Abstract
Introduction. L’infection du greffon aortique (AGI) est une complication rare après une réparation d’AAA et est associée à une morbidité et une mortalité élevées. La prise en charge est variable et il n’existe pas de directives fondées sur des données probantes. L’objectif de cette étude était de revoir et d’analyser systématiquement les options de gestion de l’AGI. Méthodes . Les données ont été recueillies entre juillet et août 2018. Une recherche HDAS complète a été effectuée sur les bases de données suivantes : MEDLINE, EMBASE, CINAHL et PUBMED. Une méta-analyse a été réalisée à l’aide du logiciel RevMan 5. Résultats. 1 365 résultats de patients ont été évalués (10 études de cohorte et 12 études comparatives). Le traitement le plus courant était le remplacement in situ du greffon (ISR), suivi du remplacement extra-anatomique (EAR). Diverses greffes ont été utilisées pour l’ISR, telles que l’allogreffe fraîche/cryopréservée, la greffe veineuse et les greffes prothétiques. Aucun matériau de greffe ne s’est avéré supérieur. La greffe axillobifémorale était le type de RAI le plus couramment utilisé. Dans la majorité des études de cohorte, l’EAR était le principal traitement de l’AGI. Il n’y avait pas de différence significative dans le taux de mortalité global (ISR vs. EAR, OR 0.93, ). Le taux d’occlusion du greffon était significativement plus faible dans le groupe RSI par rapport au groupe RAE ( vs. OR 0.16 , ). Il n’y avait pas de différence significative dans le taux d’amputation entre les traitements chirurgicaux (RSI vs RAE, OR 0.75, ). Discussion. Le remplacement in situ est la méthode de traitement préférée car elle présente des taux d’occlusion plus faibles. D’autres preuves solides sont nécessaires, comme un essai multicentrique pour établir une voie de gestion de l’affection.
1. Introduction
Les anévrismes de l’aorte abdominale sont une dilatation focale de l’aorte (dilatation d’au moins une fois et demie la largeur de l’aorte) à un diamètre supérieur à 3 cm. Les recommandations actuelles préconisent la chirurgie pour les AAA de plus de 5,5 cm. Jusqu’à ce stade, les risques de la chirurgie l’emportent sur les bénéfices . La chirurgie élective de l’anévrisme aortique est devenue plus fréquente au cours des dernières décennies en raison du plus grand nombre d’anévrismes détectés de manière fortuite et par dépistage . En 2016, 4153 interventions électives pour AAA ont été réalisées à travers le Royaume-Uni .
L’infection du greffon aortique (AGI) est l’infection de la prothèse primaire. Il peut s’agir d’un greffon utilisé en chirurgie ouverte ou d’un stent endovasculaire utilisé dans les EVAR. Seeger a décrit les critères majeurs et mineurs pour diagnostiquer les infections du greffon aortique .
Il n’y a pas de consensus convenu sur la meilleure option de gestion . Le « gold standard » est de retirer chirurgicalement le greffon infecté ; cependant, si cela n’est pas possible, traiter avec une gestion médicale est acceptable. Le chirurgien doit être conscient que le tissu aortique peut être friable au clampage en raison de la septicémie ou de l’athérosclérose lorsqu’il effectue la chirurgie.
Les deux principales méthodes chirurgicales suivantes sont utilisées :
Remplacement extra-anatomique (REA). Il s’agit de la revascularisation des membres inférieurs en créant une connexion extra-anatomique d’une artère proximale à une artère distale – généralement l’artère axillaire à l’artère fémorale. L’EAR est utilisée pour traiter les infections du greffon chez les patients ayant déjà subi une chirurgie abdominale et présentant des cicatrices ou chez ceux qui présentent un risque élevé de clampage aortique / qui ne conviennent pas aux opérations longues, comme les patients présentant des comorbidités importantes.
Remplacement in situ. Cette opération de référence actuelle acceptée consiste à retirer la source de l’infection et à remplacer le greffon infecté par des greffons de conduit. Ceux-ci peuvent être biologiques ou prothétiques :(a)Les greffes biologiques peuvent être divisées comme suit :(i)Autologues : FV, GSV et veines de bras(ii)Non autologues : homogreffes, xénogreffes et allogreffes(b)Les greffes prothétiques comprennent le Dacron, le PTFE et le polyuréthane
La pratique clinique courante est l’utilisation du remplacement in situ, tandis que le remplacement extra-anatomique est moins fréquemment effectué . Pour les allogreffes non autologues, on a utilisé des allogreffes fraîches ou cryopréservées. Les allogreffes fraîches étaient des spécimens utilisés à partir de cadavres frais sans conservation.
