Prise en charge laparoscopique d’une hernie du cæcum et du côlon ascendant par le foramen de Winslow

Abstract

La hernie des structures gastro-intestinales par le foramen de Winslow est rare, les patients présentant des symptômes non spécifiques. Nous décrivons une femme de 47 ans qui a présenté des douleurs abdominales généralisées, intermittentes et coliques pendant une durée de 4 jours. Une tomodensitométrie abdominale a révélé des résultats compatibles avec une hernie de la jonction iléocæcale à travers le foramen de Winslow. Une réduction de hernie interne assistée par laparoscopie avec résection iléo-calcaire et anastomose iléo-calcaire d’un côté à l’autre ont été réalisées. Le cæcum et l’iléon terminal ont été réséqués en raison de signes d’ischémie. L’opération s’est déroulée sans incident et elle est sortie de l’hôpital le deuxième jour postopératoire. Elle n’a présenté aucun signe ou symptôme évocateur de complications ou de récidive au cours de son suivi.

INTRODUCTION

Les hernies du foramen de Winslow sont rares, représentant seulement 8% des hernies internes . N’importe quel viscère (l’intestin grêle, le cæcum, le côlon transverse, la vésicule biliaire) peut être impliqué, et la plupart des patients présentent une douleur épigastrique . Les facteurs prédisposants comprennent les anomalies anatomiques, notamment un grand foramen de Winslow, une redondance du mésentère ou du mésocôlon et une adhésion partielle des intestins à la paroi abdominale postérieure. D’autres facteurs tels que la grossesse et la suralimentation, qui peuvent augmenter la pression intra-abdominale, ont été signalés comme prédisposant les patients aux hernies du foramen de Winslow .

La condition est souvent sous-reconnue, ce qui entraîne des retards de diagnostic et de traitement, avec un taux de mortalité allant jusqu’à 49% . Cependant, grâce à l’utilisation généralisée de techniques d’imagerie diagnostique avancées telles que la tomodensitométrie (CT), le taux de mortalité a considérablement diminué pour atteindre 5 % . Malheureusement, les médecins sont toujours confrontés au traitement de patients présentant des hernies du foramen de Winslow. La plupart des séries de cas privilégient la laparotomie, et seuls quelques rapports ont préféré la laparoscopie. Dans les cas où l’intestin hernié est encore viable, le traitement consiste à réduire la hernie et à prévenir la récidive. Il y a cependant une rareté de rapports décrivant les défis de l’utilisation des techniques laparoscopiques chez les patients présentant des cas compliqués, tels que l’incarcération de l’intestin à travers le foramen de Winslow.

Nous présentons le cas d’une patiente souffrant de douleurs abdominales généralisées chez qui un scanner abdominal a révélé des résultats compatibles avec une hernie interne à travers le foramen de Winslow.

Présentation du cas

Une femme de 47 ans s’est présentée aux urgences avec des douleurs abdominales généralisées depuis une durée de quatre jours. La douleur était intermittente et de nature colique avec une réponse légère à l’analgésie. Elle était associée à des vomissements et à une distension abdominale, avec une constipation absolue. Le patient a nié avoir subi une attaque antérieure similaire. Ses antécédents médicaux et chirurgicaux étaient sans particularité, et elle a déclaré n’avoir qu’un cycle menstruel irrégulier. Elle n’a pas non plus signalé d’antécédents de traumatisme.

Lors de l’examen physique, on a constaté que les signes vitaux de la patiente étaient stables : température, 36,7 °C ; fréquence cardiaque, 88 battements par minute ; et saturation en oxygène, air ambiant à 100 %. L’examen abdominal a révélé une légère distension abdominale avec une sensibilité généralisée, mais pas de garde ni de rigidité ; l’abdomen était tympanique à la percussion, et le toucher rectal était sans particularité. Un diagnostic provisoire a été posé pour une occlusion intestinale.

Les examens de laboratoire, y compris un hémogramme complet, l’urée et l’analyse, et le profil de coagulation, étaient tous dans les limites normales. Une radiographie abdominale a montré un gros intestin dilaté avec peu de niveaux de liquide aérien, pas de gaz dans le rectum et pas d’air sous le diaphragme (figure 1). Un scanner abdominal avec contraste oral et intraveineux a montré que le cæcum était retourné vers le haut et positionné en avant du côlon transverse, et qu’il avait fait une hernie dans le foramen de Winslow (ouverture entre la veine cave inférieure et la veine porte). Le cæcum occupait le petit sac, il était distendu par des gaz et provoquait un effet de masse sur l’estomac et la racine hépatique, avec une dilatation associée du canal biliaire intrahépatique. Ceci était associé à une dilatation de l’intestin grêle proximal et à des boucles du gros intestin effondrées au niveau distal (Fig. 2). Ces résultats étaient compatibles avec une hernie interne obstructive dans le petit sac à travers le foramen de Winslow.

