Abstract
Aspects. L’objectif de cette étude était de déterminer la sécurité et l’efficacité de la stimulation mammaire comme intervention pour prévenir le postdatisme et comme aide au déclenchement spontané du travail. Méthodes. Des primigestes à présentation céphalique, sans facteur de risque élevé, ont été recrutées entre 36 et 38 semaines de gestation. 200 patientes ont été recrutées et randomisées en deux groupes (n = 100). La stimulation mammaire a été conseillée à un groupe mais pas à l’autre. Le score de Bishop a été réalisé à 38 semaines et répété à 39 semaines de gestation. Les résultats maternels et fœtaux ont été comparés dans les deux groupes. Résultat. Le score de Bishop est passé de 3,12 (±1,01) à 3,9 (±1,08) dans le groupe témoin et de 3,02 (±0,82) à 6,08 (±1,29) dans le groupe de stimulation mammaire après une semaine (valeur < 0,0001). La période de gestation au moment de l’accouchement était de 39,5 (±2,3) semaines dans le groupe témoin et de 39,2 (±2,8) semaines dans le groupe d’intervention (valeur : 0,044). Les chances d’accouchement vaginal étaient plus élevées dans le groupe d’intervention (valeur P : 0,046). La durée du travail, l’hyperstimulation, la présence de liquide méconial, l’hémorragie post-partum et les résultats néonatals étaient similaires dans les deux groupes. Conclusion. La stimulation mammaire chez les primigestes à faible risque aide à la maturation cervicale et augmente les chances d’accouchement vaginal.
1. Introduction
Le déclenchement spontané du travail a de meilleurs résultats maternels et fœtaux et plus de chances d’accouchement vaginal par rapport au travail induit . Pour surmonter les effets indésirables fœtaux et néonataux potentiels du postdatisme, le déclenchement du travail a été largement utilisé. De nombreuses méthodes non pharmacologiques ont été utilisées pour la maturation du col de l’utérus depuis des siècles dans différentes cultures et une enquête récente suggère qu’une partie importante des femmes utilisent ces méthodes pour déclencher le travail. Le massage des seins et la stimulation des mamelons est une de ces méthodes qui a été étudiée par certains auteurs, bien que les recherches soient limitées. La stimulation des seins facilite la libération d’ocytocine par l’hypophyse postérieure, ce qui entraîne la maturation du col de l’utérus. Il y a un manque de preuves soutenant la stimulation mammaire comme une méthode viable de déclenchement du travail. Peu d’études ont démontré un rythme cardiaque fœtal anormal après la stimulation mammaire dans les grossesses à haut risque. Les primigestes ont généralement des résultats cervicaux moins favorables que les multigravides et sont plus susceptibles de nécessiter des interventions pour la maturation cervicale. Nous avons donc choisi des primigestes à faible risque pour notre étude. La stimulation mammaire n’est pas aussi rapide que les méthodes pharmacologiques pour déclencher le travail et, par conséquent, il est important de choisir le bon moment pour commencer cette intervention. Les revues Cochrane de 2012 suggèrent que l’accouchement après 41 semaines de gestation est associé à plus de risques périnataux. Le massage des seins est culturellement plus acceptable chez les femmes indiennes. Dans notre centre, nous conseillons la stimulation mammaire aux patientes à faible risque après 38 semaines de gestation depuis des décennies et avons observé des résultats favorables. L’efficacité et la sécurité de la stimulation mammaire ne sont pas encore prouvées et donc cette étude a été menée pour dépeindre l’effet bénéfique de la stimulation mammaire et pour standardiser la technique de cette manœuvre.
