PHARMACOLOGIE CLINIQUE
Mécanisme d’action
ReoPro® (abciximab) est le fragment Fab de l’anticorps monoclonal chimérique 7E3. Il se lie sélectivement au récepteur de la glycoprotéine IIb/IIIa (GPIIb/IIIa) situé à la surface des plaquettes humaines. ReoPro® inhibe l’agrégation plaquettaire en empêchant la liaison du fibrinogène, du facteur de von Willebrand et d’autres molécules adhésives aux sites des récepteurs GPIIb/IIIa sur les plaquettes activées. ReoPro® se lie également avec une affinité similaire au récepteur de la vitronectine (ανβ3) présent sur les plaquettes et les cellules endothéliales et musculaires lisses de la paroi vasculaire. Le récepteur de la vitronectine est le médiateur des propriétés pro-coagulantes des plaquettes et des propriétés prolifératives des cellules endothéliales vasculaires et des cellules musculaires lisses.
Pharmacodynamique
Administration intraveineuse chez l’homme de doses bolus uniques de ReoPro® de 0.15 mg/kg à 0,30mg/kg a entraîné un blocage dose-dépendant des récepteurs plaquettaires GPIIb/IIIa et a produit une inhibition dose-dépendante de la fonction plaquettaire, mesurée par l’agrégation plaquettaire ex vivo en réponse à l’ADP ou par la prolongation du temps de saignement. Aux deux doses les plus élevées (0,25 et 0,30 mg/kg), 2 heures après l’injection, plus de 80 % des récepteurs GPIIb/IIIa étaient bloqués et l’agrégation plaquettaire en réponse à 20 μM d’ADP était presque abolie. Le temps de saignement médian a augmenté à plus de 30minutes aux deux doses par rapport à une valeur de base d’environ 5 minutes.
Administration intraveineuse chez l’homme d’une dose bolus unique de 0.25 mg/kg suivie d’une perfusion acontinue de 10 μg/min pendant des périodes de 12 à 96 heures a produit une inhibition plaquettaire soutenue de haut grade (agrégation plaquettaire ex vivo en réponse à 5 ou 20 μM d’ADP inférieure à 20 % de la valeur de base et temps de saignement supérieur à 30 minutes) pendant la durée de la perfusion chez la plupart des patients. Des résultats équivalents ont été obtenus lorsquune dose de perfusion ajustée au poids (0,125μg/kg/min jusquà un maximum de 10 μg/min) a été utilisée chez les patients pesant jusquà 80 kg. Les résultats chez les patients ayant reçu le bolus de 0,25 mg/kg suivi d’une perfusion de 5 μg/min pendant 24 heures ont montré une inhibition initiale similaire de l’agrégation plaquettaire, mais la réponse n’a pas été maintenue pendant toute la période de perfusion. Après l’arrêt de la perfusion, la fonction plaquettaire est généralement revenue aux valeurs de base sur une période de 24 à 48 heures.
Pharmacocinétique
Après administration intraveineuse de ReoPro®, les concentrations plasmatiques libres ont diminué trèsrapidement avec une demi-vie initiale de plusieurs minutes et une demi-vie de seconde phase d’environ 30minutes. Cette disparition du plasma est probablement liée à une liaison rapide aux récepteurs plaquettaires GPIIb/IIIa (environ 80 000 à 100 000 récepteurs GPIIb/IIIa à la surface de chaque plaquette).
Après une injection unique en bolus de ReoPro®, les effets inhibiteurs sur la fonction plaquettaire, mesurés par l’inhibition de l’agrégation plaquettaire, sont évidents dans les 10 minutes. L’anticorps reste dans la circulation pendant 15 jours ou plus à l’état de liaison plaquettaire. Sa disparition suit une courbe temporelle monoexponentielle.
L’administration intraveineuse d’une dose bolus de 0,25 mg/kg de ReoPro® suivie d’une perfusion continue de 5 ou 10 μg/min pendant des périodes de 12 à 96 heures a produit des concentrations plasmatiques totales relativement constantes à partir du premier point temporel mesuré (généralement 2 heures) pour tous les débits et durées de perfusion. Cependant, bien que les concentrations plasmatiques totales résultant de la perfusion de 5 μg/min ne soient que légèrement inférieures à celles de la perfusion de 10 μg/min, la perfusion de 5 μg/min était inefficace pour inhiber la fonction plaquettaire sur toute la période de perfusion. A la fin de la période de perfusion, les concentrations plasmatiques ont chuté rapidement pendant environ 6 heures, puis ont diminué à un rythme beaucoup plus lent.