Il n’y a pas de preuves de niveau 1 pour guider le choix de l’intervention. Il n’y a pas de consensus fondé sur des preuves pour le choix du matériau de greffe utilisé, bien que l’on pense que les greffes biologiques sont meilleures comme conduit.
La mortalité associée est élevée, des études récentes la rapportant jusqu’à 28% à 1 an . Les risques de la chirurgie comprennent les complications locales et systémiques. Les complications locales comprennent la rupture/fuite du greffon tandis que les complications systémiques comprennent la perte de membre, l’insuffisance rénale et l’accident vasculaire cérébral.
2. Matériels et méthodes
Les données ont été recueillies entre juillet et août 2018. Une recherche HDAS complète a été menée sur les bases de données suivantes ; MEDLINE, EMBASE, CINAHL et PUBMED.
Une stratégie de recherche PICO (Patient/problème ; Intervention/exposition ; Comparaison ; Résultat) a été discutée et un accord a été trouvé pour utiliser des termes larges. Les stratégies de recherche pour chaque base de données sont détaillées dans le tableau 1.
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Notre recherche initiale a donné lieu à 2973 études. 118 articles en texte intégral ont été évalués pour leur admissibilité, dont 96 ont été exclus (figure 1). La sélection des études et l’extraction des données ont été effectuées par deux investigateurs.
Les 22 articles restants ont été inclus et analysés en recherchant l’inclusion des intérêts de recherche suivants :(1)Type de complications survenant en postopératoire :(i)Complications localisées (infection, rupture ou fuite du greffon)(ii)Complications systémiques (insuffisance rénale, infarctus du myocarde, choc septique et amputation d’un membre)(2)Intervention utilisée pour traiter les éléments suivants :(i)RSI(ii)RAE(iii)Prise en charge médicale(3)Résultats en termes de mortalité(4)Résultats en termes de morbidité :(i)Complications locales : infection du greffon en postopératoire(ii)Complications locales : complication de la plaie(iii)Complications locales : complication liée au greffon telle que rupture/fuite(iv)Complications systémiques : infarctus du myocarde(v)Complications systémiques : insuffisance rénale(vi)Complications systémiques : accident vasculaire cérébral(vii)Complications systémiques : sauvetage du membre nécessaire(5)Durée du séjour à l’hôpital (comme marqueur de la gravité de la complication)
Les critères d’inclusion étaient délibérément larges afin de permettre un maximum de résultats :(1)Études incluant des patients de plus de 18 ans ayant déjà subi une réparation aortique ouverte ou endovasculaire avec toute forme de complication rencontrée(2)Études mettant particulièrement l’accent sur les résultats en termes de morbidité et/ou de mortalité(3)Études se concentrant sur les complications spécifiques, par exemple, les infections localisées du greffon ou les infarctus systémiques du myocarde
Les critères d’exclusion étaient les suivants :(1)Les études qui n’incluaient pas d’informations quant aux résultats des patients (statistiques de morbidité ou de mortalité)(2)Les études de cas ou les séries de cas, non considérées comme des options de recherche de référence, donc des informations de moindre valeur
2.1. Démographie
1 365 patients ont été analysés ; dans ce groupe, l’âge variait de 57 à 71 ans, et le sexe était largement masculin. L’ethnicité n’a pas été prise en compte pour le groupe échantillon, ni la profession, car elles n’ont pas été considérées comme pertinentes pour les résultats des patients. Toutes les études ont été approuvées par Cochrane, publiées dans des revues réputées et menées dans des centres vasculaires tertiaires en Europe, en Amérique et en Asie.
