ARTICLE
Syndrome du canal carpien : traitement avec petite incision transversale
Utilisation de la technique d’incision transversale minimale dans le traitement du syndrome du canal carpien
Paulo Roland KaleffI,III ; Marcelo Senna Xavier de LimaI ; Yvens Barbosa FernandesI,II ; Danylo José Palma HonoratoIV ; Antonio Augusto Roth VargasI ; Donizeti César HonoratoI,V
Département d’électrochirurgie, Hôpital Centro Médico de Campinas, Campinas SP, Brésil
Département d’électrochirurgie, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas SP, Brésil
IIIPost-étudiant diplômé, UNICAMP
IVétudiant diplômé Université de Marília, Marília SP, Brésil
VProfesseur et chef du département de neurochirurgie UNICAMP
Correspondance
ABSTRACT
OBJECTIF : Évaluer l’application d’une technique d’incision transversale limitée pour traiter le syndrome du canal carpien, en se préoccupant de sa sécurité et de son efficacité dans l’ouverture du rétinaculum du fléchisseur (FR).
Méthode : Une analyse prospective de trente procédures de libération du FR effectuées sur vingt-huit patients soumis à la technique d’incision proposée. La sécurité et l’ouverture totale du FR ont été évaluées respectivement par un questionnaire et une inspection endoscopique.
RESULTATS : Aucune complication majeure n’a été observée. Deux cas ont présenté de petits hématomes locaux. Un patient a présenté une neuropraxie transitoire de la branche digitale. Dans deux des cinq premiers cas, une ouverture incomplète du FR a été identifiée lors de la révision endoscopique avec nécessité d’une ouverture complémentaire. Tous les patients ont rapporté un soulagement des paresthésies et des symptômes de douleur nocturne.
CONCLUSION : La technique a été réalisée en toute sécurité sur le groupe de prospection, aucune complication majeure n’a été détectée et l’ouverture du FR a été observée chez la majorité des patients.
Mots clés : syndrome du canal carpien, procédures chirurgicales, mini-invasives, sécurité.
SUMMARY
OBJECTIF : Évaluation d’une technique d’incision limitée dans le traitement du syndrome du canal carpien, concernant la sécurité clinique et l’efficacité de l’ouverture du Flexor Retinaculum (FR).
Méthodes : Étude prospective de trente procédures réalisées chez vingt-huit patients selon la technique avec incision transversale minimale. La sécurité de la technique et l’ouverture complète du FR ont été évaluées à l’aide d’un questionnaire basé sur des observations cliniques et une inspection endoscopique, respectivement.
RESULTATS : Aucune complication majeure n’a été observée. Un seul patient a présenté une neuropraxie du nerf interdigital. Deux patients ont présenté un petit hématome local. Dans deux des cinq premiers cas, une ouverture incomplète du FR a été observée, nécessitant une ouverture complémentaire. Tous les patients ont présenté une amélioration du tableau clinique de la douleur et des paresthésies nocturnes.
CONCLUSION : La technique a été réalisée en toute sécurité dans le groupe analysé, sans apparition de complications graves, et avec ouverture de la FR dans presque tous les cas.
Mots-clés : syndrome du canal carpien, chirurgie, mini-invasive, sécurité.
Le syndrome du canal carpien (SCC) est la neuropathie compressive la plus fréquente en pratique clinique. Elle est causée par la compression du nerf médian au niveau du poignet, plus précisément au niveau du canal carpien. Elle est plus fréquente chez les femmes. La présentation clinique générale est celle de paresthésies douloureuses et/ou de douleurs brûlantes dans la moitié latérale de la main, principalement dans les trois premiers doigts. Typiquement, les paresthésies sont principalement nocturnes. Les patients peuvent également se plaindre d’anesthésie, de perte de dextérité, de faiblesse et, dans les cas plus avancés, de perte de la fonction motrice et d’atrophie thénar1,2. Le diagnostic repose sur la présentation clinique et l’examen physique, qui peuvent être confirmés par des tests électrophysiologiques, notamment l’électroneuromyographie (ENMG) basée sur la latence sensorielle et motrice, et l’observation d’anomalies de conduction1. Le SCC idiopathique est généré par une augmentation de la pression intra-carpienne, des rapports démontrant que la section du ligament carpien entraîne une diminution significative de la pression intra-carpienne et une augmentation de la surface de la section transversale du canal carpien3,4. Le traitement clinique, avec des médicaments, de la physiothérapie, des attelles ou des infiltrations locales, peut être envisagé initialement, mais l’intervention chirurgicale est indiquée dans les cas plus avancés et lorsqu’il n’y a pas de réponse à un traitement clinique adéquat1. L’intervention chirurgicale est traditionnellement reconnue comme donnant de bons résultats dans le traitement du SCC, avec des preuves cliniques solides2. La libération du canal carpien est devenue l’une des opérations les plus couramment pratiquées.