Études cliniques
Démographie des études et conception des essais
Tableau 3 : Résumé des données démographiques des patients pour les essais cliniques dans une indication spécifique
| Étude # | Conception de l’essai | Dosage, voie d’administration et durée | Sujets de l’étude (n=nombre) |
Age moyen (fourchette) |
Sexe (% de femmes) |
||
| Epic Essai |
Multicentre, double aveugle, contrôlé par placebo | Bolus de ReoPro® (0.25 mg/kg)/RéoPro® en perfusion (10 μg/min) pendant 12 heures | |||||
| Bolus + perfusion | 708 | ||||||
| Bolus | 695 | 60.0±10.6 (26, 83) |
27.9% | ||||
| Placebo | 696 | ||||||
| EPILOG Trial |
Randomisé, en double aveugle, multicentrique, contrôlé par placebo | Bolus de ReoPro® (0.25 mg/kg)/RéoPro® en perfusion (0.125 μg/kg/min – maximum 10 μg/min) pendant 12 heures + héparine | |||||
| ReoPro® + Héparine à faible dose | .Dose d’héparine | 935 | |||||
| ReoPro® + Héparine à dose standard | 918 | 59.7±11.0 (29, 89) |
27.9% | ||||
| Placebo + héparine à dose standard | 939 |
L’essai EPIC
L’essai EPIC (Evaluation of c7E3 to Prevent Ischemic Complications) était un essai multicentrique,L’essai EPIC était un essai multicentrique, en double aveugle, contrôlé par placebo, portant sur ReoPro® (abciximab) chez des patients subissant une angioplastie ou une athérectomie coronaire transluminale percutanée (ACTP) (1-3). Dans l’essai EPIC, 2 099 patients âgés de 26 à 83 ans qui présentaient un risque élevé de fermeture brutale du vaisseau coronaire traité ont été répartis au hasard entre trois traitements : 1) un bolus de ReoPro® (0,25 mg/kg) suivi d’une perfusion de ReoPro® (10 μg/min) pendant douze heures (groupe bolus plus perfusion) ; 2) un bolus de ReoPro® (0,25 mg/kg) suivi d’une perfusion de placebo (groupe bolus), ou ; 3) un bolus de placebo suivi d’une perfusion de placebo (groupe placebo). Les patients à haut risque pendant ou après une ACTP ont été définis comme ceux présentant un angor instable ou un infarctus du myocarde sans onde Q (n=489), ceux présentant un infarctus du myocarde aigu avec onde Q dans les douze heures suivant l’apparition des symptômes (n=66) et ceux à haut risque en raison de la morphologie coronaire et/ou des caractéristiques cliniques (n=1544). Le traitement par l’agent étudié dans chacun des trois groupes a été initié 10 à 60 minutes avant le début de l’ACTP. Tous les patients ont reçu initialement un bolus d’héparine par voie intraveineuse (10 000 à 12 000 unités) et des bolus allant jusqu’à 3 000 unités par la suite jusqu’à un maximum de 20 000 unités pendant l’ACTP. La perfusion d’héparine a été poursuivie pendant douze heures pour maintenir une élévation athérapeutique du temps de thromboplastine partielle activée (TCA, 1,5-2,5 fois la normale).Sauf contre-indication, l’acide acétylsalicylique (325 mg) a été administré par voie orale deux heures avant l’intervention prévue, puis une fois par jour.
L’essai EPILOG
Un deuxième essai (Evaluation of PTCA to Improve Long-term Outcome by c7E3 GPIIb/IIIaReceptor Blockade ou EPILOG), également un essai randomisé, en double aveugle, multicentrique, contrôlé par placebo, a évalué ReoPro® dans une large population de patients ayant subi une ACTP (mais excluant les patients ayant subi un infarctus du myocarde ou un angor instable répondant aux critères de haut risque EPIC) (4).EPILOG a testé l’hypothèse selon laquelle l’utilisation d’un régime d’héparine à faible dose et à poids ajusté, le retrait précoce de la gaine, une meilleure gestion du site d’accès et l’ajustement du poids de la dose de perfusion de ReoPro® pourraient réduire de manière significative le taux de saignement tout en maintenant l’efficacité observée dans l’essai EPIC.EPILOG était un essai à trois bras de traitement de ReoPro® plus une dose standard d’héparine à poids ajusté1, ReoPro® plus une faible dose d’héparine à poids ajusté2 et un placebo plus une dose standard d’héparine à poids ajusté. Le schéma posologique de ReoPro® était le même que celui utilisé dans l’essai EPIC, sauf que la dose de perfusion continue était ajustée en fonction du poids chez les patients pesant jusqu’à 80 kg3. Une meilleure prise en charge du patient et du site d’accès ainsi qu’une forte recommandation de retrait précoce de la gaine ont également été intégrées à l’essai. Les événements du critère principal de Kaplan-Meier à 30 jours pour chaque groupe de traitement par une analyse en intention de traiter de l’ensemble des 2792 patients randomisés sont présentés dans le tableau5. L’essai EPILOG a également atteint l’objectif de réduction du taux d’hémorragie : dans les bras de traitement ReoPro®, les hémorragies majeures ont été réduites au niveau du placebo (voir EFFETS INDÉSIRABLES : Hémorragie).
