Séparation de la membrane chorioamniotique trouvée lors d’un test de routine chez une femme autrement asymptomatique avec une grossesse gémellaire prématurée tardive

ABSTRACT

Contexte : La séparation de la membrane chorioamniotique (CMS) est une découverte rare qui est généralement précédée de procédures fœtales invasives. La présence de la SMC peut également être associée à des conditions maternelles ou fœtales peu communes, ainsi qu’à un accouchement prématuré, au syndrome de la bande amniotique, à des complications du cordon ombilical et à la mort fœtale et néonatale. Elle est classée parmi les affections antepartum à haut risque en raison de la morbidité et de la mortalité fœtales importantes qui peuvent en résulter. Rapport de cas : Une femme de 40 ans, gravida 5 para 1212 à 35 semaines, s’est présentée pour un test fœtal antepartum. Son parcours antepartum a été compliqué par une gestation gémellaire di-di, une hypertension chronique et un âge maternel avancé. Une échographie de routine (dans le cadre du test fœtal antepartum) a identifié une découverte fortuite de CMS. Le seul symptôme signalé par la patiente était des contractions prématurées, sans preuve de travail actif, et les autres tests fœtaux étaient rassurants. Elle a subi une nouvelle césarienne le même jour et l’étiologie suspectée était la rupture prématurée des membranes du jumeau B, observée à l’entrée dans la cavité utérine. Discussion : La séparation chorioamniotique est un événement rare associé à des résultats fœtaux négatifs importants. Il s’agit du premier cas rapporté de diagnostic fortuit dans une grossesse gémellaire lors d’un test de surveillance fœtale antepartum. Notre détection a entraîné l’accouchement de nouveau-nés jumeaux tardivement prématurés, mais par ailleurs en bonne santé.

CONTEXTE

La séparation de la membrane chorioamniotique (CMS) est une découverte rare qui est généralement précédée par des procédures fœtales invasives telles que la chirurgie fœtoscopique au laser pour le syndrome de transfusion entre jumeaux1, la chirurgie fœtale ouverte ou l’amniocentèse. L’amnios et le chorion fusionnent généralement à la 16e semaine de gestation et la constatation d’une séparation persistante au-delà de la 17e semaine peut indiquer une grossesse présentant un risque accru de morbidité et de mortalité fœtales importantes. Une revue de la littérature a identifié une association entre la SMC et les comorbidités fœtales telles que les anomalies chromosomiques ou structurelles. En outre, la présence d’un CMS peut également être associée à un accouchement prématuré, au syndrome de la bande amniotique, à des complications du cordon ombilical et à la mort fœtale et néonatale.2 Nous présentons un cas de découverte fortuite d’un CMS spontané dans une gestation gémellaire par ailleurs asymptomatique à un stade avancé de la prématurité.

RAPPORT DE CAS

Une femme de 40 ans gravida 5 para 1212 à 35 et 2/7 semaines s’est présentée pour un test fœtal antepartum de routine. Son parcours antepartum avait été compliqué par un âge maternel avancé, une gestation gémellaire diamniotique/dichorionique après fécondation in vitro, une hypertension chronique, deux accouchements par césarienne antérieurs et un zona du bas du dos au début de la grossesse. Les antécédents gynécologiques et obstétriques étaient significatifs : une césarienne primaire à basse transversale à 36 semaines pour une pré-éclampsie sévère, un décès fœtal à 28 semaines dû au syndrome de Turner, et une nouvelle césarienne élective sans complication à terme. Elle a ensuite subi une stérilisation hystéroscopique permanente suivie, cinq ans plus tard, du retrait des dispositifs Essure (Bayer, Whippany, New Jersey) et d’une anastomose tubaire. La patiente n’a subi aucun test fœtal invasif pendant la grossesse car elle a refusé le dépistage génétique malgré son âge maternel avancé. Lors de l’examen fœtal antepartum, son test de non-contrainte était réactif ; cependant, une séparation entre le chorion et l’amnios a été identifiée lors de l’échographie (Fig. 1). Les contractions prématurées étaient les seuls symptômes rapportés et à l’examen pelvien, il n’y avait aucun signe de travail actif ou de rupture des membranes.

