Abstract
Le pseudo-anévrisme géant de l’aorte ascendante est une complication rare mais redoutable survenant plusieurs mois ou années après une chirurgie aortique. Les anévrismes de l’aorte thoracique ont tendance à être asymptomatiques et n’étaient auparavant souvent diagnostiqués qu’après une complication telle qu’une dissection ou une rupture. Nous présentons un cas rare d’anévrisme ascendant géant avec dissection aortique de type A de Stanford survenant 6 ans après un remplacement de la valve aortique et illustrons également les dimensions potentielles que l’aorte ascendante peut atteindre par un pseudo-anévrisme et une dissection après une AVR.
1. Introduction
Le pseudo-anévrisme géant de l’aorte ascendante après remplacement de la valve aortique (AVR) est une complication rare et redoutable, qui peut survenir plusieurs mois ou années après une chirurgie aortique . Ces anévrismes ont tendance à être asymptomatiques et ne sont souvent diagnostiqués qu’après une complication telle qu’une dissection ou une rupture. Nous présentons un cas de pseudo-anévrisme ascendant géant accompagné d’une dissection aortique de type A selon Stanford, survenu 6 ans après le remplacement de la valve aortique. Ce cas illustre également les dimensions potentielles que l’aorte ascendante peut atteindre par un pseudo-anévrisme et une dissection après un AVR.
2. Présentation du cas
Un homme de 71 ans, avec une plainte croissante de douleur interscapulaire et dorsale qui a commencé 3 jours auparavant, a été emmené aux urgences après un épisode de syncope. Il avait des antécédents de chirurgie de remplacement de la valve aortique (valve cardiaque mécanique de type bileaflet) réalisée 6 ans auparavant. L’examen physique du patient a révélé une incision de sternotomie médiane bien cicatrisée, une pression artérielle de 100/60 mmHg, une fréquence cardiaque de 86 battements/min, une pression artérielle égale dans tous les membres et une diminution des bruits pulmonaires dans l’hémithorax inférieur droit. Le laboratoire n’a révélé qu’un taux élevé de créatinine kinase, tandis que les taux d’hémoglobine et d’hématocrite étaient dans les limites de la normale. La radiographie du thorax a révélé des sutures de fermeture du sternum, un élargissement du médiastin et des opacités de la valve aortique prothétique (Figure 1). La tomodensitométrie du thorax a révélé un lambeau intimal séparant la vraie et la fausse lumière, un anévrisme de l’aorte thoracique ascendante d’environ 11 cm de diamètre, un gros thrombus entourant l’aorte, un épanchement pleural bilatéral, plus important à droite (Figure 2) et minime à l’hémithorax gauche et une valve aortique prothétique (Figure 3). L’échocardiographie transthoracique a montré une aorte ascendante nettement élargie, un lambeau intimal dans l’aorte, une fonction normale de la valve prothétique et une fraction d’éjection ventriculaire de 50 %. Les échocardiographies de contrôle ambulatoires précédentes du patient, réalisées 5 et 18 mois auparavant, ont révélé une fonction valvulaire prothétique normale et une hypertrophie de la racine aortique (4,4 ; 4,1 cm, respectivement) et de l’aorte ascendante (5,1 ; 5 cm, respectivement). En raison de son état stable, la prise en charge comprenait uniquement un traitement contre la douleur et son transport immédiat au centre de chirurgie cardiovasculaire d’un autre hôpital. Le patient est sorti de l’hôpital 3 jours après le diagnostic d’anévrisme ascendant géant avec dissection aortique de type A de Stanford, car il n’avait pas accepté l’opération urgente. Le patient est décédé 21 jours plus tard à son domicile.
La radiographie thoracique a révélé un élargissement du médiastin.
TDM du thorax avec un volet intimal séparant la vraie et la fausse lumière, un thrombus mural près du volet intimal, un anévrisme de l’aorte thoracique ascendante d’environ 11 cm de diamètre et un épanchement pleural à l’hémithorax droit.
La tomodensitométrie du thorax a révélé un épanchement pleural à l’hémithorax droit et gauche et une valve aortique prothétique.
