Abstract
Contexte. L’objectif de cette étude prospective était d’évaluer le profil clinique, la flore microbiologique et les caractéristiques radiologiques des patients atteints de rhinite atrophique primaire et d’identifier leur association avec l’étiologie de la rhinite atrophique primaire. Plan de l’étude. Étude prospective de cas. Matériels et méthodes. Des patients atteints de rhinite atrophique primaire sur une période de deux ans ont été inclus dans l’étude. Un hémogramme complet, une analyse des protéines totales et une analyse microbiologique de l’écouvillon nasal ont été effectués pour évaluer respectivement l’anémie ferriprive, l’état nutritionnel et l’identification des bactéries pathogènes. Une évaluation radiologique a été effectuée pour étudier les caractéristiques radiologiques de la rhinite atrophique primaire. Observations. Quatre-vingt-dix cas de rhinite atrophique primaire ont été étudiés. Le symptôme le plus fréquent était les croûtes nasales. Les croûtes nasales, l’odeur et l’atrophie de la muqueuse étaient les résultats les plus constants. Une myiase nasale a été trouvée dans 26,6 % des cas. Le temps de clairance mucociliaire nasale était nettement augmenté. L’examen a révélé de faibles valeurs d’hémoglobine et de protéines totales chez 46,6 % et 25,5 % des patients, respectivement. Pseudomonas aeruginosa (37 %) était l’organisme le plus fréquemment isolé par culture. L’évaluation radiologique a révélé des signes de sinusite de différents grades dans 87,7 % des cas. Conclusion. La présente étude suggère que certaines infections bactériennes, l’anémie, la mauvaise nutrition et le facteur héréditaire peuvent contribuer de manière significative à l’étiologie de la rhinite atrophique primaire.
1. Introduction
La rhinite atrophique primaire ou ozaena est une maladie bien connue depuis des âges et a été décrite pour la première fois par Fraenkel dans la dernière partie du XIXe siècle . La maladie se caractérise par un changement scléreux de la muqueuse et une perméabilité anormale des voies nasales due à des changements atrophiques de la muqueuse et des os sous-jacents, ainsi que par des sécrétions visqueuses épaisses qui, lorsqu’elles sont sèches, dégagent une odeur nauséabonde caractéristique. La rhinite atrophique peut être classée en deux types, à savoir un type primaire ou idiopathique dont l’étiologie est inconnue et un type secondaire où la maladie se développe à la suite d’une autre maladie primaire. La maladie est principalement observée chez les jeunes adultes et les adultes d’âge moyen, en particulier chez les femmes (F : M = 5,6 : 1). Sa prévalence varie selon les régions du monde. C’est une maladie courante dans les pays tropicaux comme l’Inde. Dans les pays où la prévalence est plus élevée, la rhinite atrophique primaire peut toucher 0,3 % à 1,0 % de la population. L’étiologie exacte de la rhinite atrophique primaire est inconnue, bien que de nombreuses théories et hypothèses aient été avancées pour expliquer la rhinite atrophique. Les facteurs incriminés dans sa genèse sont les infections spécifiques, l’auto-immunité, l’infection chronique des sinus, le déséquilibre hormonal, le mauvais état nutritionnel, l’hérédité et l’anémie ferriprive. Une infection bactérienne chronique du nez ou des sinus peut être l’une des causes de la rhinite atrophique primaire . Classiquement, Klebsiella ozaenae a été le plus souvent mis en cause, mais d’autres agents infectieux sont associés à la rhinite atrophique, notamment Coccobacillus foetidus ozaenae, Bacillus mucosus, Diphtheroids bacillus, Bacillus pertussis, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa et Proteus species. Bien que l’on ne sache toujours pas si ces bactéries sont à l’origine de la maladie ou si elles ne sont que des envahisseurs secondaires, il est possible que la surinfection par une flore mixte provoque une ciliostase entraînant une destruction épithéliale et des modifications progressives de la muqueuse. Une carence nutritionnelle, notamment en fer, en vitamines liposolubles et en protéines, a également été suggérée dans l’étiologie de la rhinite atrophique primaire. Elle semble être plus fréquente dans les classes socio-économiques inférieures et chez les personnes vivant dans de mauvaises conditions d’hygiène. Une influence de l’environnement est suggérée par sa prévalence accrue dans les zones rurales (69,6 %) et parmi les travailleurs industriels (43,5 %). On constate une transmission polygénique dans 15 à 30 % des cas, tandis que d’autres études ont révélé une pénétration autosomique dominante (67 %) ou autosomique récessive (33 %). Parmi les diverses étiologies proposées, la théorie de l’infection chronique persistante et de l’auto-immunité est celle qui a le plus de partisans. Le diagnostic de rhinite atrophique primaire est essentiellement clinique et repose sur une triade de caractéristiques : fœtus, croûtes verdâtres et cavités nasales spacieuses. Un tel tableau clinique complet est généralement observé à des stades ultérieurs et l’évolution précoce de la maladie peut consister en une cacosmie uniquement, avec la présence de croûtes nasales épaisses. L’objectif de cette étude prospective était d’évaluer le profil clinique, la flore microbiologique et les caractéristiques radiologiques chez les patients atteints de rhinite atrophique primaire et d’identifier leur association avec l’étiologie de la rhinite atrophique primaire.
2. Matériaux et méthodes
Cette étude prospective a été réalisée dans le département d’oto-rhino-laryngologie d’un hôpital universitaire de soins tertiaires sur une période de deux ans. Un total de 90 cas diagnostiqués comme rhinite atrophique primaire a constitué la cohorte de l’étude. Les patients présentant des antécédents de chirurgie nasale, de traumatisme nasal et des caractéristiques suggérant des maladies systémiques connues pour affecter la muqueuse nasale et entraîner une rhinite atrophique secondaire ont été exclus de l’étude. L’approbation préalable du comité d’éthique et de recherche de l’institut et le consentement éclairé des patients ont été obtenus. Les antécédents complets et les résultats cliniques ont été enregistrés dans tous les cas. Un test de clairance mucociliaire utilisant de la saccharine, tel que décrit par Anderson et al., a été réalisé afin de confirmer l’altération de la fonction mucociliaire qui serait la caractéristique de cette maladie et de la comparer au groupe témoin. Les examens suivants ont été réalisés pour caractériser le profil de la maladie : hémogramme complet pour rechercher une anémie ferriprive, protéines totales pour vérifier l’état nutritionnel, culture bactérienne à partir de la croûte nasale ou de l’écoulement pour identifier les bactéries pathogènes. Une radiographie ordinaire des sinus paranasaux (vue occipitale) et une tomographie par ordinateur du nez et des sinus paranasaux ont été réalisées dans certains cas pour des raisons financières afin d’étudier les caractéristiques radiologiques de la rhinite atrophique primaire et d’enregistrer les infections sinusales concomitantes. Les données ont été exprimées en moyenne ± SD. Les statistiques ont été calculées par le programme SPSS (Packages statistiques pour les sciences sociales).
