Apnée centrale du sommeil pendant le traitement par pression positive continue chez les patients atteints d'apnée obstructive du sommeil : de la compliance à l'adaptation, à la maladaptation et aux réflexes | SG Web

Le syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) est la forme la plus courante de troubles respiratoires du sommeil. Le SAOS non traité est associé à une augmentation des comorbidités, du risque de mortalité, des coûts de soins de santé et des accidents de la route (1). Cependant, le SAOS est susceptible d’être traité par diverses approches, l’étalon-or étant l’application d’une pression positive continue (PPC), en particulier lorsque le SAOS est sévère et lorsqu’il est associé à une somnolence diurne excessive (2).

La thérapie CPAP s’est largement avérée efficace pour réduire la somnolence, les valeurs de la pression artérielle et le risque cardio/cérébrovasculaire, en particulier lorsqu’elle est commencée à un stade précoce de la maladie avant l’apparition de complications (prévention primaire) et chez les patients qui utilisent l’appareil pendant >4 heures par nuit (3,4), tandis que les avantages de sa mise en œuvre dans la prévention secondaire sont plus controversés (5).

Cependant, quelle que soit son efficacité, un certain nombre de patients ne tolèrent pas la ventilation par PPC, soit pour des raisons psychologiques, soit en raison de méthodes et d’objectifs de traitement différents dans la titration de la PPC (6-8). Optimiser l’adhésion au traitement par PPC chez les patients souffrant d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) est donc un défi majeur pour les spécialistes du sommeil. Il a été rapporté que seulement la moitié des patients adhèrent encore au traitement par PPC prescrit trois mois après le début du traitement (9).

Une condition particulière récemment décrite comme étant associée à une mauvaise observance est le « syndrome d’apnée du sommeil complexe » (CompSAS). Le CompSAS se caractérise par l’apparition ou la persistance d’apnées ou d’hypopnées centrales pendant l’application de la PPC chez des patients présentant des apnées à prédominance obstructive lors de l’étude diagnostique initiale du sommeil. De plus, des apnées centrales émergentes ont également été rapportées après le début de l’utilisation d’un appareil oral, ainsi qu’après une trachéotomie, une chirurgie maxillo-faciale et après un soulagement chirurgical de l’obstruction nasale (10).

La prévalence du CompSAS semble varier largement entre différentes études, allant de 56% à 18%. Cependant, la prévalence du CompSAS dans un contexte clinique n’est pas si facile à définir, étant donné les caractéristiques dynamiques de cette affection, avec une amélioration ou une disparition de ce schéma respiratoire pendant le sommeil chez certains patients, et son apparition de novo chez d’autres. En général, le CompSAS est plus fréquent chez les hommes, en présence d’un OSAS plus sévère, et chez les patients souffrant d’une maladie coronarienne ou d’une insuffisance cardiaque congestive, même si les données disponibles sur sa survenue ne sont pas très cohérentes (11-13).

Les patients développant un CompSAS ne présentent pas de différences significatives en termes d’âge, de niveau de somnolence diurne (sur la base de l’échelle d’Epworth), de paramètres de la fonction pulmonaire (c’est-à-dire le volume expiratoire forcé en 1 s) ou de gaz du sang artériel par rapport aux patients ne développant pas de CompSAS. De plus, sur la base de l’étude diagnostique du sommeil, il n’est pas possible de prédire si une personne développera un CompSAS (14,15).

Certaines études ont montré que chez la majorité des patients atteints de CompSAS, l’ICA diminue significativement au cours du suivi, avec une amélioration de l’efficacité du sommeil, une diminution du réveil après le début du sommeil et un nombre plus faible d’éveils par rapport à la nuit diagnostique de base (16). Cependant, la CPAP semble être efficace chez certains patients, alors qu’elle est inefficace chez d’autres ; le CompSAS peut se développer de novo chez 4 % des patients atteints de SAOS traités par CPAP pendant le suivi (17). Très peu de données sont disponibles sur l’observance de la PPC, mais il est suggéré que les patients atteints de CompSAS peuvent avoir un effet moindre de la PPC sur le sommeil ainsi que sur les paramètres respiratoires, plus de dyspnée, une moins bonne adhésion à la PPC et rapportent plus souvent un retrait spontané du masque la nuit (18).