1 Administration en bolus de 100 U/kg d’héparine ajustée au poids pour obtenir un temps de coagulation activé (TCA) de ≥ 300secondes (bolus initial maximal de 10 000 unités).
2 Administration en bolus de 70 U/kg d’héparine ajustée au poids pour obtenir un temps de coagulation activé (TCA) de 200secondes (bolus initial maximal de 7 000 unités).
3 Administration en bolus de 0,25 mg/kg de ReoPro® 10 à 60 minutes avant l’ACTP immédiatement suivie d’une perfusion de 0,125μg/kg/min (maximum 10 μg/min) pendant 12 heures.
Résultats de l’étude
L’essai EPIC
Le critère d’évaluation principal était la survenue de l’un des événements suivants dans les 30 jours suivant l’ACTP : décès, infarctus du myocarde (IM) ou nécessité d’une intervention urgente pour une récidive de l’hémorragie (c’est-à-dire une ACTP urgente, un pontage aorto-coronarien (PAC) urgent, une coronarienne ou une pompe à ballonnet intra-aortique). Les événements du critère d’évaluation principal à 30 jours (Kaplan-Meier) pour chaque groupe de traitement par analyse en intention de traiter de tous les patients randomisés sont présentés dans le tableau 4. L’incidence inférieure de 4,5 % du critère d’évaluation principal dans le groupe de traitement par bolus et perfusion, par rapport au groupe placebo, était statistiquement significative, alors que l’incidence inférieure de 1,3 % dans le groupe de traitement par bolus ne l’était pas. Une incidence plus faible du critère d’évaluation principal a été observée dans le groupe de traitement par bolus plus perfusion pour les trois sous-groupes à haut risque : patients présentant un angor instable, patients se présentant dans les douze heures suivant l’apparition des symptômes d’un infarctus aigu du myocarde et patients présentant d’autres caractéristiques cliniques et/ou morphologiques à haut risque. L’effet du traitement était le plus important dans les deux premiers sous-groupes et le plus faible dans le troisième sous-groupe.
Tableau 4 : Événements du critère d’évaluation primaire à 30 jours -Essai EPIC
| Placebo (n=696) |
Bolus (n=695) |
Infusion (n=708) |
|
| Événement | Nombre de patients (%) | ||
| Endice primaire | 89 (12.8) | 79 (11,5) | 59 (8,3) |
| Valeur p par rapport au placebo | 0.428 | ||
| Composantes du critère principalb | |||
| Décès | 12 (1,7) | 9 (1,3) | 12 (1.7) |
| Infarctus du myocarde aigu chez les patients survivants | 55 (7,9) | 40 (5,8) | 31 (4,4) |
| Interventions urgentes chez les patients survivants sans infarctus du myocarde aigu | 22 (3.2) | 30 (4,4) | 16 (2,2) |
| a Les patients qui ont subi plus d’un événement au cours des 30 premiers jours ne sont comptés qu’une seule fois. b Les patients ne sont comptés qu’une seule fois sous la composante la plus grave (décès > IM aigu > intervention urgente). |
|||
Les événements du critère primaire dans le groupe de traitement bolus plus perfusion ont été réduits principalement dans les 48 premières heures et ce bénéfice a été maintenu par des évaluations en aveugle à 30 jours (1), 6mois (2) et 3 ans (3). Lors de la visite de suivi à 6 mois, le taux d’événements est resté plus faible dans le groupe Bolus plus perfusion (12,3%) que dans le groupe placebo (17,6%) (p=0,006 vs placebo). A 3 ans, la réduction absolue des événements s’est maintenue avec un taux d’événements de 19,6% dans le bras bolusplus perfusion et 24,4% dans le bras placebo (p=0,027).
L’essai EPILOG
Les événements du critère principal de Kaplan-Meier à 30 jours pour chaque groupe de traitement par analyse en intention de traiter de l’ensemble des 2792 patients randomisés sont présentés dans le tableau 5. L’essai EPILOG a également atteint l’objectif de réduction du taux d’hémorragie : dans les groupes de traitement par ReoPro®, les hémorragies majeures ont été réduites au niveau du placebo (voir EFFETS INDÉSIRABLES, Hémorragie).
Tableau 5 : Événements du critère d’évaluation primaire à 30 jours -Essai EPILOG
| Placebo + dose standard | ReoPro® + dose standard | ReoPro® + faible dose | |
| Héparine (n=939) |
Héparine (n=918) |
Héparine (n=935) |
|
| Événement | Nombre de patients (%) | ||
| Décès ou IMa | 85 (9.1) | 38 (4,2) | 35 (3,8) |
| p-value vs Placebo | <0,0001 | <0.0001 | |
| Décès, IM ou intervention urgentea | 109 (11,7) | 49 (5,4) | 48 (5,2) |
| valeur p vs. Placebo | <0,0001 | <0.0001 | |
| Composantes du point finalb | |||
| Décès | 7 (0,8) | 4 (0,4) | 3 (0.3) |
| IM chez les patients survivants | 78 (8,4) | 34 (3,7) | 32 (3,4) |
| Intervention urgente chez les patients survivants sans IM aigu | 24 (2,6) | 11 (1.2) | 13 (1,4) |
| a Les patients qui ont subi plus d’un événement au cours des 30 premiers jours ne sont comptés qu’une seule fois. b Les patients ne sont comptés qu’une seule fois sous la composante la plus grave (décès > IM aigu > intervention urgente) |
|||
Comme on l’a vu dans l’essai EPIC, les événements du critère d’évaluation dans les groupes de traitement ReoPro® ont été réduits surtout dans les 48 premières heures et ce bénéfice a été maintenu par des évaluations en aveugle à 30 jourset 6 mois. Lors de la visite de suivi à 6 mois, le taux de décès, d’infarctus ou d’intervention urgente est resté plus faible dans les groupes de traitement ReoPro® combinés (8,3 % et 8,4 %, respectivement, pour les groupes héparine standard et faible dose) que dans le groupe placebo (14,7 %) (p<0.001 pour les deux bras de traitement par rapport au placebo).
Les réductions proportionnelles des critères composites décès et IM, et décès, IM et intervention urgente, étaient similaires chez les patients à haut et à faible risque, bien que les taux d’événements globaux aient été plus élevés chez les patients à haut risque. Les réductions proportionnelles des critères d’évaluation étaient également similaires quel que soit le type d’intervention coronaire utilisé (angioplastie par ballonnet, athérectomie ou pose de stent).
La mortalité était peu fréquente dans les essais EPIC et EPILOG. Des taux de mortalité similaires ont été observés dans tous les bras de l’essai EPIC ; Les taux de mortalité étaient plus faibles dans les groupes traités par ReoPro® que dans le groupe placebo de l’essai EPILOG. Dans les deux essais, le taux d’infarctus aigus du myocarde était significativement plus faible dans les groupes traités par ReoPro®. Alors que la plupart des infarctus du myocarde dans les deux études étaient des infarctus sans onde Q, les patients du groupe traité par ReoPro® ont connu une incidence plus faible d’infarctus avec ou sans onde Q. Les taux d’intervention urgente étaient également plus faibles dans les groupes traités par ReoPro®. Les taux d’intervention urgente étaient également plus faibles dans les groupes traités par ReoPro®, principalement en raison de taux plus faibles d’ACTP en urgence et, dans une moindre mesure, de CABG en urgence.
Angine instable
Démographie des études et conception des essais
Tableau 6 : Résumé des données démographiques des patients pour les essais cliniques dans une indication spécifique
| Étude # | Conception de l’essai | Dosage, voie d’administration et durée | Sujets de l’étude (n=nombre) |
Age moyen (fourchette) |
Sexe (% de femmes) |
| Essai CAPTURE | Randomisé, double aveugle, multicentrique, contrôlé par placebo | Bolus de ReoPro® (0.25 mg/kg)/RéoPro® en perfusion (10 μg/min) | |||
| ReoPro® | 630 | 60,8 ± 10,0 | 27.3% | ||
| Placebo | 635 | (32, 80) |
L’essai CAPTURE
L’essai CAPTURE (Chimeric Anti-Platelet Therapy in Unstable angina Refractory to standardmedical therapy) était un essai randomisé, L’essai CAPTURE (Chimeric Anti-Platelet Therapy in Unstable angina Refractory to standardmedical therapy) était un essai randomisé, en double aveugle, multicentrique, contrôlé par placebo, conçu pour déterminer si un traitement antiplaquettaire puissant réduirait les complications ischémiques et stabiliserait les patients souffrant d’angine instable ne répondant pas au traitement conventionnel et candidats à une intervention coronarienne percutanée (5). Contrairement aux essais EPIC et EPILOG, l’essai CAPTURE prévoyait l’administration, en plus du traitement classique, d’un placebo ou de ReoPro® jusqu’à 24 heures avant l’ACTP et jusqu’à 1 heure après la fin de l’ACTP. La dose de ReoPro® était un bolus de 0,25 mg/kg suivi d’une perfusion continue à un taux de 10 μg/min. L’essai CAPTURE a intégré un ajustement pondéral de la dose d’héparine standard,mais n’a pas étudié l’effet d’une dose d’héparine plus faible, et les gaines artérielles ont été laissées en place pendant environ 40 heures.
Résultats de l’étude
L’essai CAPTURE
Les événements du critère principal de Kaplan-Meier à 30 jours pour chaque groupe de traitement par analyse en intention de traiter des 1265 patients randomisés sont présentés dans le tableau 7.
Tableau 7 : Événements du résultat primaire à 30 jours -Essai CAPTURE
| Placebo (n=635) |
ReoPro® (n=630) |
|
| Événement | Nombre de patients (%) | |
| Décès, IM ou intervention urgentea | 101 (15.9%) | 71 (11,3%) |
| Valeur p vs placebo | (p=0.012) | |
| Composantes du point finalb | ||
| Décès | 8 (1,3%) | 6 (1,0%) |
| Infarctus du myocarde chez les patients survivants | 49 (7.7%) | 24 (3,8%) |
| Intervention urgente chez les patients survivants sans IM aigu | 44 (6,9%) | 41 (6.6%) |
| a Les patients qui ont subi plus d’un événement au cours des 30 premiers jours ne sont comptés qu’une seule fois. b Les patients ne sont comptés qu’une seule fois sous la composante la plus grave (décès>IMI aigu>intervention urgente). |
||
La figure 1 montre les courbes de taux d’événements de Kaplan-Meier pour l’infarctus du myocarde pour les périodes allant de la randomisation à l’angioplastie et de l’angioplastie jusqu’à 24 heures après l’angioplastie. Une réduction des infarctus du myocarde est apparente tant avant qu’après l’angioplastie. Les résultats à 30 jours sont cohérents avec les essais EPIC et EPILOG, avec les effets les plus importants sur les composantes infarctus du myocarde et revascularisation urgente du critère composite.
Figure 1. Taux d’événements de Kaplan-Meier pour l’infarctus du myocarde avant et après une ACTP.
Pharmacologie détaillée
Études in vitro
c7E3 Fab a été largement étudié en ce qui concerne à la fois la liaison à l’antigène et la capacité fonctionnelleà inhiber l’agrégation plaquettaire. En utilisant des plaquettes d’humains, de singes cynomolgus et de babouins,le fragment chimérique 7E3 Fab a montré une inhibition dose-dépendante de l’agrégation plaquettaire.Des caractéristiques de liaison similaires ont été observées aux récepteurs GPIIb/IIIa humains isolés par affinité.
Etudes animales
Pour déterminer si la capacité du 7E3 à inhiber l’agrégation plaquettaire est corrélée à un potentiel thérapeutique dans le traitement des maladies vasculaires, le 7E3 a été étudié dans plusieurs modèles animaux de maladie vaso-occlusive. Des chiens, des singes et des babouins ont été utilisés dans ces études car le 7E3 réagit de manière croisée avec le récepteur GPIIb/IIIa des plaquettes des primates canins et non humains.Étant donné que les fragments F(ab’)2 et Fab du m7E3 et le fragment Fab du c7E3 sont fonctionnellement équivalents en ce qui concerne la liaison GPIIb/IIIa aux plaquettes et l’inhibition de l’agrégation plaquettaire,les études d’efficacité précliniques avec l’un ou l’autre de ces matériaux d’essai fournissent des données valides pour déterminer l’utilité clinique potentielle associée à l’inhibition de l’agrégation plaquettaire par le 7E3.
