Table des matières

Keywords

Polypneumonie antrochoanale, Polypneumonie unilatérale

Abréviations

ACP : Polypneumonie antrochoanale ; CT : Tomographie par ordinateur ; IRM : Imagerie par résonance magnétique ; PNS : polype sinunasal ; FESS : Functional Endoscopic Sinus Surgery ; CWL : Caldwell- Luc Procedure ; HPV : Human Papilloma Virus ; IP : Papillome inversé

Introduction

La première description publiée connue de polypes provenant de l’antre maxillaire date de 1961, par l’anatomiste néerlandais Fredyk Ruysch , en 1753, Palfyn a décrit un polype à deux sacs provenant du sinus maxillaire , puis en 1891, Zuckerland a décrit un cas de polype solitaire provenant du sinus maxillaire . En 1906, le professeur Gustav Killian a été le premier à utiliser le terme de polype antrochoanal (ACP), le décrivant comme une masse unilatérale, solitaire, en forme de poire avec un pédoncule kystique, différant des polypes réguliers par la formation d’un sac rétréci, la moitié dans l’antre maxillaire et l’autre moitié dans le nez et le nasopharynx , cette définition est toujours utilisée, et a donné à l’ACP l’éponyme de polype de Killian.

La polypose nasale bilatérale est une condition clinique trouvée dans 1-4% de la population caucasienne . L’ACP représente 4-6% de tous les polypes nasaux, augmentant jusqu’à 35% dans la population des enfants . Il n’y a pas de différence nette entre les sexes en âge pédiatrique, mais elle se produit le plus souvent chez les enfants et les jeunes adultes. Chez les adultes, une prépondérance masculine a été signalée .

Physiopathologie

Il n’y a toujours pas de théorie confirmée sur la physiopathologie du PCA, bien qu’il soit admis qu’il pourrait provenir d’un kyste antral, une tumeur bénigne commune de l’antre maxillaire présente dans 8-10% de la population , il a été suggéré qu’ils se forment par obstruction de la glande muqueuse acinaire à la suite d’une phlogose chronique . La formation d’un kyste antral n’est pas suffisante pour faire un ACP, en 2009 Frosini, et al. ont émis l’hypothèse que des facteurs inflammatoires chroniques, allergiques ou infectieux, provoquent le développement d’un kyste antral fermant partiellement l’ostium maxillaire accessoire et l’ostium maxillaire naturel, provoquant une caractéristique de type valve, permettant l’entrée d’air dans le sinus maxillaire, créant une chute de pression perpendiculaire à la paroi de la structure, bloquant l’ostium, ce qui contribuera à l’augmentation de la pression forçant le kyste à hernir en dehors de l’ostium accessoire, permettant la formation de l’ACP . Un autre mécanisme suggéré pour la formation du kyste antral est que l’obstruction lymphatique, primaire ou secondaire à une sinusite chronique, joue un rôle dans la formation des PCA. Il a été proposé une relation entre le virus du papillome humain (HPV) et les polypes sino-nasaux (PNS), une étude allemande de 257 échantillons de tissus (166 PN, 39 PCA et 52 turbines nasales de contrôle) a trouvé la présence d’ADN HPV détecté dans 15.1 % des NP, 53,8 % des ACP et 5,8 % du groupe témoin, bien qu’avec une différence statistique, la présence dans les ACP était limitée à l’épithélium, avec de faibles protéines de transcription, les auteurs suggèrent qu’il y a une association mais pas un facteur causal pour leur développement. En outre, l’expression du facteur de croissance des fibroblastes et du facteur de croissance transformant-β est significativement plus élevée dans les ACP que dans les tissus prélevés chez les patients atteints de rhinosinusite chronique, de même que les niveaux d’expression des gènes de la mucine, y compris MUC5AC, MUC5B et MUC8, montrent une expression plus élevée que la rhinosinusite chronique. La déviation nasale et les volumes plus élevés des sinus maxillaires ont été associés à l’ACP, sans relation de cause à effet .

Histologie

L’ACP manque de glandes mucoséreuses mineures et d’un infiltrat inflammatoire éosinophile bien développé, les cellules gobelets de l’épithélium de surface sont moins fréquentes que dans un SNP, également la membrane basale est peu visible dans la plupart des cas d’ACP. Une métaplasie pavimenteuse de surface est observée dans le PCA, mais pas aussi souvent que dans un PNS. Lorsqu’elle est étendue au nasopharynx, l’inflammation chronique est identifiée à un degré beaucoup plus élevé. Il n’est pas rare qu’un ACP subisse une dégénérescence kystique du stroma, avec un motif vaguement réticulaire ou une croissance « pseudo-angiomateuse » à la suite d’un compromis vasculaire chronique ou subaigu, ces types de polypes sont souvent décrits comme sa propre entité clinique .

Signes et symptômes

L’ACP a un diagnostic clinique avec une confirmation histopathologique, le patient ACP classique a une obstruction nasale unilatérale et un écoulement nasal, avec une masse polypoïde lisse qui prend naissance dans le méat moyen en s’étendant dans le choane, le nasopharynx et finalement dans la cavité buccale (figure 1). Certains cas ont été rapportés comme une masse rouge hyper vascularisée, des ACP bilatéraux, bien que très rares, ont été rapportés. Aussi, peut être présenté avec la détresse respiratoire de l’adulte , la dysphagie , et l’apnée obstructive du sommeil .