3. observations
90 nouveaux patients diagnostiqués avec une rhinite atrophique primaire ont été inclus dans l’étude. L’incidence de la rhinite atrophique primaire dans le département d’otorhinolaryngologie était de 0,64%. Le patient le plus jeune était une femme de 12 ans et le plus âgé était un homme de 70 ans. Le nombre maximal de cas se situait dans les 3e et 4e décennies, suivi de la 2e décennie. Le rapport homme-femme était de 1 : 2,5. Le rapport entre la population rurale et urbaine était de 2,75 : 1. La classe socio-économique basse comprenait 72,2 % des cas, 27,8 % appartenaient à la classe moyenne et aucun à la classe supérieure. En ce qui concerne la profession, la majorité des patients étaient des femmes au foyer (53%), suivies des agriculteurs (33,3%) et des étudiants (13,3%). Des antécédents familiaux positifs ont été trouvés dans 12 cas (13%). Sur les 12 patients, la présence de facteurs héréditaires a pu être confirmée dans 9 cas par l’examen clinique. Dans 8 cas, il y avait une implication de plus d’un membre de la famille. Dans tous les cas où les antécédents familiaux étaient positifs, la maladie s’est déclarée précocement. La durée de la maladie des patients est indiquée dans le tableau 1. La durée moyenne des symptômes était de 7 ans (intervalle de 1 an à 54 ans). Les détails des symptômes présentés sont énumérés dans la figure 1. L’examen des fosses nasales a permis de déceler diverses caractéristiques, énumérées dans la figure 2. La gravité de la maladie a été classée en trois stades, à savoir précoce, avancé et avancé tardif, selon les résultats de l’examen des fosses nasales, conformément aux recommandations de Ssali (1973). Cette classification et le nombre de patients dans chaque stade sont présentés dans le tableau 2. La majorité des patients, 54 (59,9 %), se trouvaient au stade avancé. La fonction mucociliaire a été testée chez 90 patients atteints de rhinite atrophique primaire et chez 50 sujets témoins normaux en utilisant de la saccharine ; le résultat est présenté dans le tableau 3. La valeur moyenne de la clairance mucociliaire nasale dans le groupe témoin était de 9,92 ± 2,25 (moyenne ± ET) minutes, alors que dans la rhinite atrophique primaire elle était de 42,82 ± 11,52 (moyenne ± ET) minutes. La différence entre les deux échantillons était statistiquement significative (valeur P < 0,0001). 34 (37,7 %) cas n’ont pas ressenti de goût sucré après 60 minutes, qui était la période d’observation maximale pour ce test.
|
||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||
| valeur témoin versus cas <0,0001. | ||||||||||||||||||||||||
Symptomatologie des patients atteints de rhinite atrophique primaire (N = 90).
Profil clinique des patients atteints de rhinite atrophique primaire (N = 90).
Le tableau 4 montre les valeurs moyennes de l’hémoglobine, de l’hématocrite et des protéines totales dans le groupe de patients de l’étude. La fréquence des variables indique le nombre et le pourcentage de patients dont les valeurs de laboratoire étaient en dehors de la plage normale. Le taux d’hémoglobine et l’hématocrite étaient faibles chez 42 (46,6 %) et 37 (41,1 %) patients, respectivement. Chez 23 (25,5 %) patients, les protéines totales étaient inférieures à la fourchette normale. Les résultats de l’étude microbiologique sont présentés dans la figure 3. Pseudomonas aeruginosa a été isolé des cultures chez 39 (37%) des patients, suivi par l’espèce Klebsiella 32 (31%). Les sensibilités de Pseudomonas aeruginosa aux agents antimicrobiens oraux étaient respectivement de 10 %, 57 % et 70 % aux céphalosporines de première, deuxième et troisième génération, et de 62 % à la quinolone. L’espèce Klebsiella présentait une sensibilité de 4 %, 55 % et 64 % aux céphalosporines de première, deuxième et troisième génération, respectivement. Elle présentait également une sensibilité de 62 % à la quinolone et de 40 % à l’amoxycilline plus acide clavulanique. Les cas rapportés n’avaient pas reçu de traitement antibiotique au cours des deux semaines précédant la présentation. L’évaluation du nez et des sinus paranasaux à partir de radiographies simples chez 54 (60 %) et de tomographies informatisées chez 36 (40 %) patients est présentée dans le tableau 5. Des signes de sinusite de différents degrés ont été observés chez 79 (87,7 %) patients. En utilisant le système de niveaux pour décrire le degré d’atteinte des sinus à la tomodensitométrie de Van der Veken et al, la tomodensitométrie a été classée du grade 0 = aucun changement au grade IV = opacité totale. Le nombre maximal de patients de grade III était de 31 (34,4 %). Le sinus le plus fréquemment touché était le sinus maxillaire 73 (81,1%), suivi par les sinus ethmoïdaux dans 66 (73,3%).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Organismes microbiologiques isolés de l’écouvillon nasal chez les patients atteints de rhinite atrophique primaire (N = 90).