Un travail récent de Liu et al. (19) ont exploré les trajectoires de l’apnée centrale du sommeil (ACS) apparue au cours du traitement par PPC, obtenues par l’analyse d’une base de données sur la PPC de 133 006 patients provenant des données du dispositif de télésurveillance américain-AirView, qui ont utilisé la PPC pendant ¡90 jours et ont eu ¡1 jour avec une utilisation de ¡1 h dans la semaine 1 et la semaine 13. Après l’analyse de la présence/absence d’ASC émergents au départ (semaine 1) et à la semaine 13, quatre groupes ont été définis comme suit : SAOS (CAI moyen <5/h à la semaine 1, <5/h à la semaine 13) ; CSA transitoire (CAI ¡Ý5/h à la semaine 1, <5/h à la semaine 13) ; CSA persistant (CAI ¡Ý5/h à la semaine 1, ¡Ý5/h à la semaine 13) ; CSA émergent (CAI <5/h à la semaine 1, ¡Ý5/h à la semaine 13). Les patients présentant un CSA au cours du traitement par PPC étaient plus âgés, avaient un IAH résiduel et un ICA plus élevés ; les patients présentant un CSA émergent avaient également une fuite d’air significativement plus élevée pendant la PPC au cours des 90 premiers jours.

L’observance de la PPC, reflétée par le nombre moyen d’heures d’utilisation quotidienne au cours des 90 premiers jours, était plus faible chez ceux qui avaient développé un CSA par rapport à ceux qui n’en avaient pas développé. L’observance de la PPC, reflétée par le nombre moyen d’heures d’utilisation quotidienne au cours des 90 premiers jours, était plus faible chez ceux qui avaient développé une CSA que chez ceux qui n’en avaient pas développé pendant le traitement par PPC : l’utilisation moyenne était de 5,97 h/j (IC 95 %, 5,96-5,98) chez ceux qui n’avaient pas de CSA, de 5,75 h/j (5,68-5,83) chez ceux qui avaient une CSA transitoire, de 5,87 h/j (5,75-5,99) chez ceux qui avaient une CSA persistante et de 5,66 h/j (5,52-5,80) chez les patients qui avaient une CSA émergente. De plus, les patients présentant un quelconque CSA pendant la CPAP étaient significativement plus susceptibles d’interrompre le traitement après 90 jours par rapport à ceux qui ne développaient pas de CSA.

La probabilité estimée de poursuivre le traitement par CPAP au jour 300 était de 83 % pour le groupe SAOS, et de 79 %, 76 % et 72 % pour les groupes CSA transitoire, CSA persistant et CSA émergent, respectivement. Les auteurs doivent être félicités pour ces résultats qui incluent un large échantillon de patients issus de la vie réelle, en fournissant en outre des fenêtres d’évaluation d’une semaine et des mesures répétées basées sur les données de télésurveillance. Néanmoins, il convient de reconnaître certaines limites de cette étude. En particulier, les informations sur l’IAH de base et le type d’étude du sommeil réalisée pour la titration (titration sur une nuit complète ou sur une nuit fractionnée), les paramètres anthropométriques, les comorbidités ou les changements de traitement médicamenteux qui auraient pu influencer les taux de prévalence de l’ASC rapportés, ne sont pas rapportés. De plus, la population était hétérogène en termes de traitement, incluant à la fois des patients utilisant l’Auto CPAP et la CPAP fixe ; et les paramètres ventilatoires pendant le sommeil ont été obtenus à partir d’un appareil d’assistance ventilatoire plutôt qu’à partir d’une étude polysomnographique.

Mais comment traiter ces résultats ? Comment les interpréter dans la perspective des efforts supplémentaires nécessaires pour augmenter l’observance et l’efficacité du traitement par PPC ? Liu et al. ont réalisé un travail épidémiologique qui soulève des questions plus qu’il n’apporte de réponses. Une partie de l’explication de leurs résultats ne peut être déduite que d’un raisonnement physiopathologique, une question qui devra toutefois être abordée spécifiquement dans de futures études. En effet, la pathogenèse du CompSAS n’est pas entièrement clarifiée et est probablement liée à une combinaison complexe de mécanismes réflexes (Figure 1). En particulier, on peut émettre l’hypothèse que les réponses (mal)adaptatives à l’obstruction intermittente chronique des voies aériennes supérieures pendant le sommeil (y compris, mais sans s’y limiter, le développement d’une insuffisance cardiaque diastolique, d’une surcharge liquidienne et d’une désensibilisation du chimioréflexe) peuvent prédisposer à une instabilité du contrôle ventilatoire (20). Cependant, une telle instabilité du contrôle ventilatoire peut ne pas devenir apparente jusqu’à la correction des événements obstructifs par la CPAP, car l’obstruction des voies aériennes supérieures peut représenter un stimulus plus fort pour maintenir la ventilation, prenant « paradoxalement » le dessus sur l’instabilité de ces mécanismes de contrôle.

