DISCUSSION
Ces données confirment la validité des codes CIM-10 pour l’identification rétrospective des personnes sorties de l’hôpital avec un diagnostic de pneumonie. En utilisant la notation de la pneumonie dans les dossiers médicaux comme comparateur, nous avons pu exclure des estimations de sensibilité, de spécificité, de VPP et de VPN inférieures à 95 %. Étant donné que le personnel de codage est formé pour traduire les notations des dossiers hospitaliers en codes d’une manière qui capture autant d’informations que possible , plutôt que de rechercher des symptômes et des signes individuels, ces données confirment que le processus de codage est effectué à un niveau élevé dans les deux hôpitaux étudiés.
Cette étude a trouvé des niveaux un peu plus élevés de validité interne pour le codage CIM-10 en tant qu’outil d’identification des personnes sortant de l’hôpital avec une pneumonie que les études précédentes menées en dehors de l’Australie en utilisant les codes CIM-9 . Les différences de résultats peuvent s’expliquer par des différences de conception (voir ci-dessous) ou de contexte (par exemple, les pratiques de codage ou la formation). Dans l’État de Victoria, par exemple, un niveau élevé de formation est requis pour les codeurs cliniques, le financement des hôpitaux est lié aux codes et des audits annuels de l’exactitude du codage sont effectués par des organismes indépendants et/ou gouvernementaux. En général, les résultats des études antérieures étaient néanmoins favorables à l’utilisation des codes CIM comme outil de diagnostic.
Marrie et ses collègues ont examiné les codes CIM-9-CM (011.6, 021.2, 136.3, 480-487, 506-507) dans une étude prospective de 105 patients adultes hospitalisés pour une pneumonie . Les codes 480-487 correspondent aux codes J10-J18 de la CIM-10-AM . Le comparateur utilisé était une pneumonie clinique diagnostiquée dans les 48 heures suivant l’admission par le personnel médical, plus une nouvelle opacité sur le CXR correspondant à une pneumonie confirmée par les chercheurs. L’étude a estimé une sensibilité de 69 % et une VPP de 57 % pour ces codes CIM en tant que groupe. Une autre petite étude de concordance a comparé 144 cas classés ICD-9-CM de pneumonie acquise dans la communauté (PAC) (codes 480-487 plus 13 autres codes qui pourraient capturer la pneumonie) avec une norme de référence pour la pneumonie en utilisant un examen rétrospectif des dossiers cliniques et des rapports CXR. La confirmation de la PAC par l’examen clinique nécessitait des symptômes compatibles avec une pneumonie dans les 24 heures suivant l’admission et un rapport compatible avec une pneumonie provenant d’un CXR dans les 48 heures suivant l’admission. Lorsque le code de diagnostic pour le CAP était en position de diagnostic principal, par rapport à l’examen des dossiers cliniques, les codes avaient une sensibilité de 84 %, une spécificité de 86 %, une VPP de 92 % et un kappa de 0-68. Une autre étude réalisée par Guevara et ses collègues n’est pas directement comparable, car les chercheurs ont examiné la validité des codes CIM-9-CM pour la sous-catégorie de pneumonie à pneumocoque par rapport à diverses définitions cliniques. Les critères d’inclusion pour l’analyse de la PAC nécessitant une hospitalisation comprenaient l’âge ⩾18 ans, un CXR dans les 48 h de l’admission correspondant à une pneumonie chez un patient présentant l’un des éléments suivants : fièvre, numération anormale des globules blancs, hypothermie ou toux productive. En retirant le plus étroit des six groupes de codage diagnostique (code pour la septicémie pneumococcique uniquement : 38-20), les fourchettes pour une combinaison de codes indiquant une pneumonie pneumococcique étaient la sensibilité (55-85%) et la VPN (93-95%). En supprimant le plus large des six groupes de codage diagnostique (les six codes évalués : 38.20, 481.00, 38.00, 482.30, 518.81, 486.00), la fourchette de spécificité et de VPP était respectivement de 96-100 % et de 72-95 %. Une étude récente menée depuis la fin de notre étude confirme que les estimations de la validité se situent dans la même fourchette que les études de Marrie et al. et de Guevara et al . Aronsky et ses collègues ont comparé les codes 480-483 et 485-487 de la CIM-9 avec une norme de référence exigeant : un rapport de CXR compatible avec une pneumonie, un code CIM-9 pour un diagnostic de pneumonie ou un diagnostic de sortie de l’hôpital, une probabilité d’au moins 1 % de pneumonie calculée par un système d’aide à la décision, la notation de » pneumonie » dans les notes médicales et un vote consensuel de pneumonie comme diagnostic par trois médecins indépendants. Les estimations de validité étaient les suivantes : sensibilité 55 % (IC 95 % 48-61), spécificité 99 % (IC 95 % 99-99), VPP 84 % (IC 95 % 77-90) et VPN 96 % (IC 95 % 95-97).
