Abstract
Le mélanome muqueux de la cavité buccale est un néoplasme rare mais très agressif. Cependant, les cliniciens doivent être conscients des autres étiologies plus fréquentes de la pigmentation intrabuccale, comme les tatouages à l’amalgame. L’amalgame ayant été largement utilisé pour les restaurations dentaires et pouvant provoquer des pigmentations dans la muqueuse buccale, il s’agit là d’un diagnostic différentiel à ne pas oublier. Nous décrivons les caractéristiques de ces deux phénomènes et présentons une vignette de cas illustrant les problèmes de diagnostic différentiel. Les autres causes de pigmentation intrabuccale sont résumées.
1. Introduction
Le mélanome muqueux de la cavité buccale est un néoplasme très agressif. Son incidence et son évolution clinique ont été décrites dans plusieurs études malgré sa rareté . Cependant, les autres étiologies de la pigmentation intrabuccale doivent être considérées par le clinicien. Nous décrivons ici les caractéristiques du mélanome de la muqueuse buccale et des tatouages dits d’amalgame. Une vignette de cas de tatouage d’amalgame imitant le diagnostic plus sinistre de mélanome muqueux est présentée, et d’autres causes de pigmentation intrabuccale sont résumées.
2. Vignette de cas
Une femme de 51 ans a été référée au département de chirurgie plastique pour suspicion de mélanome muqueux. Elle était une grande fumeuse mais autrement en bonne santé, sans antécédents familiaux ou personnels de mélanome.
Le dentiste de la patiente avait remarqué deux décolorations sombres dans la gencive dont la patiente n’avait aucun symptôme, bien qu’elle souffrait beaucoup de douleurs localisées dans le côté droit du maxillaire et de la mandibule. On pensait que la douleur provenait d’un important traitement dentaire prothétique au cours des six derniers mois.
Les décolorations gris-bleu de la muqueuse étaient localisées dans la muqueuse buccale en face de la troisième molaire supérieure du côté droit et de la première molaire supérieure du côté gauche, comme on peut le voir sur les photographies cliniques (figures 1 et 2). Aucune autre lésion suspecte ni aucun ganglion lymphatique hypertrophié n’ont été trouvés, et le patient a été traité par une excision étroite des éléments sous anesthésie locale.
Cliché clinique de la lésion pigmentée de mm de la muqueuse buccale gauche mimant un mélanome muqueux.
Photographies cliniques de la lésion pigmentée de mm de la muqueuse buccale droite. L’examen histopathologique était cohérent avec un tatouage à l’amalgame dans les deux lésions (voir figure 1).
L’examen histopathologique des spécimens a montré un pigment brun-noir le long des fibres collagènes et dans les gaines vasculaires. Aucun mélanocyte ou cellule naevus n’a été trouvé, et il n’y a pas eu de réaction positive dans les colorations de mélanine. On a constaté que les deux lésions correspondaient à des tatouages à l’amalgame. Aucune autre macule n’a été identifiée dans la muqueuse buccale, et le patient n’a eu besoin d’aucun autre traitement ou suivi.
3. Discussion
Le mélanome muqueux est très rare et les rapports sont rares, mais il est considéré comme l’une des malignités les plus agressives connues . L’incidence enregistrée est jusqu’à 1 ou 2% de tous les mélanomes ; il est observé typiquement dans la décennie 4-7 et sans différence certaine entre les sexes . Il est plus fréquent dans les populations africaines et asiatiques par rapport aux caucasiens .
Les signes cliniques du mélanome muqueux de la cavité buccale sont généralement des plaques brun foncé, noires ou gris bleuté avec une pigmentation irrégulière et un bord asymétrique et irrégulier . L’œdème, l’ulcération, les saignements, la douleur ou l’inconfort et les prothèses dentaires mal ajustées sont également fréquents. Les mélanomes de la muqueuse buccale sont généralement de type lentigineux ou superficiel, mais peuvent aussi être nodulaires. La plupart sont localisés au niveau de la muqueuse maxillaire et du palais. Cinq à quinze pour cent sont amélanosés, mais une étude a décrit jusqu’à deux tiers des cas. Les mélanomes muqueux sont souvent précédés d’une lésion pigmentée pré-maligne, mais en raison de leur localisation, ils ont tendance à être diagnostiqués tardivement et les métastases ne sont pas rares au moment du diagnostic. Le pronostic est uniformément décrit comme mauvais et a été cité comme inférieur à 15% de survie à cinq ans pour le mélanome muqueux oral .