Plusieurs techniques chirurgicales, ont été utilisées pour traiter le SCC, telles que la technique classique de libération du canal carpien à ciel ouvert (OCTR), les techniques « mini-ouvertes » ou à visualisation limitée et les méthodes de libération du canal carpien par endoscopie (ECTR), ainsi que leurs variantes. Les avantages et les inconvénients des techniques ci-dessus font l’objet de débats, mais leur objectif commun est de libérer le nerf médian en transectant complètement le rétinaculum des fléchisseurs (FR)5-10. Quelle que soit la technique, des structures importantes telles que les branches cutanées palmaires, motrices récurrentes et digitales du nerf médian et du nerf ulnaire, l’arcade palmaire superficielle et les tendons doivent être protégées pendant l’opération9. De préférence, la technique choisie doit être rentable et réalisable avec une instrumentation simple.
Dans cette étude, les résultats obtenus par une petite technique d’incision transversale qui peut être réalisée sans avoir besoin d’instruments chirurgicaux coûteux et spécifiques, en utilisant le matériel disponible dans pratiquement tous les établissements de santé, sont rapportés. Pour appliquer cette technique sur une base de routine, ou pour son évaluation clinique sur une plus grande population afin de la comparer à d’autres techniques, la présente étude prospective contrôlée a été conçue afin d’évaluer la sécurité de la technique, et son efficacité dans l’ouverture du FR.
Méthode
Une analyse prospective a été réalisée couvrant 30 procédures ultérieures de libération du FR effectuées avec la technique ici décrite sur 28 patients atteints du syndrome du canal carpien, opérés dans notre institution, entre décembre 2006 et janvier 2008. Il n’y a pas eu de randomisation ni de groupe témoin. Le tableau présente les caractéristiques du groupe de sujets : Sexe, âge, présentation clinique, durée des symptômes, résultats de l’ENMG. Le diagnostic était basé sur la manifestation clinique et confirmé par les études ENMG. Seuls les patients présentant une maladie idiopathique ont été pris en compte ; les cas présentant une anatomie anormale suspectée (ex : fractures du poignet, tumeurs) ont été exclus.
Définition des repères topographiques
Avant d’initier la procédure, les principaux repères anatomiques sont identifiés : Crochet du Hamate (HH) selon la technique décrite par Cobb11 (estimation après la ligne annulaire-métacarpienne et la ligne index-métacarpienne-pisiforme) ou palpation directe ; pli distal du poignet ; une ligne droite, perpendiculaire au pli distal du poignet, en ligne avec le 3e espace interdigital de l’aile grand axe (3WL) ; tendon du palmaris longus.
Les positions présumées des structures importantes sont marquées : L’arc superficiel 2,5 cm distal de l’HH, le bord distal du ligament transverse du carpe – 1 cm distal de l’HH, tous deux au niveau du 3 WL. Cette ligne d’orientation sert également de zone de sécurité concernant la branche récurrente et les branches cutanées palmaires.
Technique chirurgicale
L’intervention est réalisée au bloc opératoire, sous anesthésie locorégionale avec la technique de Bier, en ambulatoire. Une position idéale de la main est obtenue avec une extension du poignet de 30 degrés, la main maintenue par un coussin placé sous l’articulation du poignet et le pouce en abduction.
Une incision transversale de 1,5 cm est réalisée juste en proximal du pli palmaire distal, en ulnaire du tendon du grand palmier (figure). La dissection est effectuée de manière à isoler le palmaris longus et à le maintenir latéralement dans le champ. Le fascia antébrachial profond est identifié, et le point de transition entre le fascia et le ligament transverse du carpe est recherché. Une ouverture longitudinale est réalisée dans ce point de transition jusqu’à pénétrer dans le canal carpien dans sa partie moyenne. Les structures sont identifiées, en particulier le nerf médian.
Il s’ensuit la dissection distale du plan anatomique juste au-dessus du FR de façon distale, en suivant le 3WL, jusqu’à 1 cm distal de la position estimée du HH.Avec cette manœuvre, un tunnel est créé. Un dissecteur à pointe émoussée est avancé dans le canal carpien, l’hamatum est palpé médialement. Cette étape est importante pour éviter une entrée inadéquate dans le canal de Guyon. Une tentacannule large, inclinée de 15-30° vers l’arrière, est insérée sous le ligament transverse du carpe, en suivant le 3WL et en progressant au-delà de l’extrémité distale de la ligne ligamentaire. L’extrémité peut être sentie par palpation sous la peau et l’on recherche la concordance avec les repères topographiques précédemment identifiés. Lors de l’avancement de la tentacannule, on doit suivre le ligament par palpation, et ne pas sentir de résistance. Une introduction forcée de la canule peut entraîner une mauvaise orientation à travers le ligament ou une blessure du contenu du canal. Le but de cette manœuvre est de fixer un point final à l’ouverture du ligament distal et de protéger l’arcade palmaire superficielle et les nerfs médian et digital commun. L’extrémité de la tentacannule ne doit pas être avancée de plus de 3,5 cm par rapport au pli distal du poignet.
Avec un petit écarteur de Senn, la couche cutanée sous-cutanée est élevée pour permettre une visualisation directe de l’ouverture à travers le tunnel. L’ouverture du FR est réalisée à l’aide de ciseaux fins et droits. La pointe supérieure des ciseaux passe dans l’espace supraligamentaire disséqué. La pointe inférieure passe entre le FR et le tentacannula. Le ligament est coupé et le claquement caractéristique de l’ouverture du FR est entendu et ressenti. Sans retirer la tentacannule, l’ouverture du FR est palpée avec une petite hémostatique, avec la pointe vers le haut ; tout ligament résiduel doit alors être ouvert. Après le retrait de la tentacanule, l’hémostase est vérifiée. A ce stade, l’écarteur placé longitudinalement doit exposer clairement le nerf médian décompressé et la section totale du FR. L’ouverture de la partie épaissie du fascia antébrachial distal, sous vision directe, est réalisée.
Pour les besoins de cette étude, un endoscope optique coudé à 30° (arthroscope régulier du genou ou arthroscope du poignet) est introduit et avancé pour visualiser la réalisation adéquate de l’ouverture. Après une irrigation locale, la peau est fermée avec des points de suture intradermiques résorbables.
Confirmation de l’ouverture FR Afin d’assurer l’efficacité de l’ouverture FR, la confirmation visuelle de l’ouverture totale a été vérifiée par le chirurgien pendant la procédure au moyen d’images endoscopiques. L’ouverture était considérée comme réussie lorsqu’elle incluait toutes les parties du FR, qu’une ouverture en forme de « U » était obtenue et que les parties ouvertes du FR pouvaient être clairement visualisées depuis le fascia antébrachial jusqu’à la graisse palmaire. Les données concernant l’ouverture du FR ont été enregistrées dans un champ séparé du tableau d’évaluation de la sécurité.
Évaluation de la sécurité Un tableau d’évaluation a été utilisé, qui comprenait les paramètres suivants : évaluation peropératoire, évaluation le jour de la sortie de la chirurgie, évaluation postopératoire à 30 jours. Évaluation peropératoire : événements indésirables, saignement artériel. Évaluation à la sortie de l’hôpital : examen du nerf médian, examen du nerf ulnaire, lésion tendineuse, hématome, douleur. Évaluation postopératoire à 30 jours : examen du nerf médian, examen du nerf ulnaire, lésion tendineuse, hématome, reprise chirurgicale, douleur, soulagement des symptômes. L’examen des nerfs médian et ulnaire consistait en un examen de la sensibilité à la piqûre d’épingle, de la discrimination en deux points, de la fonction motrice du muscle abducteur policis brevis et de la fonction motrice des muscles innervés par le nerf ulnaire. Les anomalies de l’examen ont été enregistrées.
L’étude a été approuvée par le comité d’éthique local, CEP- FCM/UNICAMP, sous le numéro 045/2007, et enregistrée au CONEP- FR 122073. Le consentement éclairé a été obtenu de tous les patients.