Notre choix des codes CIM-10-AM J10-J18 pour identifier les cas d’hospitalisation pour pneumonie est cohérent avec les études précédentes examinant la VE du vaccin antigrippal et du 23vPPV contre la pneumonie . La plupart des chercheurs ont utilisé les codes 480-487 de la CIM-9, équivalents aux codes J10-J18 de la CIM-10-AM. Deux des études précédentes examinant la validité des codes CIM-9 ont utilisé un ensemble plus inclusif de codes, ce qui peut également expliquer en partie leurs niveaux inférieurs de validité estimée.
Bien que cette étude n’ait pas examiné les signes et symptômes individuels compatibles avec la pneumonie pour tous les participants, des études antérieures suggèrent que les complexes de symptômes sont susceptibles d’être inférieurs aux codes CIM-10 en tant qu’outil permettant aux chercheurs d’identifier rétrospectivement les cas de pneumonie . Dans notre étude, l’examen des dossiers hospitaliers des sujets ayant une notation de pneumonie a révélé que 84% d’entre eux présentaient au moins trois des sept symptômes et signes d’intérêt.
Il n’est peut-être pas surprenant que l’utilisation des rapports de radiologie comme norme de référence pour définir la pneumonie rétrospectivement ne se traduise pas par une concordance étroite avec les codes CIM-10. Tout d’abord, un langage non spécifique était souvent utilisé. Des mots tels que « opacité » étaient fréquemment utilisés pour décrire l’apparence d’un CXR plutôt que de rapporter un diagnostic définitif, et peuvent indiquer une pathologie autre que la pneumonie. Nous n’avons pas essayé d’examiner les radiographies pulmonaires elles-mêmes. Bien qu’il soit possible que l’examen par un radiologue des CXR (plutôt que de leurs rapports associés) ait une plus grande valeur diagnostique, des données limitées suggèrent que cela est également imparfait. Une étude portant sur 282 patients atteints de pneumonie confirmée par un radiologue a révélé que le taux de concordance entre deux autres radiologues n’était que de 79 %. Une approche standardisée de l’interprétation des CXR d’adultes n’est pas encore disponible, cependant, les développements futurs pourraient améliorer l’utilité des rapports radiologiques dans les normes de référence pour la pneumonie pour les études futures. Bien qu’une approche standardisée de l’interprétation des CXR pédiatriques ait été développée, elle n’a pas encore été corrélée avec la maladie clinique et n’est valable que pour les études prospectives suivant une formation spécifique des examinateurs .
Le code J18.9 pour « pneumonie non spécifiée » comprenait plus de 91% de toutes les sorties d’hôpital pour pneumonie. Par conséquent, alors que les codes CIM-10 sont à la fois sensibles et spécifiques pour l’identification de la pneumonie toutes causes confondues, il est peu probable qu’ils soient utiles, du moins dans ce contexte, pour l’identification des sous-catégories de pneumonie.
Une limitation clé dans ce domaine de recherche est l’absence d’une norme de référence pour le diagnostic de la pneumonie à laquelle comparer les codes CIM-10. Cependant, les analyses ont été menées en utilisant trois comparateurs suggérés par l’examen de la littérature et cette étude était suffisamment importante pour exclure une sensibilité, une spécificité, une VPN et une VPP pour les codes CIM-10 pour la pneumonie de moins de 95 % par rapport à la notation de la pneumonie dans les dossiers médicaux. Les statistiques de Kappa pour la concordance étaient très élevées. Il y avait peu de données manquantes pour les comparateurs, 97% des rapports radiologiques étant disponibles pour les sujets éligibles, et la notation de la pneumonie ayant pu être déterminée pour tous les sujets sauf trois. Le biais de sélection a été minimisé par la sélection aléatoire de la cohorte, l’échantillonnage de fréquence par mois et l’exclusion des résidents non-victoriens. Le biais de mesure a été réduit par l’aveuglement des collecteurs de données quant au statut des cas codés par la CIM, une formation et un suivi rigoureux, et le pilotage de l’étude. Les estimations faites en utilisant tous les épisodes de pneumonie étaient pratiquement identiques à celles faites en utilisant seulement les premières présentations, suggérant que les présentations répétées n’étaient pas codées différemment et que leur exclusion des analyses primaires était peu susceptible d’avoir biaisé les estimations de validité. La généralisation à la population plus large de personnes âgées hospitalisées à Victoria peut être limitée, cependant, les deux hôpitaux participants étaient de très grands centres tertiaires centraux et susceptibles d’être représentatifs de ce milieu.
En conclusion, lorsque la notation des pneumonies dans les dossiers médicaux est utilisée comme norme, nous avons constaté que les codes CIM-10 sont une méthode valide pour la vérification rétrospective des cas de pneumonie hospitalisés et sont susceptibles d’être supérieurs à l’utilisation de complexes de symptômes et de signes, ou à l’interprétation des rapports radiologiques.