2. Méthodes
L’étude a été menée dans un centre de soins tertiaires du nord de l’Inde sur une période de six mois en 2012. Une autorisation éthique a été prise auprès du comité éthique institutionnel du Maulana Azad Medical College, New Delhi, où l’étude a été menée. 200 femmes enceintes consécutives fréquentant la clinique prénatale ont été recrutées entre 36 et 38 semaines de gestation après avoir obtenu un consentement éclairé pour leur inclusion dans l’étude. On leur a expliqué les risques et les avantages de la procédure, y compris les chances d’accouchement précoce. Les critères d’inclusion étaient les primigestes en présentation céphalique, sans facteur de risque élevé. Ces facteurs de risque élevés étaient le diabète gestationnel, l’hypertension, l’hypothyroïdie non contrôlée, une maladie médicale ou des antécédents d’infertilité. 200 patientes ont été recrutées et réparties de façon aléatoire en deux groupes de 100 chacune par une séquence générée par ordinateur. Une évaluation initiale du col de l’utérus à l’aide du score de Bishop a été effectuée pour toutes les patientes à 38 semaines de gestation, ainsi qu’une évaluation pelvienne. L’un des groupes a été désigné comme groupe d’intervention et s’est vu conseiller un massage des seins à partir de la 38e semaine de gestation. Dans le but de standardiser la technique, on a montré aux patientes une vidéo de deux minutes sur la technique de massage des seins, dans laquelle le massage de l’ensemble du sein, de la périphérie vers le centre, y compris le mamelon, était effectué avec une huile disponible dans le pays. On a conseillé aux femmes de se faire masser les seins de chaque côté pendant 15 à 20 minutes, trois fois par jour. Il leur a été conseillé de tenir un journal quotidien des manœuvres et de le montrer lors de la visite suivante. L’autre groupe n’a reçu aucune intervention. Il a été conseillé aux patientes d’effectuer un suivi hebdomadaire dans la clinique prénatale et de se présenter immédiatement au service des urgences obstétriques en cas de douleurs abdominales, de fuites ou de saignements per vaginaux, ou en cas de diminution des mouvements du fœtus. A 39 semaines, le score de Bishop a été répété pour voir l’évolution des scores cervicaux dans les deux groupes. Tous les examens vaginaux ont été effectués par le même auteur afin d’exclure tout biais de l’observateur. L’examen pelvien pour le score de Bishop a été effectué par l’un des auteurs chez la plupart des patientes. Les patientes qui n’avaient pas effectué la manœuvre comme il leur avait été conseillé ont été exclues de l’étude. Celles qui ont effectué un minimum de trois massages de 10 minutes chacun ont été incluses dans l’étude. Les résultats maternels et fœtaux ont été observés dans les deux groupes. Le personnel médical chargé de l’accouchement de ces patientes était aveugle quant à l’intervention. Le plan de l’étude est décrit dans la figure 1.
Les résultats maternels ont été évalués sous la forme d’une modification du score de Bishops après 1 semaine dans les deux groupes : période de gestation à l’accouchement, début du travail (Spontané/Induit), induction pour postdatisme, mode d’accouchement (Vaginal/LSCS), LSCS en cas d’échec de l’induction, durée du travail, preuve d’hyperstimulation, preuve de l’existence d’un liquide souillé de méconium pendant le travail, hémorragie post-partum et satisfaction maternelle. Le postdatisme a été défini comme une gestation au-delà de 41 semaines. L’âge gestationnel a été calculé par l’échographie du premier trimestre si la femme en avait une. Si aucune échographie du premier trimestre n’était disponible et que la femme était sûre de ses dernières règles et de ses cycles réguliers antérieurs, nous l’avons utilisée pour calculer l’âge gestationnel. La durée du travail comprenait la première (latente et active) et la deuxième phase du travail. Le déclenchement a été effectué par le gel intracervical de dinoprostone (trois doses maximum) suivi d’une perfusion d’ocytocine. L’échec du déclenchement était défini comme l’absence de progression vers la phase active du travail après 12 heures d’amniotomie et/ou de perfusion d’ocytocine. Notre hôpital suit une politique de gestion active du travail pour toutes les patientes ; elle a donc été appliquée dans les deux groupes de l’étude. Des critères d’inclusion rigoureux, un diagnostic strict du travail, une amniotomie précoce, une évaluation fréquente du travail pour s’assurer de sa progression et une forte dose d’ocytocine pour la dystocie sont les composantes de la gestion active du travail. La survenue d’une hyperstimulation (contractions uniques d’une durée de 2 minutes ou plus ou une fréquence de contractions de cinq ou plus en 10 minutes) et d’une hémorragie post-partum (perte de sang après l’accouchement entraînant une hypovolémie ou entraînant autrement une femme à devenir symptomatique en raison de la perte de sang) a été observée dans les deux groupes.
Les résultats néonatals ont été observés sous la forme d’un score d’Apgar < 7 à cinq minutes, la nécessité d’une admission en unité de soins intensifs néonatals (USIN), les morbidités néonatales comme la septicémie, l’asphyxie, la jaunisse, la détresse respiratoire et la mort fœtale ou néonatale.
Les résultats maternels et fœtaux dans les deux groupes ont été comparés. SPSS version 17 et Microsoft Excel 2007 ont été utilisés pour les analyses statistiques. Le test du χ2 a été utilisé pour la comparaison des variables catégorielles et le -test de Student a été utilisé pour la comparaison des variables continues.Les valeurs < 0,05 ont été considérées comme significatives. Les rapports de cotes ont été calculés par la suite.
3. Résultats
Il y avait 100 femmes dans chaque groupe. Une patiente a été perdue de vue dans le groupe sans intervention et le reste des patientes () ont été analysées. Les caractéristiques des patientes du groupe avec intervention et du groupe sans intervention sont appariées dans le tableau 1. Les résultats maternels et fœtaux sont mentionnés dans les tableaux 2 et 3, respectivement. Les résultats significatifs étaient le changement du score de Bishop après une semaine, la période de gestation lors de l’accouchement et le mode d’accouchement. Le groupe avec stimulation mammaire a obtenu de meilleurs résultats que le groupe sans stimulation mammaire en ce qui concerne les paramètres susmentionnés. Le score de Bishop dans le groupe témoin est passé de 3,12 (±1,01) à 3,9 (±1,08) après une semaine et de 3,02 (±0,82) à 6,08 (±1,29) dans le groupe de stimulation mammaire, et ce résultat était significatif (valeur < 0,0001). La période de gestation au moment de l’accouchement était de 39,5 (±2,3) semaines dans le groupe témoin et de 39,2 (±2,8) semaines dans le groupe d’intervention (valeur : 0,044). Les chances d’accouchement vaginal étaient plus élevées dans le groupe d’intervention (valeur : 0,046). La césarienne pour échec du déclenchement était 3,63 fois plus fréquente dans le groupe témoin que dans le groupe de stimulation mammaire, bien que les résultats ne soient pas statistiquement significatifs. Les autres indications de césarienne dans les deux groupes étaient la disproportion céphalopelvienne, la détresse fœtale et le liquide méconial en début de travail. Le taux de déclenchement pour postdatisme était également plus fréquent dans le groupe témoin. Une hémorragie post-partum a été observée dans six pour cent des cas dans le groupe témoin, mais aucune dans le groupe d’intervention. Aucune différence significative n’a été observée dans le résultat fœtal dans les deux groupes.
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| Age gestationnel : période de gestation ; LSCS : césarienne du segment inférieur. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| USIN : Unité de soins intensifs néonatals. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
La manœuvre de stimulation mammaire a été acceptable pour 92 patientes du groupe d’intervention et elles ne se sont plaintes d’aucune gêne. Cinq patientes ont eu des problèmes concernant l’intimité et l’espace pour effectuer cette manœuvre. Trois patientes se sont plaintes d’une gêne lors de la réalisation de la stimulation mammaire.