RESULTATS
Aucune complication majeure n’a été observée chez aucun des patients. Aucun événement indésirable peropératoire n’a été observé non plus.
Dans la première évaluation postopératoire, deux patients ont présenté un petit hématome palmaire et antébrachial, qui dans aucun des deux cas n’a exigé une approche directe. L’hématome a été attribué à l’utilisation d’un brassard pneumatique pour le bloc d’anesthésie locale veineuse, et à la non-identification du saignement en raison d’une ischémie transitoire.
Une anesthésie et des fourmillements du 4ème doigt ont été observés chez un patient. Aucune intervention directe n’a été nécessaire et les symptômes avaient disparu lors de l’examen normal d’évaluation neurologique du patient à 30 jours. Il est probable que la neuropraxie du nerf digital commun ait été produite par la canule, ou pendant la dilatation et la dissection de la synovie du canal carpien. Une douleur locale légère a été signalée par six patients mais avec un soulagement après quelques jours d’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens.
Chez tous les patients sauf deux, qui ont eu besoin d’une ouverture complémentaire ou d’un autre « passage » des ciseaux, l’ouverture totale du FR a été confirmée par une inspection endoscopique. La libération incomplète a été observée dans le 2ème et le 4ème cas de la série de prospection. Tous les patients ont signalé un soulagement des paresthésies et des symptômes de douleur nocturne lors de l’évaluation à 30 jours.
DISCUSSION
Les options chirurgicales pour le traitement du STC du carpe peuvent être divisées en trois groupes principaux : les techniques classiques de libération du canal carpien à ciel ouvert, qui restent la norme dorée pour le traitement chirurgical, les méthodes de libération du canal carpien par endoscopie et les techniques « mini-ouvertes » ou à visualisation limitée, y compris leurs variantes5.
Parmi les techniques ouvertes, le principal exemple est l’approche par une incision longitudinale interthénarienne variable. Cette approche présente l’avantage d’une large exposition des structures anatomiques cruciales ainsi qu’une visualisation directe de l’ouverture du FR. Certaines complications telles que des douleurs au pilier, des cicatrices sensibles et un retour au travail retardé ont été associées à ces techniques12. Dans le but de réduire ces complications, des techniques alternatives ont été développées.
Les techniques endoscopiques se sont avérées être une option valable par rapport aux techniques classiques, comprenant certains avantages tels qu’une petite cicatrice, moins de douleur postopératoire, un retour au travail précoce et la préservation de la force de préhension13,14. Certains aspects tels que la disponibilité du matériel, le besoin d’articles jetables pour certaines techniques avec un impact sur les coûts directs et le besoin de formation avec l’équipement endoscopique empêchent leur application dans certains environnements, en particulier lorsque le faible budget est une réalité15.
Les techniques à incision limitée tentent de combiner la simplicité et la sécurité de l’OCTR avec le traumatisme tissulaire et la morbidité postopératoire réduits de l’ECTR en utilisant une courte incision. Une variété de techniques a été décrite telles que : des approches utilisant deux incisions, une incision palmaire avec une ouverture FR distale à proximale, des incisions obliques palmaires et de poignet et des incisions orientées longitudinalement ou l’utilisation d’outils auxiliaires tels que la translumination16-18.
Certains auteurs rapportent des approches par de petites incisions transversales proximales, mais celles-ci diffèrent de la technique présentée ici en ce qui concerne à la fois l’instrumentation utilisée et les différents repères et paramètres de sécurité adoptés19-21.
Des complications des opérations de libération du canal carpien sans rapport avec le type d’approche se produisent dans toutes les techniques, telles que : dystrophie sympathique réflexe, infection, hématomes locaux légers, causalgie, douleur pisio-triquetale et doigt à gâchette. Des complications importantes, et évitables, sont dues à des lésions directes des structures anatomiques qui peuvent survenir lors de l’ECTR ou des techniques à visualisation limitée22,23. Au cours de ces opérations, la branche cutanée palmaire, les branches récurrentes du nerf médian, le nerf ulnaire, l’artère ulnaire, l’arcade palmaire superficielle et les branches communicantes du nerf ulnaire sont potentiellement à risque. La technique présentée ici est conçue pour éviter ces blessures. Une évaluation stricte de ces complications a été menée pendant les périodes per- et postopératoires. Aucune complication majeure n’a été identifiée.