Établissement de la relation dose-réponse in vivo
Une étude dose-réponse chez le chien a établi que des doses de 0,81 mg/kg de m7E3 F(ab’)2 bloquaient 85 % des récepteurs GPIIb/IIIa et abolissaient presque complètement l’agrégation plaquettaire en réponse à l’ADP 30 minutes après la perfusion (8). L’inhibition de l’agrégation plaquettaire et le nombre de sites GPIIb/IIIa bloqués ont progressivement diminué au cours des jours suivants. Aucun effet indésirable évident n’a été détecté ; il n’y a pas eu de saignement spontané ni de signe de coagulopathie.
Equivalence in vivo du 7E3 Fab et du F(ab’)2
Une comparaison directe de l’activité in vivo du 7E3Fab et du m7E3 F(ab’)2 a été réalisée chez des singes cynomolgus (9). On a constaté que les deux fragments de m7E3 inhibaient l’agrégation plaquettaire induite par l’ADP à un degré similaire. Le blocage des récepteurs plaquettairesGPIIb/IIIa était également comparable dans les deux groupes. Pour explorer l’immunogénicité comparative des fragments Fab et F(ab’)2 de m7E3, les animaux ont reçu plusieurs injections de suivi d’anticorps. Les résultats de cette étude comparative ont établi que si les activités antiplaquettaires in vivo de m7E3 Fab et m7E3 F(ab’)2 étaient comparables, le fragment Fab présentait une immunogénicité moindre (9).
Prévention de la thrombose aux sites de lésion de la paroi vasculaire
Le fragment m7E3 F(ab’)2 a été testé dans des modèles in vivo de formation de thrombus plaquettaires dans des artères coronaires sténosées chez le chien et des carotides de singes développés par Folts (10, 11). Ce modèle a été spécifiquement conçu pour simuler la situation dans les vaisseaux partiellement sténosés avec des lésions athérosclérotiques sous-jacentes, lorsque les patients souffrent d’une ischémie aiguë intermittente due à des plaques athérosclérotiques lésées (rompues ou fissurées), comme dans l’angine instable et la fermeture brutale post-PTCA (circulation cardiaque) ou les accidents ischémiques transitoires (circulation cérébrale) (12). Une dose intraveineuse (0,8 mg/kg) de m7E3 F(ab’)2 ,qui inhibe complètement l’agrégation plaquettaire ex vivo, a non seulement aboli les cycles thrombotiques, mais a également protégé contre leur retour par diverses provocations. A l’occasion, une dose aussi faible que 0,1mg/kg, qui ne produisait que 41% d’inhibition plaquettaire, pouvait également abolir la formation de thrombus.Des travaux plus récents chez le singe ont démontré que le m7E3 Fab et le c7E3 Fab sont aussi efficaces que le fragment m7E3 F(ab’)2 pour abolir la formation de thrombus in vivo dans le mode Folts (13).
Modèle de lésion interne à courant direct de la thrombose
Mickelson et al. (14) ont confirmé que le 7E3F(ab’)2 prévient la thrombose de l’artère coronaire dans un modèle expérimental de lésion de la paroi vasculaire chez le chien. Dans ce modèle, une dose de lésion intimale est induite au site de la sténose par l’administration d’un courant direct anodique qui entraîne des oscillations spontanées du flux sanguin coronaire précédant une occlusion thrombotique finale complète. Par rapport aux témoins, une dose de 0,8 mg/kg de F(ab’)2 : 1) a empêché l’occlusion thrombotique de l’artère coronaire circonflexe gauche, 2) a inhibé l’agrégation plaquettaire, 3) a minimisé le dépôt de plaquettes sur l’endothélium vasculaire lésé et dans les thrombi établis, et 4) a stabilisé le flux sanguin de l’artère coronaire circonflexe gauche pendant 5 heures après la blessure.
L’anticorps 7E3 a également été étudié dans un modèle de thrombose aiguë après une blessure induite par une angioplastie coronaire chez le chien (15). Cette étude a permis d’établir un modèle efficace d’occlusion aiguë qui dépendait du dépôt de plaquettes à la suite d’une lésion délipidante induite par un ballonnet. Le traitement par m7E3F(ab’)2 avant l’angioplastie a empêché la formation de thrombus occlusifs ou non occlusifs chez 8 chiens. L’acide acétylsalicylique, en revanche, n’a été que partiellement efficace.
Modèle d’angioplastie coronaire
Les études de Bates et al. (15) ont examiné si le m7E3 F(ab’)2 pouvaitprévenir la thrombose aiguë après une angioplastie coronaire dans un modèle canin. Une angioplastie coronaire a été réalisée dans l’artère coronaire descendante antérieure gauche de chiens prétraités par une injection en bolus de 0,8 mg/kg de 7E3 F(ab’)2, de 325 mg d’acide acétylsalicylique ou d’une solution saline témoin.Cette étude a démontré que m7E3 F(ab’)2 était supérieur à l’acide acétylsalicylique dans l’inhibition de l’agrégation plaquettaire, de la thrombose et de la fermeture aiguë.