Cependant, les études sont de petite taille et ne peuvent fournir des taux de survie spécifiques à un stade précis en raison de la rareté de la maladie. Le traitement est, dans une certaine mesure, extrapolé à partir des schémas utilisés pour le mélanome cutané. Le traitement de premier choix est l’excision radicale large. Bien que la biopsie du ganglion sentinelle soit à la pointe de la technologie pour le mélanome cutané, son rôle dans les mélanomes des muqueuses reste incertain et ne fait pas partie des récentes directives du National Comprehensive Cancer Network . Le traitement du cou cliniquement négatif sur le plan ganglionnaire reste également controversé. La radiothérapie a été utilisée comme traitement postopératoire adjuvant et est également utilisée à des fins palliatives. En cas de maladie métastatique, un traitement systémique est suggéré .
En revanche, les tatouages à l’amalgame (anciennement appelés argyrie localisée) sont l’une des causes les plus fréquentes de pigmentation exogène de la muqueuse buccale et il n’est pas rare qu’ils se présentent sous la forme de deux lésions ou plus , comme dans le cas présent. L’amalgame consiste en un alliage de mercure liquide avec des quantités variables d’argent, d’étain, de cuivre et de zinc. Les tatouages à l’amalgame sont généralement causés par des éclats d’amalgame implantés par inadvertance dans la muqueuse lors de restaurations dentaires, mais ils peuvent aussi être causés par la diffusion dans les dents. L’amalgame ayant été le matériau le plus couramment utilisé pour les obturations dentaires jusque dans les années 1980, de nombreux travaux prothétiques sont encore effectués sur des obturations en amalgame existantes. Ainsi, la prévalence des tatouages à l’amalgame reste élevée, car la population générale continue à faire remplacer les obturations à l’amalgame par des obturations en composite plus récentes. Selon la profondeur dans le tissu, les dépôts d’amalgame dans la muqueuse peuvent être visibles et se présenter macroscopiquement comme une zone pigmentée localisée. Cliniquement, ce phénomène se présente comme des macules grises, bleues ou noires, non blanchissantes, dans la muqueuse buccale. Leur aspect peut être difficile à discerner d’autres éléments pigmentés de la muqueuse buccale, y compris le mélanome muqueux.
Histologiquement, les dépôts d’amalgame sont vus comme des granules le long des vaisseaux sanguins et des fibres de collagène ou comme des fragments solides dans les tissus. Il peut y avoir une réaction à corps étranger associée .
Les tatouages à l’amalgame sont inoffensifs et asymptomatiques. Ils peuvent être diagnostiqués en toute sécurité par la découverte de granules radio-opaques aux rayons X, mais de grandes particules d’amalgame doivent être présentes pour que cette méthode soit utile . De nombreuses conditions endogènes et exogènes peuvent provoquer une pigmentation de la muqueuse buccale ; voir le tableau 1. Les lésions pigmentées de la muqueuse doivent toujours être biopsiées si le diagnostic est incertain .
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4. Conclusion
Comme les amalgames sont encore omniprésents et que les tatouages à l’amalgame restent l’une des causes les plus courantes de pigmentation intrabuccale, nous considérons les tatouages à l’amalgame comme un élément important de diagnostic différentiel, lors de l’évaluation des patients suspects de mélanome muqueux de la cavité buccale. Les informations concernant les travaux prothétiques dentaires antérieurs doivent être incluses dans les antécédents médicaux du patient, et une radiographie montrant des dépôts métalliques dans la muqueuse peut exclure sans risque le mélanome muqueux. Mais en cas de doute, nous recommandons une biopsie diagnostique pour un examen histopathologique.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêts.