Q : Quel est le meilleur traitement pour un adénome duodénal ou ampullaire, et quelle est la recommandation actuelle pour la surveillance après traitement ?
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A : Les tumeurs ampullaires se sont historiquement présentées tardivement, avec un ictère, des saignements, une pancréatite récidivante ou une obstruction duodénale, et ont été traitées par pancréaticoduodénectomie radicale et, moins fréquemment, par résection transduodénale et double sphinctéroplastie. Dans ce contexte, l’endoscopie se limitait, sur le plan diagnostique, à l’acquisition de tissus et, sur le plan thérapeutique, à la pose d’un stent biliaire ou à une sphinctérotomie chez les patients présentant un risque chirurgical élevé et un ictère obstructif. Actuellement, la majorité des adénomes sont découverts de manière fortuite lors du dépistage du reflux ou de la dyspepsie ou du suivi des adénomes de la boucle C chez les patients atteints du syndrome de Gardner.
Un diagnostic précoce permet d’envisager une résection endoscopique plutôt que chirurgicale, mais ni la papillectomie endoscopique ni l’ablation locale de la tumeur ne doivent être envisagées isolément. En cas de découverte fortuite, plusieurs biopsies doivent être réalisées pour exclure une malignité ou une tumeur à l’histologie inhabituelle telle qu’une carcinoïde (Figure 1). Les patients symptomatiques, quant à eux, doivent invariablement subir une tomodensitométrie (TDM) abdominale et une mesure des marqueurs tumoraux, notamment l’ACE et le CA 19-9. En supposant que la tomodensitométrie et la biopsie ne permettent pas de mettre en évidence une malignité, plusieurs tentatives ont été faites pour définir la non-résécabilité endoscopique. Ces dernières incluent des lésions extrêmement grandes (4 à 5 cm), une papille ulcérée, des lésions qui s’étendent latéralement et englobent plus de 30 à 50 % de la lumière duodénale, et une lésion dure qui ne se soulève pas avec une injection sous-muqueuse. De même, les polypes qui s’étendent sur une longueur significative (0,5 à 1,0 cm) dans le canal biliaire ou le pancréas, comme le montre la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) ou la cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPRM), sont considérés par beaucoup comme non résécables par voie endoscopique (figure 2). Le rôle que joue l’échographie endoscopique (EUS) ou l’échographie intraductale (IDUS) chez les patients présentant des adénomes ampullaires est controversé. Certains endoscopistes pensent que l’EUS devrait être pratiquée chez tous les patients présentant des adénomes ampullaires afin d’écarter le risque de résection chez les patients présentant une malignité invasive. J’utilise l’EUS de manière sélective et je la réserve aux patients chez qui la TDM du protocole pancréas ne montre pas de malignité mais chez qui l’infiltration locale ou la question de la résécabilité endoscopique reste incertaine.
Technique
Techniquement, à l’exception des microadénomes asymptomatiques et non hypertrophiés de la papille de Vater (qui sont pratiquement omniprésents chez les patients de Gardner), les adénomes ampullaires doivent être traités. Comme indiqué précédemment, le traitement historique était généralement effectué par voie chirurgicale, soit par une papillectomie transduodénale avec sphinctéroplastie concomitante, soit par une procédure de Whipple.
Le traitement endoscopique des adénomes ampullaires était initialement limité à l’ablation thermique directe, le plus souvent avec un laser Nd-YAG, mais il est maintenant plus souvent effectué avec une coagulation par plasma d’argon (APC). Ces deux modalités de traitement ont été associées à une obstruction œdémateuse de la sortie pancréaticobiliaire, entraînant un ictère, une cholangite ou une pancréatite obstructive. Par conséquent, ces modalités sont actuellement utilisées principalement pour traiter le tissu adénomateux résiduel au bord d’un site de papillectomie. La papillectomie au collet, quant à elle, peut être réalisée de manière fragmentaire pour les lésions de moins de 2 à 3 cm, mais elle peut généralement être effectuée en une seule résection à l’aide d’un courant mixte. Je fais une CPRE chez tous les patients avant la résection, pour m’assurer qu’il n’y a pas de croissance tumorale dans l’arbre pancréaticobiliaire (PB) (voir Figure 2), ainsi que pour définir des points de repère pour faciliter le drainage PB postpapillectomie.
Images : Kozarek RA
Certains endoscopistes utilisent l’injection de papilles sous-muqueuses pour tamponner la paroi duodénale avant la résection, ainsi que pour définir un signe de non- » soulèvement » dans le cadre d’un néoplasme infiltrant. Je ne le fais pas. De telles injections brouillent souvent les plans tissulaires et nécessitent considérablement plus de courant électrique pour faciliter la transection de la papille.
Après une CPRE de base et une papillectomie, j’entreprends une sphinctérotomie biliaire, en utilisant un courant mélangé ou pulsé, et une sphinctérotomie pancréatique avec un courant coupé pur (figure 3), en plaçant des stents dans les deux canaux pour protéger contre l’obstruction œdémateuse des orifices des canaux (figure 4). Un traitement par APC des bords ou des petites zones de saignement est parfois nécessaire. Les données d’une série rétrospective multicentrique de Catalano et al ont noté une incidence de pancréatite de 17 % chez les patients chez qui aucune endoprothèse n’a été posée contre 3,3 % chez les patients ayant subi une pose prophylactique d’endoprothèse dans le canal pancréatique. De plus, la sténose ultérieure de la sphinctérotomie PD est passée de 18,4 % des patients à 1,1 % chez les patients ayant bénéficié d’une pose prophylactique de stent. Bien que les complications biliaires précoces et tardives aient été comparables entre les patients ayant bénéficié ou non de la pose d’une endoprothèse biliaire, les accès précoces de cholangite et de cholestase ont modifié mes habitudes de pratique pour favoriser la pose de prothèses chez la plupart des patients.