Un scénario similaire a été récemment décrit pour le contrôle ventilatoire pendant l’exercice chez des patients souffrant d’hypertension pulmonaire post-capillaire due à une cardiopathie gauche, une condition normalement caractérisée par une prévalence élevée de respiration oscillatoire à l’exercice. Dans ce contexte, la superposition d’une composante précapillaire à l’hypertension pulmonaire (définie par une combinaison de résistance vasculaire pulmonaire et de gradients de pression vasculaire pulmonaire accrus) est associée à un étirement de la chambre cardiaque droite et à des réponses ventilatoires plus abruptes à l’exercice. Cette dernière semble l’emporter sur l’instabilité du contrôle ventilatoire, étant ainsi associée à une respiration oscillatoire à l’exercice moins importante que prévu (21).

Plus en détail, plusieurs mécanismes réflexes pourraient intervenir pour expliquer l’instabilité du contrôle ventilatoire conduisant au CompSAS, lorsque l’obstruction des voies respiratoires est soulagée par un traitement spécifique du SAOS, en fonction des caractéristiques du patient individuel, à savoir :

• ϖ Augmentation de l’excrétion de dioxyde de carbone (CO2) pendant l’application de la CPAP (ou autre traitement du SAOS), réduisant la pression partielle artérielle de dioxyde de carbone (PaCO2) en dessous du seuil apnéique. Il faut également garder à l’esprit que le seuil apnéique peut être déplacé vers la droite dans le cas d’un SAOS de longue date, soit par le développement d’une alcalose métabolique compensant la rétention de CO2 pendant le sommeil, soit en présence d’une contrainte mécanique ou physiologique concomitante entraînant une hypercapnie de soumission (par ex, dans le cadre de comorbidités telles que l’obésité ou des troubles pulmonaires obstructifs) (20).

• ϖ La présence d’une dysfonction diastolique ventriculaire gauche sous-jacente (insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée), qui peut favoriser l’ASC per se en raison de l’augmentation de la pression auriculaire gauche et de la surcharge volumique relative (20,22), et dont le diagnostic peut ne pas être simple, en particulier dans ses phases les plus précoces (23).

• ϖ Décharge du cœur droit par la CPAP avec réduction de l’étirement des mécanorécepteurs (21) qui, sinon, favoriserait l’hyperventilation prévalant sur l’instabilité du contrôle ventilatoire.

• ϖ Sur-titration de la CPAP avec activation des récepteurs d’étirement dans les poumons. Lorsque ces récepteurs sont activés en raison d’une expansion excessive des poumons, ils envoient des signaux au centre respiratoire le long des fibres nerveuses vagales, ce qui inhibe la sortie motrice centrale. Il en résulte une interruption de l’inspiration. Ce mécanisme protège les poumons contre la surexpansion, et est appelé le réflexe de Hering-Breuer (16). En outre, chez certains patients (par exemple, ceux qui sont plus dépendants de la précharge ou ceux qui ont de faibles pressions de remplissage ventriculaire), la sur-titration de la CPAP peut déterminer une baisse du débit cardiaque, ce qui peut favoriser davantage l’instabilité du contrôle ventilatoire en raison de l’allongement du temps de cercle.

• ϖ aggravation de la qualité du sommeil par la CPAP chez certains patients. Les passages fréquents du sommeil à l’éveil et de l’éveil au sommeil entraînent une instabilité du système de contrôle ventilatoire. Cela entraîne des oscillations des valeurs de PaCO2 qui peuvent conduire à une diminution de la PaCO2 en dessous du seuil apnéique, avec pour conséquence des apnées centrales inhérentes. On ne sait toujours pas dans quelle mesure les troubles du sommeil sont la cause ou l’effet du CompSAS (24). Il a été suggéré qu’une résistance nasale élevée pourrait être liée à des éveils fréquents, ce qui pourrait vraisemblablement contribuer à une augmentation des apnées centrales (25).

• ϖ Toutes ces questions physiopathologiques peuvent être cliniquement importantes, car elles peuvent potentiellement affecter les approches thérapeutiques, en gardant à l’esprit que les patients développant un CSA après le traitement du SAOS semblent avoir un pronostic plus mauvais par rapport à ceux qui sont uniquement affectés par le SAOS, éventuellement aussi en raison de la faible observance de la CPAP.

Bien que nous ne puissions toujours pas répondre à la question de savoir si le CSA après le début de la CPAP est un nouveau modèle plutôt qu’un phénomène masqué préexistant, nous pouvons émettre l’hypothèse que ces deux possibilités peuvent se vérifier, en fonction des caractéristiques individuelles du patient. Seul un phénotypage plus précis des patients est susceptible de nous fournir des réponses plus claires dans ce contexte controversé, nous aidant à identifier le traitement le plus adéquat pour un patient donné.