Imagerie

L’imagerie permet d’exclure d’autres diagnostics et le plan chirurgical pour l’ablation du PCA. Les résultats de la tomographie par ordinateur (CT) sont une lésion de masse homogène opacifiée, non rehaussée, hypo atténuée dans le sinus maxillaire s’étendant à travers un ostium élargi, avec une extension variable vers le choane et le nasopharynx, sans aucun signe de destruction osseuse (Figure 2) . Il n’y a pas de signes pathognomoniques à l’imagerie par résonance magnétique (IRM), mais elle se présente souvent sous la forme d’une hypointense en T1 et d’une hyperintense en T2 avec un rehaussement périphérique dans la partie kystique lorsqu’un contraste intraveineux est administré .

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel pour un ACP doit inclure l’angiofibrome nasopharyngé juvénile, une tumeur vasculaire peu commune, presque exclusivement trouvée chez les jeunes patients masculins (10-25 ans) qui commence par une obstruction nasale unilatérale et une épistaxis. Les études d’imagerie montrent une masse fortement améliorée avec une destruction des tissus et un remodelage osseux. Une autre tumeur qui doit être exclue est le Rhabdomyosarcome, cette tumeur maligne a une distribution bimodale parmi les 2-4 ans et les 12-16 ans, quand le nasopharynx est affecté ses signes et symptômes peuvent être une obstruction nasale unilatérale avec ou sans écoulement nasal, à l’IRM il montre comme un signal isointense T1 et iso- à hypointense sur T2 avec un renforcement de contraste variable. D’autres diagnostics différentiels courants sont les variations de l’ACP, les polypes choanaux provenant de l’ethmoïde, ou du sinus sphénoïde et le SNP commun.

Bien que peu fréquent à l’âge pédiatrique d’autres diagnostics qui doivent être pensés sont le papillome inversé (IP), une tumeur bénigne des cavités sinusiennes qui peut provenir du sinus maxillaire, le plus souvent diagnostiqué dans la cinquième et sixième décennie de la vie , L’IP peut se présenter sous la forme d’une tumeur lobulée gris-rougeâtre, plus ferme et friable qu’un polype inflammatoire. L’IP peut être associé à une lyse osseuse par tomodensitométrie ; en IRM, il est hypointense en T1, avec un rehaussement homogène et un aspect cérébriforme en T2. Autres pathologies rares le neuroblastome olfactif, le méningo-encéphalocèle, le lymphome ou l’hémangiome .

Traitement

L’excision du polype par chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus (FESS) avec le traitement concomitant du complexe sinusal obstrué, une procédure sûre avec des complications relativement mineures, comme les synéchies ou l’épistaxis, est la pierre angulaire pour la résolution de l’ACP dans tous les âges . Les approches externes telles que la procédure Caldwell-Luc (CWL), Mini Caldwell-Luc ou la sinuscopie transcanine pourraient également être utilisées pour le traitement définitif, mais elles sont actuellement utilisées si l’origine du PCA ne peut être trouvée ou lors d’une chirurgie de révision dans une approche combinée. Dans le groupe d’âge pédiatrique, les récidives de l’approche combinée étaient de 0%, pour le FESS seul 17,7% sans différence significative pour la récidive du LCR de 9,1% .

Suivi

Le suivi suggéré pour les patients atteints de PCA est de 2 ans pour détecter 95% de récidive. Une endoscopie nasale de routine au cabinet est suggérée, comme dans toute FESS, pour prévenir et traiter les synéchies, afin de minimiser les complications. Des récidives ont été signalées entre 6 mois et 3 ans après la chirurgie, avec des rapports faisant état d’une récidive plus élevée dans le groupe d’âge pédiatrique que dans le groupe adulte. Ces différences pourraient être expliquées par la difficulté de trouver l’origine de l’ACP, la FESS sans endoscopes et instruments angulaires, et l’anatomie nasale étroite du groupe pédiatrique.

Conclusions

L’ACP est une tumeur bénigne du sinus maxillaire qui prolonge vers la cavité nasale dans une mesure variable, presque toujours unilatérale, plus fréquente chez les enfants, sans différence de sexe dans ce groupe d’âge, avec une prédisposition masculine dans le groupe d’âge adulte. Bien qu’elle fasse l’objet de nombreuses recherches, la physiopathologie exacte de l’ACP est encore inconnue, de sorte qu’il n’existe toujours pas de moyen de prévention. Les études d’images aident à la planification de la chirurgie et au diagnostic différentiel, mais le diagnostic standard reste clinique. Le seul traitement est la chirurgie, y compris l’ablation totale du polype, le traitement du complexe sinusal obstrué associé, de préférence par chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus. Le suivi du patient doit être d’au moins 2 ans, il n’y a pas de standard dans la façon dont le patient doit être suivi.

Conflit d’intérêt

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.

Source de financement

Il n’y a pas de source de financement.

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