommandée. Cette recommandation, ainsi que toute forme de traitement médical, a été refusée par le patient, qui est décédé quelques jours après l’arrêt du traitement.