4. Discussion
Il y a près d’un siècle et demi, en 1876, Fraenkel a décrit pour la première fois cette affection chronique pénible, incurable mais non mortelle. Malgré des efforts inlassables, le code de son étiologie reste encore inexpliqué. De nombreuses théories et hypothèses ont été avancées pour expliquer cette affection, mais elles n’ont pas réussi à s’imposer. La rhinite atrophique primaire est toujours une maladie répandue en Inde ; la prévalence rapportée de la rhinite atrophique primaire varie de 0,3 à 1% de la population dans les pays à forte prévalence. Dans la présente étude, l’incidence était de 0,62% parmi les nouveaux cas ambulatoires. La rhinite atrophique primaire est décrite comme une maladie du sujet jeune. La plupart des auteurs pensent que la maladie commence généralement à l’âge de la puberté. Dans cette série, l’âge des patients allait de 12 à 70 ans. Même dans le groupe d’âge supérieur à 20 ans, l’apparition de la maladie peut être attribuée à un âge précoce. L’âge d’apparition de la maladie est largement réparti avant la puberté et pendant la période de procréation, ce qui suggère une possible influence hormonale. Il a été déclaré que la maladie est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. Dans la présente étude, le ratio femmes/hommes était de 2,5/1. Le rapport entre la population rurale et urbaine était de 2,75 : 1. Il semble qu’un régime alimentaire moins calorique, des mariages précoces, une mauvaise hygiène et l’absence d’installations médicales dans les zones rurales soient quelques-unes des raisons pour lesquelles la maladie est plus fréquente chez les femmes rurales. La plupart des cas dans notre étude appartenaient à un groupe socio-économique pauvre, vivant dans des conditions d’hygiène médiocres et recevant une nutrition inférieure aux normes, ces facteurs peuvent être des facteurs prédisposant au développement de la maladie chez ces patients.
Dans la présente étude, la majorité des patients ont présenté une longue durée de maladie avec des séquelles et des complications de la rhinite atrophique telles que la perforation de la cloison nasale, la déformation du nez en selle, la myiase nasale, la dacryocystite chronique et la pharyngite atrophique. On peut donc conclure que la rhinite atrophique primaire est une maladie chronique invalidante. Les symptômes alarmants qui ont attiré l’attention des patients étaient l’épistaxis et le myiasis nasal. La myiase nasale est une condition extrêmement pénible observée dans les cas négligés de rhinite atrophique primaire, en particulier chez les patients de faible statut socio-économique vivant dans de mauvaises conditions d’hygiène. Dans notre étude, la myiase a été observée chez 26,6% des patients, ce qui est beaucoup plus que ce qui a été rapporté dans d’autres études. La principale raison de cette incidence accrue peut être attribuée au fait qu’elle était plus fréquente chez les patients âgés qui sont souvent négligés dans les familles et négligent souvent leur propre hygiène. Les débris nasaux putréfiés et l’odeur fétide attirent les mouches du genre Chrysomya. Comme cette étude a été menée dans un centre de soins tertiaires, la majorité des patients 54 (59,9%) ayant un stade avancé de la maladie ou toute complication ont été référés à notre institut. La clairance mucociliaire nasale est un mécanisme de défense des voies respiratoires supérieures et inférieures. La partie vitale de ce mécanisme est une quantité adéquate de mucus avec des qualités rhinologiques appropriées et des cils fonctionnant de manière adéquate, qui battent de manière métachrone vers le nasopharynx. Toute perturbation du nombre et du mouvement des cils et de la production de mucus entraîne une altération de la clairance mucociliaire nasale, comme cela se produit dans la rhinite atrophique primaire. Dans la présente étude, par rapport aux sujets normaux, on a constaté un retard évident et statistiquement significatif du temps de transport mucociliaire chez les patients atteints de rhinite atrophique primaire. Ce résultat reflète simplement le degré de changement squameux de l’épithélium cilié nasal qui est très important pour la fonction mucociliaire du nez et il a été prouvé plus tard qu’il était dû aux effets ciliostatiques de Klebsiella ozaenae et de quelques autres bactéries. Une étude préliminaire