3. Résultats
1 365 résultats de patients ont été évalués ; il y avait 10 études de cohorte et 12 études comparatives. Le traitement le plus courant était le remplacement in situ du greffon (ISR), suivi du remplacement extra-anatomique (EAR) et du traitement conservateur. La greffe axillobifémorale était le type de RAE le plus couramment utilisé. La prise en charge conservatrice consistait en l’administration d’antibiotiques par voie intraveineuse avec ou sans recours à un drainage radiologique. La période de suivi était variable, allant de 0 à 7 ans. Vingt ont été menées dans un seul centre. Le critère d’évaluation le plus courant était la mortalité globale, suivie de l’amputation et des complications liées au greffon. La plupart ne mentionnaient pas si l’opération initiale était une réparation ouverte ou endovasculaire ou si les opérations étaient planifiées de manière élective ou effectuées en urgence. Les organismes bactériens communs identifiés avec l’infection du greffon étaient des cocci gram-positifs, des cocci gram-négatifs et des polymicrobiens ; ils sont résumés dans le tableau 2 .
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Il existe 12 études comparatives (), et la plupart d’entre elles comparent le remplacement in situ du greffon à d’autres traitements (tableau 3). Deux études étaient multicentriques ; les autres étaient monocentriques. La plupart ont comparé le remplacement in situ (ISR) au remplacement extra-anatomique (EAR) . Une comparaison a également été faite entre la prise en charge chirurgicale et le traitement médical par antibiotiques intraveineux, avec ou sans drainage des collections purulentes. Une autre comparaison a également été faite entre les différents types de greffons utilisés pour le RSI ; les greffons biologiques tels qu’une allogreffe (fraîche ou cryoconservée) ont été comparés aux greffons prothétiques (y compris ceux imbibés de rifampicine et ceux recouverts d’argent). Aucune étude n’a détaillé l’utilisation d’une veine autologue comme conduit.
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Il y avait 10 études de cohorte () qui ne décrivaient qu’un seul type de prise en charge de l’AGI (tableau 4). Dans la majorité des études, l’ISR était le principal traitement de l’AGI. La plupart des études portaient sur un petit nombre de patients, et elles ont toutes été menées dans un seul centre. Le résultat de la mortalité a été mesuré différemment dans les études en fonction de la période de suivi. Dans la plupart des études, la mortalité a été enregistrée comme étant survenue à l’hôpital ou après trente jours ; cinq études ont inclus les taux de mortalité à l’hôpital, et cinq études ont calculé les taux de mortalité survenus dans une limite de trente jours. Les résultats communs mesurés par toutes les études étaient la mortalité, l’amputation, la réinfection du greffon et les complications liées au greffon. D’autres résultats importants n’ont pas été mentionnés dans la plupart des études, comme la durée du séjour à l’hôpital, la durée du séjour à l’ITU et l’insuffisance rénale.
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4. Méta-analyse
Trois études ont comparé la chirurgie avec la gestion conservatrice . Deux études ont comparé l’ISR avec la gestion conservatrice , et Lyons et al. ont comparé l’EAR avec la gestion conservatrice . En raison des variations des objectifs de recherche entre les études, les données sur la morbidité étaient limitées ; par conséquent, les données ont été regroupées uniquement pour la mortalité globale. Le taux de mortalité global n’était pas significativement différent pour la chirurgie et la gestion conservatrice (OR 0.58, ).
Cinq études ont comparé l’ISR avec l’EAR . Il n’y avait pas de différence significative dans le taux de mortalité global (ISR vs. EAR, OR 0.93, ) (Figure 2). Le taux d’occlusion du greffon était significativement plus faible dans le groupe RSI que dans le groupe RAE ( vs , OR 0,16 , ), et il n’y avait pas d’hétérogénéité significative entre les études (). Il n’y avait pas de différence significative dans le taux d’amputation entre les traitements chirurgicaux (ISR vs. EAR , OR 0,75 , ).
Tous les types d’allogreffes ont été regroupés en raison du nombre limité d’études ; une méta-analyse séparée des différents types n’était pas possible. Différents types de greffes ont été comparés au sein du groupe ISR, et la comparaison commune a été faite entre les allogreffes et les greffes prothétiques . Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes pour le taux de mortalité global (allogreffe vs prothèse, OR 0.69, ). Il n’y avait pas de différence significative dans le taux de réinfection du greffon entre les groupes (allogreffe vs prothèse, OR 0,32, ). Il n’y avait pas de différence significative dans le taux d’amputation entre les groupes (allogreffe vs prothèse, OR 1,14, ). Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes concernant le taux d’infection de la plaie (allogreffe vs prothèse 8, OR 2,14 , ).