Résultats
De nombreuses séries suggèrent désormais que l’ablation thermique de la papille est associée à un profil d’effets secondaires plus élevé, à une éradication moins efficace de l’adénome ampullaire et à la nécessité d’un nombre significativement plus élevé d’interventions par rapport à la papillectomie. De plus, il semble que le risque de développement final d’une tumeur maligne soit 3 à 4 fois plus élevé qu’avec la papillectomie. En tant que telle, l’ablation thermique devrait jouer un « petit » rôle dans le traitement des adénomes ampullaires, généralement pour « retoucher » les marges d’un site de résection ou pour traiter le tissu adénomateux (micro-adénomes) au site de la papillectomie qui se produit fréquemment dans le syndrome de Gardner.
Han et Kim ont publié une merveilleuse revue de la papillectomie. Leur revue comprenait 800 cas publiés sous forme de rapports de cas, de résumés et de séries cliniques. Environ un quart des patients avaient le syndrome de Gardner et trois quarts avaient des adénomes sporadiques. Les patients présentaient une jaunisse, une cholangite, une pancréatite, une perte de poids ou une cholangite chronique ou, plus fréquemment, étaient découverts lors d’endoscopies de dépistage. Les lésions de plus de 3 cm, ainsi que les patients présentant des adénomes de Gardner, étaient moins susceptibles de bénéficier d’un traitement réussi à long terme, bien que 80 % du total des patients aient bénéficié d’une guérison à long terme. Dans certaines séries, jusqu’à 10 % des patients présentaient une tumeur maligne sous-jacente, nécessitant une intervention chirurgicale définitive. Les complications procédurales étaient de l’ordre de 10 %, le plus souvent des hémorragies ou des pancréatites, et le taux de perforation se situait entre 0 et 3 %. Il y a eu une seule mortalité procédurale dans cette série composite de patients.
Suivi
Non seulement les patients atteints d’adénomes ampullaires réséqués par endoscopie ont besoin d’un retrait de l’endoprothèse et d’une inspection du site de papillectomie et d’une biopsie à 4 à 6 semaines, mais ils ont besoin d’un suivi à long terme. Le suivi comprend une coloscopie de base pour s’assurer qu’il n’y a pas d’adénomes du côlon concomitants, ainsi qu’une évaluation du site d’ampullectomie avec un scope à vision latérale. En fonction du patient et de l’hypothèse d’une éradication complète de l’adénome ampullaire, le dépistage devrait avoir lieu au moins une fois par an pendant les 3 premières années, et plus fréquemment chez les patients présentant des troubles génétiques sous-jacents.
Dans la revue de Han et Kim, un taux de récidive de 15% a été noté. Ce taux est au mieux une estimation, car les « récidives » entre 1 et 3 mois après la résection sont beaucoup plus probablement liées à une résection incomplète qu’à une véritable récidive. Néanmoins, la maladie résiduelle ou récurrente est généralement facilement traitée par voie endoscopique, et les taux de récurrence sont probablement comparables aux taux de 12,5 % rapportés chez les patients subissant une papillectomie transduodénale chirurgicale ouverte pour des adénomes ampullaires.
Bien qu’il soit clair que la papillectomie endoscopique a supplanté la chirurgie chez la plupart des patients présentant des lésions accessibles, il est également clair qu’il existe des lésions qui sont mieux traitées chirurgicalement. Il s’agit notamment des lésions ulcérées ou infiltrées, des patients chez qui l’on a découvert une tumeur maligne sous-jacente dans les spécimens réséqués, des patients de Gardner chez qui la papille peut n’être qu’un adénome parmi des centaines d’adénomes de la boucle C de grande taille et en expansion, des lésions s’étendant sur une distance significative dans l’arbre PB et de ceux chez qui l’adénome englobe une composante circonférentielle considérable de la paroi de la boucle C. Les figures 1 à 4 illustrent la papillectomie chez un patient à haut risque qui présentait une dysplasie importante mais aucune malignité certaine dans sa pièce réséquée.
Excerté de:
Leung J, Lo SK, eds. Curbside Consultation in Endoscopy : 49 questions cliniques, deuxième édition (pp 183-187) © 2014 SLACK Incorporated.
- Catalano MF, et al. Gastrointest Endosc. 2004;59:225-232.
- Han J, Kim MH. Gastrointest Endosc. 2006;63:292-301.
- Heinzow HS, et al. Acta Gastroenterol Belg. 2011;74:509-515.
- Irani S, et al. Gastrointest Endosc. 2009;70:923-932.
- Patel R, et al. J Clin Gastroenterol. 2012;46:8-15.
- Winter JM, et al. J Gastrointest Surg. 2010;14:379-387.
- Pour plus d’informations sur la série Curbside Consultation in Gastroenterology:
- Visitez Healio.com/Books/Gastroenterology.
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