sur l’étiologie de la rhinite atrophique à Zunji a suggéré que les poêles de type ouvert utilisant du bois brûlé pour la cuisine quotidienne augmentent la concentration de SO2 dans leur environnement de vie et peuvent contribuer à l’étiologie de la rhinite atrophique primaire . D’autres études soutiennent également que l’exposition à la poussière de phosphorite et d’apatite et aux irritants industriels est un facteur prédisposant à la rhinite atrophique primaire. Dans notre étude également, la majorité des patients étaient des femmes au foyer vivant dans des zones rurales où l’utilisation du bois est largement répandue pour la cuisine quotidienne par les femmes et donc soumis à une exposition chronique aux irritants dans l’environnement. Cependant, les autres groupes les plus importants de notre étude, à savoir les agriculteurs et les étudiants, n’ont révélé aucune exposition chronique au facteur environnemental. La carence nutritionnelle a été marquée comme l’un des facteurs étiologiques de la rhinite atrophique primaire par de nombreux auteurs. Certains auteurs considèrent qu’il s’agit d’une maladie liée à une carence en fer. La carence en vitamines liposolubles, notamment en vitamine A, est également considérée comme un facteur prédisposant. Une étude intéressante menée en Pologne a révélé que l’ozaena est pratiquement absent dans les régions bien développées et qu’il est fréquent dans les pays en développement et sous-développés où le régime alimentaire quotidien est pauvre en fer, en protéines et en vitamines. Cependant, contredisant cette constatation, une étude norvégienne a signalé une incidence élevée d’anémie ferriprive sans une incidence relativement élevée de rhinite atrophique. L’étude menée chez nos patients a également montré un faible taux d’hémoglobine chez 46,66% (42) et un faible taux de protéines chez 23,3% (23), ce qui confirme l’importance d’un facteur nutritionnel. La tendance héréditaire ou familiale dans la rhinite atrophique primaire est citée par de nombreux auteurs. La maladie pourrait être polygénique et donc héréditaire. Une étude intéressante a montré que 27,4 % des cas présentaient un modèle d’hérédité dont un modèle autosomique dominant était observé dans 67 % des cas et un caractère récessif dans le reste. Dans une autre étude, 20% des cas avaient plus d’un membre de la famille souffrant de la même maladie. Une autre étude basée sur l’analyse génétique d’une famille touchée par l’ozaena a également suggéré que le facteur génétique pourrait être à l’origine de la chronicité du schéma inflammatoire d’une maladie nasale infectieuse préexistante. Des antécédents familiaux positifs ont été trouvés dans 13% (12) des cas de la présente étude. Dans 8 cas, plus d’un membre de la famille était atteint de la même maladie. Cela confirme que le facteur héréditaire joue un rôle dans l’étiologie de cette maladie. L’infection bactérienne chronique du nez ou des sinus est impliquée comme cause de la rhinite atrophique primaire. Une étude bactériologique menée auprès de 61 Indonésiens atteints de rhinite atrophique a révélé que 71,6 % des espèces de Klebsiella, 32,8 % de Pseudomonas aeruginosa et 22,9 % de Staphylococcus aureus étaient des organismes pathogènes courants. Une autre étude réalisée en Thaïlande a montré que, chez 46 patients, 78,3 % d’entre eux ont récupéré des Klebsiella à partir du premier écouvillon, et si l’on inclut les résultats des deuxième et troisième écouvillons, 97,8 % ont donné des espèces de Klebsiella. Le type de Klebsiella le plus communément trouvé était Klebsiella ozaena (67,4 %), Pseudomonas aeruginosa était le deuxième organisme le plus commun trouvé dans 34,8 %, Pr. mirabilis 10,9 % et Staphylococcus aureus 6,5 % . Une autre étude microbiologique menée en Egypte sur 14 patients a rapporté la présence d’espèces de Klebsiella chez 65% des patients et de Pseudomonas aeruginosa dans 14,2% des cas. Cependant, à la connaissance des auteurs, il s’agit de la première étude qui a rapporté les éléments fongiques dans la rhinite atrophique primaire et le plus souvent des espèces d’aspergillus ont été isolées dans 93% des cas. Ils ont conclu que la persistance de sécrétions purulentes, dans un contexte d’altération de la clairance mucociliaire, conduit à une colonisation fongique saprophyte qui contribue grandement au tableau