5. Discussion
5.1. Conclusions générales
Cette méta-analyse comportait 22 études : 10 études de cohorte et 12 études comparatives évaluant l’EAR, l’ISR et la prise en charge médicale de l’AGI. 11 études ont été publiées au cours des 10 dernières années, et la plupart des études ont été publiées au cours des 20 dernières années. Les objectifs de la recherche étaient d’évaluer quelles interventions ont les meilleurs résultats pour diminuer la mortalité et la morbidité, en vue de créer des directives nationales à l’avenir. La principale conclusion est que la chirurgie semble être le traitement de base dans tous les essais sur l’AGI, la survie des patients étant faible lorsque la prise en charge est conservatrice. Il est probable que le sepsis résiduel et la prémorbidité du patient jouent un rôle important dans cette situation ; cependant, cette conclusion ne peut être tirée des données ci-dessus. Notre étude a montré que le remplacement du greffon in situ semblait être le choix le plus populaire entre les différents centres, suivi de près par l’EAR. Un certain nombre de types de greffons différents ont été utilisés pour le RSI ; cependant, aucun type de greffon ne s’est avéré supérieur.
On a cru que la veine fémorale autologue était l’étalon-or. Les résultats de la revue ne le révèlent pas car il n’y a pas assez de données dans la littérature établie. Il n’y avait que 2 études qui comparaient directement le remplacement in situ avec une allogreffe et un greffon prothétique. Il n’a donc pas été possible de réaliser une méta-analyse pour comparer les effets des deux greffes. Dans l’une des études, le taux d’occlusion de la greffe et le taux d’infection étaient plus élevés avec la greffe prothétique recouverte d’argent qu’avec l’allogreffe cryopréservée. Cependant, l’allogreffe utilisée avait une durée de séjour plus longue et un taux d’amputation plus faible. D’autre part, dans l’autre étude , le taux de mortalité et le taux de réopération étaient plus élevés avec l’utilisation de la greffe prothétique par rapport à la greffe cryoconservée.
Dans cette revue systématique, en raison de l’hétérogénéité des données, seule la mortalité a pu être comparée. Il n’a pas été possible de comparer les résultats des comorbidités régionales et systémiques, car les données pour toutes les catégories étaient rares. Cependant, la cause ultime de chaque décès n’a pu être extraite des données. L’issue commune, malgré l’intervention, est le décès, suivi de l’amputation d’un membre et enfin des complications liées au greffon. Les objectifs de recherche concernant l’évaluation des résultats de mortalité systémique (insuffisance rénale, infarctus du myocarde, etc.) n’ont pas été atteints, car toutes les études ne les ont pas examinés, ce qui rend impossible la comparaison des données en raison des informations manquantes.
L’ISR a été associé à des taux plus faibles d’occlusion du greffon par rapport à l’EAR. Des essais contrôlés non randomisés antérieurs ont également observé un taux de complication plus élevé avec l’EAR . Pour cette raison, une ventilation des complications localisées et systémiques et le résultat final pour les patients est encore nécessaire.
Deux résultats importants de l’examen soutiennent les preuves de la littérature précédente qui ont signalé une prévalence élevée des mâles et des organismes bactériens associés à l’AGI . Le risque d’AGI était particulièrement élevé chez les personnes présentant une septicémie sanguine et une infection du site chirurgical. On suppose que les organismes commensaux de la peau ont le potentiel d’infecter le greffon pendant son implantation. Les organismes communs trouvés chez les patients atteints d’AGI étaient des espèces de staphylocoques, ce qui soutient cette hypothèse .
5.2. Points forts
Le matériel de recherche couvert dans cette méta-analyse était complet car il couvrait la recherche de 27 études et incluait 1 365 patients. Les critères d’inclusion étaient délibérément larges afin de permettre l’inclusion d’un grand nombre de recherches. Les objectifs de la recherche ont pris en compte une gamme d’interventions, y compris le remplacement in situ et le remplacement extra-anatomique, et un certain nombre de types de greffons différents ont été pris en considération.
Le fait de se concentrer sur le parcours du patient via des études de cohorte plus longues nous a permis d’avoir une meilleure idée du pronostic post AGI. L’AGI a des conséquences significatives à la fois en milieu hospitalier aigu et sur la santé à long terme du patient. Ces études avec des périodes de suivi plus longues nous ont permis de mieux comprendre les résultats post AGI. En essayant d’examiner un large éventail de complications tant localisées que systémiques, il a été possible d’élucider les lacunes de la recherche en ce qui concerne l’issue à long terme pour les patients. Cette méta-analyse a révélé que les complications systémiques de l’AGI manquent particulièrement de mention dans la recherche ainsi que la nécessité pour les centres de rapporter un plus large éventail de complications dans les études futures.