Augmentation de l’efficacité thrombolytique
Plusieurs études ont examiné l’association du 7E3 avec des agents thrombolytiques pour favoriser la thrombolyse en utilisant différents modèles de thrombose artérielle chez le chien et les primates. Toutes ont rapporté que l’ajout de 7E3 à un régiment thrombolytique standard améliore la thrombolyse et prévient la réocclusion.
Modèle coronaire instillé
Pour tester le rôle du 7E3 dans l’amélioration de l’action de l’activateur du peplasminogène tissulaire recombinant (rt-PA), Yasuda et al. (16) ont utilisé un modèle de thrombosisme coronaire localisé chez des chiens à thorax ouvert. Un thrombus réalisé a été placé à un site de lésion intimale, immédiatement proximal d’un segment rétréci de l’artère coronaire descendante antérieure gauche chez des animaux héparinés. La perfusion intraveineuse de rt-PA à un taux de 15 μg/kg/minute (rt-PA à deux chaînes) ou de 30 μg/kg/minute (rt-PA à chaîne unique) seul pendant 30 à 60 minutes n’a pas permis de prévenir la réocclusion malgré l’anticoagulation à l’héparine. L’injection intraveineuse de 0,8 mg/kg de m7E3 F(ab’)2 en plus du rt-PA a empêché la réocclusion pendant une période d’observation de 2 heures. L’anticorps a inhibé l’agrégation plaquettaire induite par l’ADP et a prolongé le temps de saignement.
Dans une autre étude, Gold et al. (17), utilisant le modèle canin décrit ci-dessus, ont administré des doses bolus intraveineuses de rt-PA seul et en combinaison avec m7E3 F(ab’)2 pour déterminer si la thrombolyse pouvait être accélérée en plus de la prévention de la réocclusion. Dans ce modèle, une réocclusion est survenue chez les animaux traités par 450 μg/kg de rt-PA seul. En revanche, une accélération de la thrombolyse sans réocclusion a été observée lors d’injections en bolus de 0,8 mg/kg de m7E3 F(ab’)2 seul, sans rt-PA.
Ziskind et al ont démontré un bénéfice similaire de l’ajout de m7E3 F(ab’)2 au régime thrombolytique combiné de rt-PA et d’activateur du plasminogène de type urokinase à chaîne unique (scu-PA) dans le modèle de thrombose coronaire samedog (18). Bien que diverses combinaisons de doses de rt-PA et de scu-PA aient produit des effets synergiques pour obtenir une thrombolyse, tous les animaux ont présenté une réocclusion.La réocclusion a été abolie en combinant une dose unique de prétraitement de 0,6 mg/kg de m7E3 F(ab’)2.
Modèle d’artère coronaire inversée
La capacité du m7E3 F(ab’)2 à améliorer la thrombolyse au rt-PA a également été examinée dans un modèle canin de thrombus d’artère coronaire riche en plaquettes en utilisant l’éversion d’un segment d’artère coronaire acircumflexe (19). Dans ce modèle de thrombolyse coronaire hautement résistante, où aucun animal traité par le rt-PA seul n’a réussi une thrombolyse durable, m7E3F(ab’)2 a pu faciliter et maintenir la reperfusion avec des doses réduites de rt-PA. Encore une fois, certains animaux ont obtenu une reperfusion soutenue avec la perfusion de m7E3 F(ab’)2 seul, sans rt-PA.
Modèle de lésion intimale par courant électrique
L’efficacité de m7E3 F(ab’)2 comme adjuvant à la thrombolythérapie a été démontrée par Fitzgerald et al. (20) en utilisant un modèle de lésion intimale par courant électrique de thrombose coronaire chez le chien. Les coadministrations de plusieurs antiplaquettaires d’appoint avec 10 μg/kg/minute de rt-PA ont été comparées. Comparé à la prostacycline (PGl2), à l’acide acétylsalicylique ou au thromboxane, At (TXA2) à des doses suffisantes pour inhiber l’agrégation plaquettaire, seul le m7E3 F(ab’)2 a permis une thrombolyse accélérée sans réocclusion, en utilisant des doses thrombolytiques réduites.
