Si vous pensez que le croup et le stridor sont fondamentalement les mêmes, vous n’êtes pas seul. Bien que les deux conditions puissent se produire avec une obstruction des voies respiratoires, ce sont des entités différentes. La principale distinction : le stridor est un signe d’obstruction des voies respiratoires, alors que le croup est un syndrome qui peut provoquer un stridor. L’obstruction des voies respiratoires, qu’elle soit causée par le croup ou par une autre affection, est une situation d’urgence qui doit faire l’objet d’un examen complet et d’un traitement rapide afin d’éviter une issue préjudiciable. Votre capacité à identifier et à différencier le croup et le stridor peut contribuer à assurer un traitement efficace.
Stridor
Le stridor est un son dur, chantant ou vibratoire de hauteur variable qui résulte d’un flux d’air turbulent causé par une obstruction partielle des voies respiratoires. Audible sans stéthoscope, le stridor mérite toujours
une attention immédiate car il peut être le premier signe d’un processus grave ou potentiellement mortel. (Pour les causes courantes du stridor, voir l’encadré ci-dessous.)
Qu’est-ce qui cause le stridor ? Les conditions généralement associées au stridor sont les suivantes :
- L’épiglottite aiguë a un début soudain. Typiquement, l’enfant semble malade, il bave, se penche en avant et est en grande détresse. (Important : ne procédez jamais à un examen oral si vous soupçonnez une épiglottite.)
- La paralysie bilatérale des cordes vocales produit un stridor inspiratoire aigu. (Le stridor ne se produit pas dans la paralysie unilatérale des cordes vocales.)
- La sténose sous-glottique congénitale provoque un stridor généralement biphasique ou inspiratoire. Elle est typiquement associée à un croup récurrent ou persistant. Les signes initiaux de la sténose sous-glottique congénitale comprennent l’infection des voies respiratoires et l’œdème d’une voie aérienne déjà compromise.
- Le croup (laryngotrachéobronchite) est un syndrome dans lequel se produit typiquement un stridor inspiratoire. Il est discuté plus en détail ci-dessous.
- Le reflux gastro-œsophagien peut survenir chez les nourrissons ayant une prédisposition au stridor.
- Le corps étranger laryngé résulte de l’aspiration d’un corps étranger. Il ne provoque pas de fièvre ou de maladie apparente.
- La laryngomalacie, cause la plus fréquente de stridor, est l’effondrement vers l’intérieur des structures supraglottiques pendant l’inspiration. Le stridor associé à cette affection est généralement grave et exacerbé par l’effort. Les signes et symptômes de la laryngomalacie apparaissent généralement dans les 2 premières semaines après la naissance et peuvent s’aggraver au cours des 6 mois suivants.
Dans certains cas, le stridor se produit uniquement pendant l’inspiration ou uniquement pendant l’expiration ; parfois, il est biphasique, se produisant à la fois pendant l’inspiration et l’expiration. Le stridor inspiratoire, le type le plus courant, reflète une obstruction au niveau des cordes vocales ou plus haut. Le stridor expiratoire reflète l’obstruction des petites voies respiratoires. (L’asthme est l’obstruction expiratoire la plus courante.) Le stridor biphasique signifie une obstruction dans la sous-glotte ou la trachée.
Le stridor persistant ou fréquemment récurrent est généralement un son dur et moyennement aigu entendu à l’inspiration. Le stridor et les autres signes d’obstruction des voies aériennes justifient toujours un traitement immédiat.
Croup
Aussi appelé laryngotrachéobronchite, le croup est la principale cause de stridor inspiratoire aigu chez les enfants. Outre le stridor, le croup se caractérise par une toux cuivrée ou « aboyante » et un enrouement. Forme la plus courante d’obstruction aiguë des voies respiratoires supérieures, le croup du nourrisson est un motif fréquent de consultation des pédiatres.
Les signes et symptômes du croup proviennent d’une inflammation au sein de la muqueuse de la trachée et du larynx, qui rétrécit les voies respiratoires et entraîne une pression négative dans la cavité thoracique. Cette pression négative se produit à distance de la zone rétrécie ; la pression devient plus négative pendant l’inspiration car le diaphragme et les autres muscles inspiratoires tentent de surmonter la résistance accrue au niveau de l’obstruction. Cela entraîne à son tour un collapsus des voies aériennes extrathoraciques en aval de l’obstruction, ce qui se traduit généralement par une vibration audible ou un stridor inspiratoire lorsque les gaz s’engouffrent dans l’obstruction.
