Le taux de mortalité opératoire pour le traitement chirurgical de l’abcès de la racine aortique varie de 3,9 % à 25 %.1,3,5,7,15,16 On sait qu’une intervention précoce pour l’EI avec des séquelles étendues a de meilleurs résultats et, pour cette raison, incite les chirurgiens à opérer précocement si des séquelles menaçant le pronostic vital ne se développent pas17. La plupart des séries d’interventions chirurgicales urgentes présentent des taux de mortalité élevés, allant de 55 % à 77 %.4,5 Cependant, la chirurgie urgente présente un taux de mortalité plus élevé que la chirurgie élective (14,3 % contre 9,3 %).6 Malgré le fait que 88,9 % des patients aient subi des interventions chirurgicales dans les 48 premières heures, notre série présentait davantage de chirurgie précoce (urgente différée) que de chirurgie urgente (74,1 % contre 14,8 %). Le taux de mortalité péri-opératoire était de 75% (3/4) pour la chirurgie urgente et de 15% (3/20) pour la chirurgie précoce, mais nous n’avons pas observé de décès opératoire dans les 3 cas électifs.
Notre stratégie est d’entreprendre une chirurgie de la racine aortique après avoir stabilisé l’infection, l’hémodynamique et l’état général du patient. Bien qu’une investigation préopératoire détaillée puisse prendre du temps, les détails découverts aident le chirurgien à élaborer des plans pour cette procédure compliquée et difficile. Dans notre étude, nous avons utilisé l’échocardiographie transoesophagienne pour localiser les abcès à proximité de la valve aortique et des structures anatomiques environnantes, et cela a révélé que la plupart des abcès provenaient du sinus non coronaire de la racine aortique, comme les autres5,9. Cela explique pourquoi nous préférons généralement une chirurgie précoce (en urgence différée).
Comparer nos taux de survie avec les taux de survie à long terme publiés pour les patients atteints d’abcès de la racine aortique est difficile, car la plupart des études ne se limitent pas à l’endocardite de la valve aortique en association avec une extension périanulaire. Moon et ses collègues18 ont rapporté que les taux de survie à 10 ans étaient meilleurs pour les patients atteints de NVE que pour les patients atteints de PVE (54% vs 41%), mais ils n’ont pas trouvé de différence en fonction du type de valve implantée. Lorsque Klieverik et ses collègues19 ont comparé les résultats des AVR pour endocardite active chez 138 patients (106 allogreffes et 32 prothèses mécaniques), ils n’ont trouvé aucun avantage en termes de survie pour une allogreffe par rapport à un remplacement de valve mécanique (59% vs 66%). Musci et ses collaborateurs20 ont rapporté que les taux de survie à 1, 5 et 10 ans des patients atteints d’EFP associée à un abcès périanulaire étaient respectivement de 57,8 ± 3,3 %, 43,9 ± 3,5 % et 27,3 ± 4 % ; ils ont également constaté que la septicémie était la principale raison de la défaillance de plusieurs organes. Jassar et ses coauteurs8 ont rapporté des résultats similaires avec 3 procédures d’ARR différentes : les taux de survie à 1 et 5 ans étaient respectivement de 67 % ± 7 % et 58 % ± 9 % pour les patients avec des greffons composites mécaniques, 65 % ± 7 % et 62 % ± 7 % pour les patients avec des conduits valvulaires biologiques, et 61 % ± 8 % et 58 % ± 9 % pour les patients avec des homogreffes (P=0,48). Ils ont conclu que, comme leur sélection de greffons a évolué avec le temps, les prothèses mécaniques sont devenues le choix le plus fréquent pour le remplacement radiculaire en cas de réopération. Dans notre étude, les taux de survie moyens à 1, 5 et 10 ans étaient respectivement de 70,3 % ± 5,8 %, 62,9 % ± 6,4 % et 59,2 % ± 7,2 %. Nos résultats à long terme semblaient meilleurs avec la RAR qu’avec la RVA, et meilleurs après la NVE qu’après la PVE. Malgré les morbidités précoces qui se sont développées de manière similaire dans les deux groupes de notre étude, le groupe ARR était exempt de séquelles tardives. Il est particulièrement intéressant de noter que nous n’avons pas observé de séquelles tardives liées à la prothèse ou à la valve dans ce groupe. Cette observation a modifié notre préférence, chez les patients présentant un abcès destructif de la racine aortique, pour l’utilisation d’un greffon composite bridé dans les procédures ARR.