clinique de la maladie. Dans notre étude, contrairement à d’autres études, le pseudomonas était l’organisme le plus fréquemment isolé, suivi des espèces de Klebsiella. L’infection bactérienne du nez et des sinus a confirmé l’importance de l’infection bactérienne chronique dans la rhinite atrophique primaire, bien que le rôle de ces infections en tant que cause de la maladie reste controversé. Il existe cependant peu de preuves suggérant que ces organismes sont à l’origine de la maladie ; ils pourraient être des envahisseurs secondaires. Le rôle étiologique des bactéries ne peut être confirmé ou exclu que par des études expérimentales reproductibles chez l’animal. La ciliostase par K. ozaena a été étudiée comme un mécanisme dans la pathogenèse de la rhinite atrophique. Les espèces de Klebsiella et certaines autres bactéries communes aux sinusites aiguës et chroniques ont la capacité de ralentir les battements ciliaires (ciliostase) et de perturber l’activité ciliaire coordonnée normale, ce qui nuit à la clairance mucociliaire et entraîne une infection persistante et probablement des lésions de l’épithélium cilié avec des modifications progressives de la muqueuse. Ainsi, ils n’apparaissent pas seulement comme un colonisateur opportuniste mais pourraient être considérés comme l’une des étiologies multifactorielles de la rhinite atrophique primaire. La sensibilité aux antimicrobiens de ces bactéries est dynamique et doit être étudiée individuellement car l’utilisation d’antibiotiques à long terme est toujours recommandée comme pilier du traitement médical de la rhinite atrophique primaire. La radiographie de routine a une valeur limitée et a été remplacée en grande partie par la tomographie informatisée. En raison de la forte incidence de sinusite concomitante, la tomodensitométrie est fréquemment incluse dans l’évaluation diagnostique de la rhinite atrophique. Les changements CT typiques de la rhinite atrophique tels que rapportés par Pace-Balzan et al. sont les suivants : (1) épaississement de la muqueuse des sinus paranasaux, (2) perte de définition du complexe ostioméatal secondaire à la résorption de la bulle ethmoïdale et du processus unciné, (3) hypoplasie des sinus maxillaires, (4) élargissement des cavités nasales avec érosion et courbure de la paroi nasale latérale, et (5) résorption osseuse et atrophie de la muqueuse des cornets inférieurs et moyens. Dans la présente étude, des changements atrophiques de la muqueuse, de l’os et l’élargissement de la cavité nasale et des sinus maxillaires hypoplasiques ont été constamment observés et étaient bien corrélés avec la gravité de la rhinite atrophique observée cliniquement. Il a été rapporté que ces résultats sont apparus tardivement dans la maladie en raison des changements dans le nez. Dans une étude, 60 % des patients présentaient une paroi osseuse épaisse et une petite cavité du sinus maxillaire, confirmées par l’antroscopie. D’autres études dans la littérature font état d’une pneumatisation réduite des sinus paranasaux, en particulier des sinus maxillaires et ethmoïdaux, avec un épaississement des parois osseuses. Dans notre étude, l’absence du sinus frontal dans 27 (30%) cas a été détectée en plus des résultats mentionnés ci-dessus. Les radiographies simples n’ont directement aucun rôle dans le diagnostic de la rhinite atrophique primaire mais sont parfois envisagées surtout avant une ponction d’épreuve. Mais si un chirurgien envisage une intervention chirurgicale au niveau du sinonasal pour éliminer la maladie, une tomodensitométrie complète du nez et des sinus est essentielle.
Bien que de nombreux facteurs aient été cités précédemment comme cause possible de la rhinite atrophique primaire, il est proposé que le déclencheur initial de la rhinite atrophique primaire soit une infection bactérienne virulente de la muqueuse nasale, qui entraîne des lésions de l’épithélium cilié. Cela déclenche la cascade d’événements conduisant à une inflammation chronique de la muqueuse nasale, avec ostéomyélite de l’os du cornet. Les caractéristiques communes retrouvées chez nos patients indiquent que seuls l’infection bactérienne, l’anémie, la mauvaise alimentation et le facteur héréditaire pourraient constituer une ou plusieurs de ses étiologies multifactorielles.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêts.