DISCUSSION
Un certain nombre d’approches différentes pour l’excision des kystes bénins du visage ont été décrites. La voie couramment utilisée est celle d’une incision cutanée directement sur le kyste. Si la peau sus-jacente n’est pas atténuée ou cicatrisée par une infection antérieure, un petit coup de couteau dans le kyste peut être fait, exprimant le contenu pour permettre à la paroi du kyste d’être enlevée (1) et laissant avantageusement une petite cicatrice cutanée. Le risque de laisser derrière soi une partie de la paroi du kyste et de récidive ultérieure est cependant probablement plus élevé qu’avec une incision plus large. Par conséquent, pour faciliter l’élimination de la paroi du kyste, l’application de phénol à 5 % dans la cavité du kyste peut aider à rétrécir et à renforcer la paroi (1). Cependant, si le phénol touche la surface de la peau, une hypopigmentation peut se produire. Le trépanage des kystes sébacés à l’aide d’un poinçon de biopsie cutanée de 4 mm suivi de l’expression du contenu laisse généralement une petite fosse qui peut nécessiter une excision à un stade ultérieur (2). Une technique similaire de marsupialisation utilisant une aiguille diathermique pour cautériser une petite zone de peau et la paroi sous-jacente du kyste a été décrite dès 1945 (3). Dans toutes les mini-incisions par approche directe, il a été jugé nécessaire d’exciser le punctum des kystes sébacés, et d’autres variations sur ce thème existent (4).
Placer les incisions cutanées dans un site cosmétiquement acceptable, qui peut être bien éloigné de la lésion, permet de cacher la cicatrice. Avec cette méthode, une dissection plus importante est souvent nécessaire pour accéder au kyste, et l’excision du punctum cutané n’est pas préconisée (5). Les auteurs ont suggéré que la longueur de l’incision devait correspondre approximativement à la distance entre l’incision et la lésion, et ont utilisé cette approche dans diverses zones anatomiques sur une série de 28 patients. L’expérience de la dissimulation des incisions dans le visage permet aux chirurgiens plasticiens d’être inventifs si le cas individuel le permet.
L’approche de la blépharoplastie a été utilisée par d’autres auteurs (6) pour enlever les kystes dermoïdes du front, et une approche de rhytidectomie utilisée pour exciser des kystes multiples de la joue (7). Ce n’est qu’avec un endoscope que les lésions peuvent être retirées par un accès à distance, laissant derrière elles de petites cicatrices. Après l’introduction des techniques de lifting frontal endoscopique, des chirurgiens ont retiré des kystes dermoïdes angulaires externes et d’autres lésions du front en utilisant ces compétences acquises (6). Les risques pour la branche temporale du nerf facial, la durée de l’opération et la nécessité d’un équipement spécialisé font que cette méthode reste controversée. Nous ne l’avons pas vue décrite pour l’ablation des kystes faciaux.
Les incisions orales sont rarement utilisées pour exciser les lésions de la joue, peut-être parce que l’opération dans l’espace confiné de la bouche est perçue comme plus difficile. De plus, on travaille à partir de la surface profonde en remontant à travers la musculature faciale et en traversant le chemin des branches du nerf facial ; cependant, la fonction du muscle facial central est indulgente en ce qui concerne les dommages locaux du nerf facial. Il existe également un risque accru d’infection car la muqueuse buccale n’est pas une surface propre. Une bonne vascularisation du visage, une petite opération et une hygiène buccale adéquate après l’opération contribuent à diminuer le risque d’infection.
L’incision cutanée standard directement sur le kyste est encore fréquemment nécessaire. La peau recouvrant le kyste est parfois étendue ou atténuée, et peut nécessiter d’être excisée. La récidive du kyste après une infection et un drainage antérieurs, ou une rupture, nécessite souvent une excision avec la peau cicatricielle sus-jacente, laissant finalement une cicatrice faciale plus longue mais plus nette. L’incision plus longue directement sur le kyste est optimale dans ces circonstances et permet d’enlever le kyste intact, et augmente la certitude que toute la paroi a été enlevée.
Pour enlever ces petites imperfections, il est facile de toujours opter pour la voie la plus directe, la plus rapide et la plus simple, mais il ne faut pas négliger les avantages d’avoir une cicatrice vraiment cachée dans le visage.