Les options de gestion privilégiées ont pu être mieux comprises, par exemple, que l’intervention chirurgicale est le traitement de base. L’ISR semble être privilégiée par rapport à l’EAR, ce qui est un point utile pour les chirurgiens qui rencontrent leur première AGI en l’absence de directives claires. Le choix de la greffe pour l’ISR doit faire l’objet de recherches plus approfondies afin d’identifier le gold standard.
6. Limites
Il y avait une incohérence dans les critères d’inclusion des résultats de morbidité dans chaque étude. Cela a rendu difficile la mise en commun des données car il y avait un manque d’uniformité dans les objectifs de recherche. Chaque étude a enregistré les résultats de la mortalité ; cependant, la distinction entre la mortalité directement liée à l’AGI et la mortalité non liée variait. Certains centres ont enregistré tous les décès survenus au cours de la même admission, mais n’ont pas inclus les décès survenus après la sortie. Il y avait également des limites au suivi ; par exemple, si les patients décédaient dans les trente jours suivant le traitement AGI, ils étaient classés dans les statistiques de mortalité ; s’ils n’entraient pas dans ce cadre, ils ne l’étaient pas. Ce problème doit être résolu dans les études futures. Par conséquent, il est nécessaire à la fois de standardiser les objectifs de recherche qui incluent des résultats de morbidité équivalents et de créer une approche uniforme pour enregistrer les résultats de mortalité, par exemple en augmentant la durée du suivi pour éviter des statistiques inexactes. En normalisant ainsi les objectifs de recherche dans plusieurs centres, les futures méta-analyses auront probablement plus de poids.
Dans les études précédentes, les comparaisons entre les chirurgies ouvertes et endovasculaires manquaient et doivent être incluses. Les facteurs qui manquaient dans les données comprenaient la durée du séjour du patient en tant que patient hospitalisé, la durée du séjour aux soins intensifs, l’insuffisance rénale et les complications cardiopulmonaires. Étant donné que tous les facteurs susmentionnés affectent de manière significative la santé globale et la qualité de vie, il est essentiel de les inclure dans les recherches futures. Il est important de noter que les causes de décès n’ont pas été rapportées par les études pour montrer si elles étaient liées à la gestion de la maladie.
Cette méta-analyse comportait plusieurs limites, notamment l’incohérence entre les études en ce qui concerne la durée du suivi, le nombre variable de chaque groupe de cohorte, la durée variable des études, l’attrition et le biais potentiel introduit car les auteurs étaient souvent issus de la même institution. Il y avait également des degrés de croisement entre les groupes de cohortes, car certains patients étaient initialement pris en charge sur le plan médical, mais en raison d’une infection persistante, ils ont finalement été pris en charge sur le plan chirurgical. Il est difficile de comparer les résultats entre les différents centres, car les objectifs de recherche étaient très différents. Comme nous nous sommes concentrés uniquement sur la maladie anévrismale, nous avons fait de notre mieux pour exclure les études qui incluaient la maladie occlusive ; cependant, dans certaines études, cela n’était pas clair et aurait pu affecter nos résultats en raison de la nature rétrospective de l’analyse. Dans ces études, nous nous sommes efforcés de n’analyser que les données relatives à la maladie anévrismale.
Les endogreffes infectées sont un problème plus courant auquel on est confronté, car une proportion importante d’anévrismes est maintenant traitée par voie endovasculaire . Nous n’avons pas pu effectuer une analyse de sous-groupe sur les endogreffes infectées/utilisation de l’endogreffe comme méthode de traitement des AGI car l’hétérogénéité des données l’a empêché.