Comme il s’agit d’une technique d’incision limitée, une bonne manière de la garder sûre est d’utiliser des repères topographiques cliniques fiables et de connaître la disposition anatomique et la relation du FR et des structures vitales. L’utilisation de tels repères a été décrite comme augmentant la sécurité de la chirurgie endoscopique24,25. La localisation spécifique de l’HH est cruciale puisqu’elle définit la limite médiale du canal carpien et donne la meilleure estimation du bord distal du FR et de la position de l’arcade palmaire superficielle, respectivement 1 cm et 2,5 cm distaux de l’HA au niveau du 3WL11. La HH s’est révélée être un paramètre plus constant que la ligne cardinale de Kaplan, qui a de nombreuses variations sur son estimation en outre26.
La 3WL est une zone sûre pour la branche récurrente motrice du nerf médian qui, malgré ses variations, est généralement décrite radialement au 3e espace palmaire (>5 mm)27. Les branches cutanées palmaires des nerfs médian et ulnaire peuvent être évitées en restant sur cette ligne, car elle correspond à l’espace palmaire du doigt à long anneau, qui présente la plus faible densité d’innervation de la base de la paume. La préservation de la peau et de la graisse sous-cutanée dans cet axe permet également d’éviter les blessures28.
Les différences de termes pour désigner le toit du canal carpien font également l’objet de discussions25. Les paramètres adoptés ici sont d’une étude anatomique détaillée avec description de trois portions du FR29 : la portion proximale ou fascia antébrachial épaissi, la »portion centrale du rétinaculum du fléchisseur » décrite comme le ligament transverse du carpe, qui contient des fibres ligamentaires épaisses avec une attache osseuse, et une portion distale formée par le fascia musculaire interthénar. Toutes les portions doivent être ouvertes pour une procédure réussie ; notre ouverture s’adressait à toutes les portions.
Pour l’évaluation de la confirmation de l’ouverture, nous avons considéré l’apparence en forme de « U » du ligament (et non la forme en « V » de l’ouverture incomplète)30, ou lorsque la graisse palmaire était atteinte après avoir suivi un côté du ligament ouvert de l’aspect proximal à l’aspect distal du canal carpien. Lors de l’inspection longitudinale endoscopique, les parties proximale, médiane et distale du FR pouvaient être clairement différenciées par l’aspect épaissi de la partie médiane. Dans les deux cas (2ème et 4ème cas de cette série) qui ont nécessité une ouverture complémentaire du ligament après inspection, la division incomplète se trouvait dans l’aspect distal du ligament. Il était clair que le positionnement de la canule à travers le ligament a conduit à une ouverture partielle de la RF. Après la révision de la courbe d’apprentissage initiale, nous avons conclu que cela pouvait être évité, en avançant soigneusement une canule à pointe large avec une palpation concomitante, et en ne forçant jamais la dissection. Les « pentes » qui se produisent en raison de la différence d’épaisseur du ligament dans chaque partie peuvent induire en erreur la trajectoire de la canule, entraînant une ouverture incomplète ou partielle et, par conséquent, une absence d’amélioration des symptômes. La présente technique vise l’ouverture complète sans l’aide de l’endoscope, utilisé dans cette étude uniquement pour une confirmation complémentaire. Bien que, nous pensons que, lorsqu’il est disponible, l’endoscope est précieux comme outil adjuvant (inspection du canal ou confirmation de l’ouverture de la FR).
Comme les résultats immédiats étaient techniquement satisfaisants, et aucune complication majeure n’a été observée. Bien que le nombre de patients étudiés ne soit pas important, et qu’il puisse ne pas refléter de manière adéquate le taux réel d’occurrence des complications possibles, cette technique peut être utilisée chez un plus grand nombre de patients, afin d’évaluer ses résultats cliniques à long terme et en routine, avec une enquête continue sur les résultats. L’application de cette technique serait utile dans la pratique clinique quotidienne, comme une autre option chirurgicale, en particulier dans les établissements où la libération endoscopique est inabordable et non disponible. Les résultats à long terme et avec un plus grand nombre de patients devraient être évalués dans des études ultérieures.
En conclusion, la technique a été réalisée en toute sécurité dans ce groupe, aucune complication majeure n’a été détectée et l’ouverture du FR a été observée chez la majorité des patients.
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