Le croup est le plus fréquent chez les enfants âgés de 6 ans et moins. Il touche environ 60 enfants sur 1 000 entre l’âge de 1 et 2 ans ; l’incidence diminue considérablement après l’âge de 6 ans. Parmi les personnes diagnostiquées avec le croup, 15% ont des antécédents familiaux de la maladie ; de nombreux nourrissons et enfants atteints de croup ont des antécédents d’infections respiratoires fréquentes. Les affections associées au croup sont l’asthme, l’atopie (hypersensibilité génétique aux allergènes environnementaux) et la diminution de la fonction pulmonaire.
Le croup résulte principalement d’une infection virale (comme le virus parainfluenza de type 1 ou 2) dans la glotte et la région sous-glottique. Le virus de l’influenza de type A2 nécessite le plus souvent une prise en charge des voies aériennes. Le croup accompagné d’une respiration sifflante est généralement dû au virus respiratoire syncytial, qui affecte les voies respiratoires inférieures. (Les enfants qui présentent un croup accompagné d’une respiration sifflante ont une incidence accrue de diminution de la fonction pulmonaire). Le croup sans respiration sifflante résulte souvent d’infections parainfluenza ; il n’a aucun effet sur les voies respiratoires inférieures.
Le croup est généralement autolimité ; la dyspnée et le stridor apparaissent généralement lorsque le patient commence à se remettre de la maladie. La détresse respiratoire du croup varie de légère à modérée ; elle évolue rarement vers une obstruction des voies aériennes supérieures.
Le croup se présente sous plusieurs types. (Voir l’encadré ci-dessous.)
Types de croupLe croup diphtérique est rare en Amérique du Nord. Les premiers signes et symptômes comprennent un malaise, un mal de gorge, une faible fièvre et une anorexie. Une membrane blanc-gris recouvre l’ensemble du palais mou ou une partie des amygdales. Cette membrane ne peut pas être enlevée ; un retrait forcé provoque des saignements.
La laryngotrachéite, le type de croup le plus fréquent, est typiquement virale et précédée d’un coryza (rhinite aiguë) et de fièvre.
Le croup de la rougeole accompagne presque toujours une manifestation systémique de la rougeole et se résorbe au fur et à mesure que la rougeole se résorbe.
Le croup spasmodique est le plus fréquent entre 1 et 3 ans, habituellement chez les enfants sans antécédents d’infection virale ou de fièvre. Il provoque un œdème pâle et aqueux. L’enfant peut avoir une salive excessive ou baver en raison d’une difficulté à avaler ; l’épithélium est intact. Le croup spasmodique survient le plus souvent la nuit. Son apparition soudaine est marquée par une toux rauque et aboyante, une inspiration bruyante, une détresse respiratoire, de l’anxiété et de la peur. Il provient généralement d’une réaction allergique à des antigènes dont la pathologie est inconnue.
Le croup viral, maladie bénigne et autolimitée, se caractérise par la même toux aboyante et le même stridor qui accompagnent les autres types de croup. Lorsqu’il est bénin, il ne provoque pas de stridor ou de rétractions des parois thoraciques au repos.
Évaluation
Lorsque vous évaluez un patient atteint de croup, vous pouvez noter un enrouement, un coryza (rhinite aiguë), un érythème pharyngé et une fréquence respiratoire légèrement accrue. Lorsque le croup évolue vers une obstruction des voies aériennes supérieures, le patient peut présenter une fréquence respiratoire accrue, un écartement nasal et des rétractions suprasternales, infrasternales et intercostales, ainsi qu’un stridor continu.
Pour faciliter l’évaluation et le diagnostic du croup, les cliniciens utilisent les grades numériques ci-dessous :
- Grade 1 : stridor au repos sans rétractions.
- Grade 2 : stridor et rétractions de la paroi thoracique sternale.
- Grade 3 : détresse respiratoire, irritabilité, pâleur ou cyanose, tachycardie et épuisement.
Le croup de grade 3 est une urgence qui nécessite un traitement immédiat. Votre capacité à reconnaître rapidement le croup et le stridor peut sauver la vie d’un enfant.
Références sélectionnées
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Patricia Vanderpool est une infirmière praticienne en pratique privée à Mt. Summit, Indiana.