Il a été noté que plusieurs domaines manquaient d’informations dans la plupart des études. En particulier, les points suivants n’étaient pas souvent inclus dans la littérature : durée du séjour à l’hôpital, durée du séjour à l’ITU, chirurgie ouverte vs endovasculaire, et urgence vs chirurgie élective. Ces points sont tous essentiels pour une meilleure compréhension de la complexité de chaque cas et laissent l’ensemble des données incomplètes. Les comparaisons entre les approches de la cavité abdominale n’ont été faites dans aucune des études – c’est-à-dire les options chirurgicales ouvertes ou endovasculaires. De plus, dans l’idéal, on aimerait comparer les allogreffes autologues et les greffes prothétiques ; cependant, nous n’avons pas pu trouver suffisamment de données pour les compiler et effectuer une méta-analyse.
Les études incluses dans cette revue présentaient certains biais communs ; par exemple, dans la majorité des essais, les auteurs étaient souvent employés par les institutions auprès desquelles ils collectaient les données. À l’exception de Batt et al. et de Quiñones , la plupart des données ont été regroupées à partir de centres uniques et, en tant que telles, elles ont montré une faible intégration entre les organisations en ce qui concerne les stratégies de gestion de l’AGI. Les préférences individuelles quant au choix de l’intervention différaient invariablement d’un centre à l’autre ; par conséquent, le manque de standardisation a forcément affecté les résultats. L’implication clinique/chirurgicale directe des auteurs dans la prise en charge de ces patients peut également avoir influencé leur choix d’intervention. L’approche de la prise en charge différait d’un centre à l’autre, probablement en raison de l’absence de consensus sur la manière de gérer l’AGI. Les conseils de la direction et les interventions chirurgicales précédentes utilisées dans chaque unité ont probablement influencé les options de recherche.
Comme beaucoup d’études ont été menées sur une longue période : allant de <1 an à 7 ans, il était inévitable que certains sujets abandonnent l’essai – ce qui affaiblissait les résultats via un processus d’attrition. Plus la durée de l’étude est longue, plus le taux d’abandon est élevé ; et de ce fait, il est impossible de faire une véritable estimation des résultats pour les patients. Comme une étude de cohorte prospective est la meilleure stratégie pour évaluer le pronostic à long terme, il s’agit d’un défaut difficile à modifier. Il est inévitable qu’un certain nombre de patients choisissent de se désinscrire ; et dans le respect de leurs droits de l’homme, les essais éthiques doivent faire respecter les souhaits d’un patient.
7. Conclusion
L’IAG est bien connu pour avoir des taux de mortalité et de morbidité élevés ; la littérature l’a souligné clairement dans toutes les études. Il est nécessaire de mener une étude multicentrique afin d’obtenir des résultats standardisés pour les patients et d’établir des directives pour les meilleures pratiques. Cela permettra de mieux comprendre comment limiter la mortalité et la morbidité. Cela pourrait ensuite conduire à la formulation de lignes directrices « gold standard » qui pourraient être suivies par toutes les unités vasculaires à travers le pays, et les données ultérieures recueillies pourraient être suivies via des audits nationaux.
Ces futurs objectifs cliniques devraient améliorer les résultats des patients, améliorer la qualité de vie post-IAG et limiter les résultats de mortalité et de morbidité de manière prospective.
Abréviations
| AAA: | Anévrisme abdominal aortique |
| AGI: | Infections du greffon aortique |
| EAR : | Réparation extra-anatomique |
| EVAR: | Réparation endovasculaire de l’aorte |
| ISR: | Remplacement in situ du greffon. |
Points supplémentaires
Résultats clés. Le remplacement in situ a été comparé au remplacement extra-anatomique. Il n’y avait pas de différence significative dans le taux de mortalité ou le taux d’amputation. Le taux d’occlusion du greffon était significativement plus faible dans le remplacement in situ (). Les allogreffes et les greffes prothétiques ont été comparées, et aucune différence significative dans les taux de mortalité et d’infection de la greffe/plaie n’a été identifiée.
Message à retenir. Il est nécessaire de mener une étude multicentrique afin d’obtenir des résultats standardisés pour les patients et d’établir des directives pour les meilleures pratiques. Cela garantira une meilleure compréhension de la façon de limiter la mortalité et la morbidité et peut conduire à la formulation de directives « gold standard ».
Disclosure
Une version antérieure de nos données a été soumise à l’ESVS 2019 en tant que poster, et un résumé de celui-ci a été publié dans le « European Journal of Vascular and Endovascular Surgery », numéro de décembre 2019.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts.
Remerciements
Nous tenons à remercier l’ensemble du service vasculaire du Princess Alexandra Hospital pour son soutien.