Une consultation chirurgicale a été demandée, et une réduction de hernie interne assistée par laparoscopie avec résection iléocale et anastomose latérale ont été proposées. Le cæcum et l’iléon terminal, ainsi que l’appendice, avaient fait une hernie à travers le foramen de Winslow comme cela a été mis en évidence lors de la laparoscopie (Vidéo 1). Le cæcum et l’iléon terminal étaient nettement distendus et probablement moins vascularisés (Fig. 3). Par conséquent, le cæcum et l’iléon terminal ont été réséqués (Fig. 4).

Les suites opératoires de la patiente se sont déroulées sans incident. Elle a commencé à suivre un régime liquide clair, puis est passée aux aliments solides au deuxième jour. La patiente a été autorisée à sortir, et elle n’a présenté aucun signe ou symptôme évocateur de complications ou de récidive lors du dernier suivi.

DISCUSSION

Dans des rapports récents, la réduction de la hernie a été rarement associée à une cecopexie chez les patients présentant une atteinte iléocale . Selon certains auteurs , une colectomie droite est l’option préférée chez les patients présentant une ischémie intestinale . D’autres auteurs ont rapporté avoir effectué une décompression intestinale à l’aiguille pour réduire les hernies incarcérées, mais la procédure n’a été réalisée que sous laparotomie et/ou suivie d’une résection du côlon droit . En 2011, la laparoscopie a été utilisée avec succès chez un patient présentant une hernie du foramen de Winslow . Par la suite, plusieurs chercheurs ont rapporté la sécurité et la faisabilité de l’approche laparoscopique, même dans les cas qui ont nécessité une résection intestinale . Ainsi, la meilleure approche consiste à proposer une chirurgie laparoscopique dans les cas où le diagnostic est suspecté avant l’opération. Dans ce cas, nous avons adopté une approche laparoscopique et réduit la hernie interne, suivie d’une résection iléocale et d’une anastomose latérale.

Le patient de notre rapport présentait des symptômes abdominaux non spécifiques, comme c’est généralement le cas chez les patients atteints d’une hernie du foramen de Winslow. Le diagnostic différentiel est large en raison de la nature non spécifique des symptômes et doit inclure les cas d’abdomen aigu ; les maladies gynécologiques doivent également être envisagées chez les femmes. Néanmoins, l’utilisation croissante des techniques d’imagerie a facilité le diagnostic préopératoire, le scanner abdominal étant recommandé comme la modalité d’imagerie préférée . Dans le cas de notre patient, les résultats de la tomodensitométrie abdominale, y compris la présence d’un cæcum distendu dans le petit sac, avec une dilatation associée du canal biliaire intrahépatique, ainsi qu’une dilatation de l’intestin grêle proximal et des boucles du gros intestin effondrées distalement, ont suggéré le diagnostic. Ces résultats nous ont permis d’identifier la condition et de fournir un traitement chirurgical opportun.

Dans les rapports précédents de hernie à travers le foramen de Winslow, le tube gastro-intestinal le plus souvent impliqué était l’intestin grêle (63%), suivi du cæcum et du côlon ascendant (30%) ; dans seulement 7% des cas, la hernie impliquait le côlon transverse . Des cas de hernie de la vésicule biliaire ou de diverticule de l’intestin grêle ont été signalés. L’issue est généralement favorable dans ces cas après la chirurgie, avec un rapport décrivant un taux de mortalité de 0% dans une revue des cas publiés avant 2011. Chez notre patiente, les suites opératoires se sont déroulées sans incident ; elle a été autorisée à sortir rapidement et n’a présenté aucune complication ou récidive lors des visites de suivi. Nous n’avons pas fermé le foramen chez notre patiente en raison du risque élevé de blessure iatrogène dans cette zone (vaisseaux hépatiques) et du fait que le foramen peut être oblitéré par des adhérences postopératoires, rendant inutile sa fermeture chirurgicale. De plus, aucun consensus n’a été atteint concernant la prévention d’une future hernie en fermant le foramen, en effectuant une cecopexie ou en réséquant l’intestin. En pratique, les récidives n’ont pas non plus été décrites chez les patients ayant subi une chirurgie laparoscopique pour une hernie du foramen de Winslow.

Dans l’ensemble, les hernies du foramen de Winslow sont rares et les patients présentent généralement des symptômes gastro-intestinaux non spécifiques tels que des douleurs abdominales. Les modalités d’imagerie peuvent aider les cliniciens à poser un diagnostic précoce et à fournir une intervention chirurgicale opportune. Une laparoscopie peut être idéale dans les cas diagnostiqués en préopératoire.

Déclaration de conflit d’intérêts

Aucune déclaration.

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