3. Discussion
Le pseudo-anévrisme de l’aorte thoracique est une dilatation avec perturbation d’une ou plusieurs couches de la paroi de l’aorte. L’hypertension systémique, le syndrome de Marfan et les interventions chirurgicales cardiaques antérieures (canulation, clampage croisé, AVR) sont quelques-uns des facteurs de risque . Le pseudo-anévrisme géant et la dissection de l’aorte ascendante après une AVR sont rares. L’incidence de la dissection aiguë chez les patients présentant une dilatation aortique significative après une AVR est de 27 %, alors que l’incidence globale de la dissection aortique aiguë après une AVR est de 0,6 % . L’intervalle entre le remplacement de la valve et la dissection peut varier de 2 mois à 17 ans . On pense que le taux de croissance de la dilatation de l’aorte ascendante associée à une valvulopathie aortique est différent de celui d’une aorte dilatée spontanément avec une valvule aortique normale. Le mécanisme du pseudo-anévrisme après une chirurgie de la valve aortique n’est pas clair ; défaut dans les lignes de suture de l’aortotomie, fragilité de l’aorte, calcification étendue dans la paroi aortique, traumatisme iatrogène dû à la manipulation pendant l’AVR, infection, jet flow qui a provoqué la dilatation poststénotique de l’aorte ascendante similaire à la maladie de la paroi aortique dans la sténose aortique et la régurgitation sont quelques-unes des possibilités .
Les pseudo-anévrismes de l’aorte ascendante ont des taux de morbidité et de mortalité élevés et entraînent la mort par dissection ou rupture . Une dissection de type aigu non traitée présente un risque de mortalité de 40 à 60 % dans les 48 heures suivant l’événement (1 % par heure), cependant, les anévrismes chroniques ont tendance à devenir symptomatiques ou à se rompre dans les 5 ans . Les anévrismes de l’aorte thoracique ont tendance à être asymptomatiques, et les symptômes non localisés avec un élargissement du médiastin sur la radiographie du thorax peuvent être certaines des formes de présentation. Par conséquent, l’imagerie postopératoire périodique après une AVR, en particulier chez les patients présentant une racine aortique légèrement ou modérément dilatée, augmente le diagnostic des anévrismes aortiques, ce qui a permis un traitement électif avant le développement d’une complication . Les dissections de l’aorte ascendante sont le plus souvent (79%) caractérisées par une douleur rétrosternale, tandis que les dissections de l’aorte descendante sont fréquentes (64%), accompagnées de douleurs interscapulaires et dorsales. 47% des patients souffrant de dissections de type A ont des douleurs dorsales. Les patients sans symptômes antérieurs ont pour la plupart des antécédents de chirurgie cardiovasculaire, d’anévrisme aortique ou de diabète .
La dissection aortique est fréquemment associée à l’hypertension bien que l’hypertension soit moins souvent observée lors de la présentation initiale des dissections ascendantes. 64 % des patients atteints d’une dissection aortique de type A ne présentent pas d’hypertension au moment de la présentation. L’épanchement pleural, l’élargissement du médiastin, l’âge avancé (> 70 ans), la dissection de type A et la syncope sont quelques-unes des variables associées à l’hypotension. L’épanchement pleural et l’élargissement du diamètre sont des signes de rupture potentielle .
La régurgitation aortique, la taille de l’aorte, la valve aortique bicuspide, la fragilité de la paroi aortique et l’hypertension systémique sont quelques-uns des facteurs de risque de dissection tardive de l’aorte ascendante tandis qu’une AVR antérieure est un facteur indépendant de prédisposition à ces dissections tardives . Chez les patients dont la paroi aortique est amincie et fragile, même en l’absence d’une racine aortique nettement dilatée, le remplacement prophylactique ou l’enveloppement de l’aorte ascendante doit être envisagé au moment de la procédure de RVA. En outre, une réopération élective a également été recommandée pour les patients ayant des antécédents d’AVR précédente, et un diamètre de l’aorte ascendante supérieur à 50 mm .
Dans le cas présent, le diamètre de l’aorte ascendante a augmenté à 11 mm 6 ans après l’AVR et un pseudo-anévrisme géant a été diagnostiqué après des symptômes dus à une dissection. Le patient a eu des douleurs dorsales, bien que la douleur due à la dissection ascendante soit censée être plus antérieure. La taille de l’aorte et une AVR antérieure ont été considérées comme des facteurs prédictifs de douleurs dorsales et de dissection aortique ascendante tardive dans notre cas. Le patient dans le cas présent n’était pas hypertendu à la présentation ; l’âge avancé, l’épisode de syncope, les possibilités de rupture aortique et la fausse hypotension due à la dissection de l’arc aortique étaient des facteurs connexes possibles avec le statut non hypertendu.
Dans le temps suivant, le patient n’a pas accepté l’opération émergente et est décédé 21 jours après les diagnostics de la dissection aortique géante de type A de Stanford.
En conclusion, une approche chirurgicale agressive doit être réalisée chez les patients ayant des antécédents de RVA et une dilatation modérée de l’aorte ascendante en raison de la progression rapide de la maladie aortique ascendante. Une reconnaissance et un diagnostic précoces sont essentiels pour une thérapie médicale et chirurgicale consécutive appropriée.