4. Discussion
La stimulation mammaire est une méthode non pharmacologique qui peut être utilisée pour la maturation cervicale et l’augmentation des chances de déclenchement du travail et donc l’évitement de l’induction du travail pour le postdatisme. D’autres avantages potentiels incluent la prévention du travail prolongé et de l’hémorragie post-partum. De nombreux chercheurs ont préconisé la stimulation des mamelons comme méthode de déclenchement, mais nous pensons que le massage de l’ensemble du sein, y compris les mamelons, est une méthode plus réalisable et acceptable chez les femmes indiennes, car elle est culturellement plus acceptable. De plus, d’après notre expérience, les patientes sont plus à l’aise avec la stimulation des seins qu’avec la stimulation des mamelons, qui est parfois douloureuse. L’induction du travail est associée à un risque plus élevé de césarienne. Le massage des seins à l’approche du terme peut réduire le besoin de déclencher le travail et la probabilité que la patiente entre en travail spontané avant 41 semaines de gestation. Il peut également réduire les taux de césarienne en diminuant les déclenchements pour postdatisme et augmenter les chances de réussite des déclenchements. Les revues systématiques Cochrane, 2012, ont conclu que le déclenchement du travail après 41 semaines complètes est associé à moins de décès périnataux par rapport à la poursuite de la grossesse au-delà . Les revues systématiques Cochrane, 2010, ont analysé six essais et ont conclu que la stimulation mammaire semble bénéfique dans les grossesses à terme à faible risque, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires pour évaluer sa sécurité .
Le score de Bishop est un bon indicateur de la pré-induction de l’état du col et un prédicteur de l’accouchement vaginal ; par conséquent, il a été utilisé pour étudier l’effet de l’intervention sur l’état du col dans notre étude . Les résultats de notre étude ont montré un changement significatif du score de Bishop après une semaine dans le groupe de stimulation mammaire par rapport au groupe de contrôle. Il y avait un changement moyen de 3,60 ± 1,2 dans le score de Bishop après une semaine chez les sujets du groupe d’intervention par rapport à 0,78 ± 0,1 chez les sujets du groupe de contrôle dans notre étude. Dans une autre étude réalisée sur 200 primigestes évaluant l’effet de la stimulation mammaire unilatérale, on a constaté un changement moyen de 3,90 ± 2,39 points dans le score cervical chez les sujets du groupe d’étude par rapport à 0,50 ± 0,67 chez les sujets du groupe témoin. Lors d’un essai croisé impliquant 78 des 200 patientes initiales, le groupe d’étude (ex-contrôle) a présenté un changement moyen du score cervical de 3,84 ± 2,24 par rapport au groupe de contrôle (ex-studie), (1,43 ± 1,08). Nos résultats sont en accord avec cette étude et montrent que la stimulation mammaire a un rôle certain dans la maturation du col de l’utérus.
La césarienne était significativement moins importante dans le groupe de stimulation mammaire par rapport au groupe de contrôle (8% contre 20,4%) ce qui était statistiquement significatif (valeur : 0,046) bien que selon les revues Cochrane, 2010, aucune différence significative n’a été détectée dans le taux de césarienne (9% contre 10%, RR 0,90, et 95% CI 0,38 à 2,12) dans ces deux groupes . Un autre avantage de la stimulation mammaire est la réduction du taux d’hémorragie post-partum. Dans notre étude, aucune des patientes n’a eu d’hémorragie post-partum dans le groupe d’intervention, contre 6,12 % dans le groupe témoin. Une réduction importante du taux d’hémorragie post-partum a été rapportée (0,7 % contre 6 %, RR 0,16, et 95 % CI 0,03 à 0,87) dans les revues Cochrane.