Modèle de thrombus induit par la thrombine dans l’artère fémorale chez le babouin
Le 7E3 Fab chimérique a été étudié dans un modèle de formation de thrombus induit par la thrombine chez le babouin (21) similaire au modèle canin développé par Gold et al. (22). Un thrombus occlusif a été instillé dans l’artère fémorale, après quoi des bolus intraveineux de rt-PA ont été administrés à des animaux héparinés en association avec le c7E3 Fab ou l’acide acétylsalicylique. L’administration de c7E3 Fab en combinaison avec le rt-PA a produit une reperfusion plus rapide et plus stable de l’artère fémorale de babouin avec une dose totale faible de rt-PA par rapport à l’acide acétylsalicylique administré en combinaison avec le rt-PA.
Toxicologie animale
Etudes intraveineuses aiguës
Etudes à dose unique
Des rats Sprague-Dawley ont reçu une injection de solution saline ou de 26,4 mg/kg de c7E3 Fab. Des signes de mortalité ou de toxicité liés au médicament ont été observés. La nécropsie n’a révélé aucun changement pathologique brut.
Des études à dose unique intraveineuse chez des singes cynomolgus ont révélé que le c7E3 Fab était bien toléré à des doses allant jusqu’à 8 μg/kg. Des saignements gingivaux transitoires, des épistaxis et des ecchymoses ont été observés après l’administration de la dose.
Etudes intraveineuses sur plusieurs jours
Rat un mois : des rats ont reçu du c7E3 Fab une fois par jour à raison de 0, 0,5, 5,0 ou 10,0 mg/kg/jour pendant 30 jours. Aucun décès ou signe de toxicité considéré comme lié au c7E3 Fab n’a été observé pendant l’étude.
Singe de deux jours : le c7E3 Fab a été administré à des singes cynomolgus sous forme d’un bolus de 0,3 mg/kg suiviimmédiatement d’une perfusion de 0,45 μg/kg/minute. Aucun signe de toxicité considéré comme lié au c7E3 Fab n’a été observé.
Singe de quatre jours : le c7E3 Fab sous forme d’une injection bolus de 0,6 μg/kg immédiatement suivie d’une perfusion I.V. de 0,8μg/kg/minute pendant 96 heures a été bien toléré chez les singes rhésus.
Singe de deux semaines : Les singes cynomolgus auxquels on a administré c7E3 Fab une fois par jour par voie intraveineuse pendant quatre jours à des doses allant jusqu’à 1 μg/kg/jour ont bien toléré le médicament pendant la première semaine de traitement. Du 11e au 13e jour, les signes significatifs de toxicité dans tous les groupes de traitement sont devenus graves et fréquents, en particulier chez les animaux ayant reçu la dose la plus élevée. En raison de la détérioration de l’état et des résultats hématologiques défavorables de certains des singes, le traitement a été interrompu. Comme prévu, à la suite de l’administration répétée de doses intraveineuses en bolus d’une protéine étrangère, une réponse anticorps anti-chimère de singe a été détectée dans le sérum des animaux de tous les groupes traités par c7E3 Fab, ce qui a provoqué une thrombocytopénie et, par conséquent, des hémorragies et une anémie au cours de la deuxième semaine de traitement. Après une période de récupération de 2 semaines, des preuves de réversibilité des effets ont été observées.
Interaction avec d’autres médicaments
Administration concomitante de c7E3 Fab (dose bolus de 0,3 μg/kg suivie d’une perfusion de 0,45 ou 0,5μg/kg/min pendant 48 heures) avec de l’héparine (doses bolus de 100 U/kg suivies d’une perfusion de 50 U/kg/h pendant 48 heures), du rt-PA (1.25 mg/kg d’Activase® sur 3 heures ou Streptokinase à30 000 U/kg sur 1 heure) et de l’acide acétylsalicylique (dose orale de 25 mg/jour) a été bien toléré chez les singes rhésus.
Etudes de réactivité croisée dans les tissus humains in vitro
Des études immunohistochimiques ont démontré que les Murine 7E3 Fab et c7E3 Fab réagissaient avec les plaquettes provenant de frottis sanguins et les mégacaryocytes dans la moelle osseuse à 3 dilutions différentes des anticorps. Aucune réactivité croisée n’a été observée avec d’autres tissus ou organes.
Etudes de mutagénicité in vitro et in vivo
Le potentiel mutagène du c7E3 Fab a été évalué dans trois essais distincts. Le c7E3 Fab n’a pas présenté d’activité mutagène dans le test in vitro de mutation génique directe chez les mammifères (cellules ovariennes de Chinesehamster/hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transférase ; CHO/HPRT), dans l’analyse des aberrations chromosomiques in vitro (cellules CHO) ou dans le test du micronoyau de souris in vivo.
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