L’augmentation des infections nosocomiales causées par des bacilles Gram-négatifs multirésistants a nécessité le développement de nouveaux antibiotiques. Au cours des derniers mois, la FDA a approuvé 2 nouveaux antibiotiques, le ceftolozane/tazobactam et le ceftazidime/avibactam, pour le traitement des infections intra-abdominales (avec le métronidazole) et des infections urinaires.Depuis juin 2016, le ceftazidime/avibactam est approuvé en Europe pour le traitement des pneumonies nosocomiales, y compris les cas associés à la ventilation mécanique et les infections causées par des micro-organismes aérobies à Gram négatif, dont les options thérapeutiques sont limitées2. Il n’existe aucune preuve documentée sur l’utilisation de ces médicaments dans le cadre de l’hospitalisation à domicile (HAD), une modalité de traitement qui est non seulement moins coûteuse, mais qui réduit aussi drastiquement la possibilité de transmission intra-hospitalière de la bactérie.
Nous rapportons le premier cas d’administration de ceftazidime/avibactam dans un programme d’hospitalisation à domicile. Il s’agit d’un patient de 62 ans souffrant d’hypertension qui avait récemment été diagnostiqué (février 2016) d’une leucémie myéloblastique aiguë et qui suivait un traitement par chimiothérapie. Il a été admis en hématologie pour un cycle de consolidation, et a eu comme complication une bactériémie persistante causée par une Klebsiella pneumoniae multirésistante à bêta-lactamase à spectre étendu (BLSE) secondaire à un ulcère sacré. Il a d’abord reçu un traitement empirique à base d’imipénem/cilastatine et de colistine. Étant donné que sa fièvre persistait et que ses hémocultures étaient à nouveau positives, l’antibiogramme a été étendu et a montré une sensibilité uniquement à la ceftazidime/avibactam et une résistance même au ceftolozane/tazobactam (concentration minimale inhibitrice de 8). Par conséquent, au vu des résultats, malgré le fait que cela ne faisait pas partie des indications approuvées à l’époque (c’est le cas maintenant), il a été décidé de commencer le traitement par ceftazidime/avibactam. Compte tenu de sa stabilité clinique, les services de l’HAD ont été contactés pour compléter le traitement. Ils ont continué à administrer 2/0,5g/8h de ceftazidime/avibactam, ce qui a nécessité une perfusion par pompe et 2 visites à domicile (le médicament est stable dilué et non réfrigéré pendant 12h1). Aucun incident exceptionnel ou effet secondaire connexe n’est survenu, et son écouvillonnage rectal de contrôle et ses hémocultures sont devenus négatifs.
Les infections nosocomiales sont la sixième cause de décès aux États-Unis et en Europe.3 Celles causées par des bactéries Gram-négatives ont une capacité particulière à acquérir de nouveaux mécanismes de résistance aux antibiotiques, surtout si elles sont sous pression antibiotique. Comme peu de nouveaux antibiotiques ont été développés ces dernières années, peu d’options thérapeutiques sont disponibles pour combattre ces infections. Les cas de bactériémies nosocomiales causées par des bactéries Gram-négatives représentent 30% de ces infections. Les micro-organismes les plus fréquents comprennent des espèces de Klebsiella, comme dans notre cas. L’augmentation de la résistance aux céphalosporines à large spectre et aux carbapénèmes est également un problème particulièrement important.Parmi les cas de bactériémies nosocomiales causées par K. pneumoniae, aux États-Unis, 27,1 % étaient résistants aux céphalosporines de troisième génération, et 10,8 % étaient résistants aux carbapénèmes, avec des taux de résistance encore plus élevés en Europe.Par conséquent, à cet égard, il est essentiel de disposer de nouvelles armes thérapeutiques telles que la ceftazidime/avibactam, un antibiotique approuvé le 25 février 2015. Cet antibiotique est actif contre un large groupe de bactéries à Gram négatif, les Enterobacteriaceae et même Pseudomonas aeruginosa. En revanche, il est peu actif contre les Acinectobacter, les anaérobies et les bactéries à Gram positif4. Il est bien toléré (les effets secondaires les plus fréquemment rapportés dans l’étude REPRISE étaient d’ordre gastro-intestinal, dans la même proportion dans les 2 branches de l’étude – avec et sans ceftazidime/avibactam – sans autre effet secondaire significatif).5 De plus, il a démontré une activité contre les carbapénémases de K. pneumoniae, ou KPC6, carbapénémases de classe A, codées par des gènes plasmidiques, ce qui expliquerait sa plus grande capacité de propagation. Par ailleurs, il convient de noter que l’antibiothérapie directement observée dans les unités d’HAD en Espagne s’est avérée sûre, efficace et probablement plus économique (il n’existe pas de données claires qui le confirment).7 En outre, un autre avantage démontré dans ce cas particulier – et non étudié à ce jour – est la possibilité d’administrer l’antibiotique à domicile. Cela diminuerait considérablement le potentiel de transmission de la bactérie.
En conclusion, l’administration de ceftazidime/avibactam dans le cadre de l’HAD dans des cas sélectionnés diminuerait drastiquement les coûts dérivant de l’admission à l’hôpital, ainsi que les complications liées au séjour hospitalier ; ne compromettrait pas le traitement indiqué pour le patient ; et contribuerait à contrôler la transmission intrahospitalière. Par conséquent, nous pensons que son utilisation à domicile devrait être envisagée dans des circonstances appropriées.
Financement
Les auteurs déclarent qu’ils n’ont pas reçu de financement pour mener à bien cette étude.