L’hyperstimulation intra-partum avec ou sans fréquence cardiaque fœtale non rassurante a été rapportée comme étant plus élevée dans le groupe de stimulation mammaire par rapport au groupe de contrôle dans certaines études, tandis que d’autres n’ont pas rapporté de différence significative. Dans notre étude, une patiente a présenté une hyperstimulation dans le groupe de stimulation mammaire et aucune dans le groupe témoin. La présence de liqueur méconiale n’était pas non plus significativement différente dans les deux groupes de notre étude, comme cela a été observé dans d’autres études. Nous avons également constaté que les résultats fœtaux étaient similaires dans les deux groupes. Des résultats similaires concernant les résultats fœtaux ont été observés dans d’autres études également. Notre étude n’a rapporté aucun effet maternel ou fœtal indésirable dans le groupe de stimulation mammaire et donc nous avons constaté que la stimulation mammaire est sûre chez les primigestes à faible risque.
L’utilité de la stimulation mammaire dans les grossesses à haut risque, y compris les grandes multipares et les césariennes antérieures, a été étudiée et jugée efficace, mais la sécurité chez ces patients doit être évaluée plus avant. Nous n’avons pas inclus les patientes à haut risque dans notre groupe d’étude pour l’uniformité des données. Les revues Cochrane suggèrent également que jusqu’à ce que les questions de sécurité aient été entièrement évaluées, il ne devrait pas être utilisé chez les femmes à haut risque. La référence à la réduction de l’hémorragie post-partum dans la revue Cochrane inclut des études dans lesquelles la stimulation des mamelons a été effectuée pendant la période intrapartum, ce qui peut ne pas être applicable à cette étude, dans laquelle la stimulation des seins a été effectuée bien avant le travail. Par conséquent, d’autres avantages potentiels comprennent la prévention du travail prolongé et de l’hémorragie post-partum, qui doivent être élucidés.
Le taux de satisfaction maternelle était de 92% et même ceux qui n’étaient pas satisfaits avaient des plaintes légères. Aucun arrêt de l’intervention ou retrait de l’étude n’a été signalé dans cet essai. La stimulation mammaire est également bénéfique en termes économiques par rapport à d’autres agents pharmacologiques. Elle peut être facilement utilisée dans des contextes à faibles ressources pour réduire les dépenses supplémentaires, car elle minimise les risques d’induction pour postdatisme (Odd’s ratio : 3,16) et de césarienne en cas d’échec de l’induction (Odd’s ratio : 3,63).
Les points forts de l’étude sont qu’il y a très peu d’essais randomisés. L’uniformité des données et la standardisation de la manœuvre ont été faites. Les résultats sont encourageants pour une utilisation dans les milieux à faibles ressources. Les limites sont que la taille de l’échantillon est moindre. Il peut y avoir un biais de recrutement pour les sujets motivés à participer et un biais d’intervention par lequel les sujets randomisés dans le groupe de massage peuvent avoir été incités à essayer d’autres interventions, car il n’y a pas de bras placebo. L’évaluation du changement cervical était subjective. Cependant, pour minimiser ce biais observé, un seul auteur a effectué l’examen vaginal. Cette étude doit être reproduite dans des groupes à haut risque dans lesquels les taux de césarienne sont élevés. D’autres études sont indiquées.
La stimulation mammaire chez les primigestes à faible risque aide à la maturation du col de l’utérus et au déclenchement opportun du travail sans l’utilisation d’aucun moyen pharmacologique. Même si les patientes du groupe de stimulation mammaire n’entrent pas en travail spontané, les chances de réussite du déclenchement du postdatum et de l’accouchement par voie vaginale sont accrues car le score de Bishop est probablement plus élevé. Aucun danger pour la mère ou le fœtus n’a été associé à la stimulation mammaire dans cette étude. Par conséquent, l’utilisation systématique de la stimulation mammaire chez les primigestes à faible risque peut être une intervention sûre, efficace et rentable pour éviter les effets périnataux indésirables associés au postdatisme. La stimulation mammaire est économiquement bénéfique par rapport à d’autres agents pharmacologiques ; par conséquent, elle est utile dans les milieux à faibles ressources.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.