Les signes vitaux maternels étaient normaux. Une sensibilité minime sur le bord gauche de son incision a été notée ; cependant, il n’y avait pas d’autres symptômes maternels ou fœtaux évoquant une rupture utérine. L’échographie était négative pour les caillots rétroplacentaires avec une présentation vertex/vertex. Le tracé du rythme cardiaque fœtal était de catégorie I pour les deux jumeaux. En raison de la morbidité et de la mortalité fœtales potentielles associées à la CMS, nous avons procédé immédiatement à la CD. Pendant la procédure, le sac amniotique du jumeau B n’a pas été identifié, probablement en raison d’une rupture prématurée des membranes (RPM) avant l’accouchement. Nous postulons que la RPMP du jumeau B a ensuite conduit à la constatation échographique préopératoire du CMS. Les deux nourrissons ont été renvoyés à la maison le quatrième jour de leur vie.

DISCUSSION

La séparation chorioamniotique est un événement rare, qui peut être associé à des résultats fœtaux négatifs importants. La grande majorité de ces cas rapportés (>85%) sont survenus après une procédure intra-utérine invasive.3 Peu de rapports de cas ont été publiés concernant la SMC spontanée qui n’a pas été précédée de procédures fœtales invasives telles que l’amniocentèse ou le prélèvement de villosités choriales.4 Bromley et al5 ont décrit une série de 20 patientes diagnostiquées avec une SMC dans un seul établissement et ont constaté que 13 des 20 femmes (65%) avaient subi une amniocentèse avant l’identification de la séparation de la membrane. Ce groupe a également identifié que 5 des 20 fœtus (15 %) étaient atteints du syndrome de Down. Plus précisément, sur les 7 femmes avec un CMS identifié sans amniocentèse avant le diagnostic, 2 de ces fœtus (28%) avaient le syndrome de Down indiquant une association possible entre le CMS spontané et l’aneuploïdie. Notre cas identifie cette découverte échographique spontanée dans un contexte inattendu de tests prénataux de routine dans une grossesse non affectée par des anomalies chromosomiques ou structurelles chez les fœtus. Compte tenu de nos constatations au moment de l’accouchement, la CMS spontanée dans ce cas est supposée être due à une RPMP du jumeau B. Cependant, il est également connu que la séparation des membranes est associée à une rupture prématurée des membranes3, probablement en raison de la faiblesse relative des membranes séparées, et il est donc difficile de connaître l’événement initial dans cette grossesse. Les facteurs de risque de PPROM tels que le travail prématuré, l’infection intra-amniotique ou le décollement placentaire n’ont pas été identifiés cliniquement ou lors de l’évaluation pathologique du placenta.

Une fois que la CMS est identifiée, il est bien établi que ces grossesses présentent un risque accru de plusieurs complications, notamment l’accouchement prématuré, la rupture prématurée des membranes, le syndrome de la bande amniotique, les complications du cordon ombilical, la nécessité d’un accouchement d’urgence en raison de la détresse fœtale et la mort fœtale intra-utérine.2,5 Malgré ces connaissances, il n’existe pas de ligne de conduite claire à suivre en matière de gestion de la grossesse et les conseils sont basés sur des rapports de cas et des séries de cas déjà publiés. Étant donné le potentiel de morbidité significative et même de mortalité associé à la CMS, ces fœtus doivent être étroitement surveillés par des tests de non-essoufflement en série et une évaluation échographique (y compris l’évaluation de la croissance fœtale, la détection de la formation d’une bande amniotique et la preuve de la compression du cordon ombilical par les membranes). L’accouchement doit être envisagé à la fin de la période de prématurité ou au début du terme, ou en cas de signes de compromission fœtale. En ce qui concerne la voie d’accouchement, il n’y a pas non plus de réponse claire. Dans une revue de 47 grossesses compliquées par la CMS, sur les 34 qui se sont terminées par une naissance vivante, le taux d’accouchement par CD en urgence pour détresse fœtale était proche de 25 %.3 L’accouchement par CD électif doit être envisagé et les patientes doivent être conseillées de manière appropriée quant aux risques et avantages possibles associés aux deux modes d’accouchement. Dans notre cas, l’intervention opportune de cette grossesse prématurée tardive par césarienne répétée n’a entraîné aucune complication maternelle ou fœtale à ce jour.