Discussion
Des études ont montré que la fermeture percutanée de presque tous les PDA au-delà de l’âge néonatal peut être effectuée efficacement en utilisant les bobines détachables pour les petits canaux (Cook Cardiology, Bloomington, IN, USA) et l’occludeur de canal original Amplatzer pour les plus grands (AGA Medical, Golden Valley, MN, USA).1-7 Cependant, des inconvénients ont été rencontrés lors de la fermeture de certains conduits de forme non conique, de grand diamètre ou chez les petits enfants. Il s’agit notamment de l’échec de la procédure, des shunts résiduels, de la protrusion aortique, de la migration du dispositif et des lésions artérielles fémorales.1, 2, 6, 7 Le nouvel OAD II a été créé pour résoudre certains de ces problèmes. Sa conception a offert plus de choix pour chaque type de conduit et a étendu l’utilisation de ces dispositifs à une population de patients beaucoup plus large.8-10 La technique est facile et conviviale dans les mains qui sont familières avec les principes des dispositifs de détachement contrôlé.
L’occlusion efficace et sûre d’un canal artériel persistant sans shunt résiduel est la préoccupation majeure. L’OAD II offre un potentiel d’occlusion théoriquement plus élevé : L’OAD I a une maille de 72 fils, tandis que l’OAD II a une maille interne de 72 ou 144 fils, et surtout, une maille externe de 144 fils qui favorise une meilleure occlusion, malgré l’absence de tissu, qui diminue le profil du dispositif. La population de patients traités avec l’OAD II, comparée à une population similaire traitée avec un serpentin, a présenté une fermeture immédiate plus importante du PDA, moins d’embolisation accidentelle et moins d’hémolyse.8, 9 Le taux d’occlusion du canal avec l’OAD II était également très élevé dans notre série, avec un taux de fermeture complète le jour suivant de 93,7 %. Un seul patient (patient numéro 8) a présenté un shunt résiduel qui a persisté au-delà de 24 heures, jusqu’au suivi de 3 mois. Il s’agissait d’une femelle de 9 mois pesant 5,7 kg, présentant un canal de type E. Le diamètre pulmonaire était plus étroit que celui de l’enfant. Le diamètre pulmonaire était la partie la plus étroite du PDA, mesurant 3,2 mm. Le conduit mesurait 9,5 mm de long et son orifice aortique était aussi grand que l’aorte. Un ADO II 4-6 a été délivré par un cathéter 5F, depuis le côté aortique. L’aortogramme réalisé à travers le cathéter de pose avant le décollement a montré un shunt résiduel et une protrusion aortique. Notre expérience avec les sept cas précédents nous a prouvé que l’angiographie réalisée avant le détachement du dispositif ne permet pas de prédire la position finale réelle du disque aortique, qui, à ce moment-là, est encore éloigné de la paroi aortique par sa liaison au câble de livraison. En général, après la libération du dispositif, les deux disques deviennent parallèles et la protrusion, ainsi que le shunt résiduel, diminuent ou disparaissent. De ce point de vue, nous avons libéré le dispositif mais la position du disque aortique n’a pas changé après la libération, ce qui a entraîné une protrusion du disque aortique dans la lumière aortique (Fig. 2). Un shunt résiduel a été noté sur l’aortogramme final, secondaire au positionnement latéral du disque proximal à travers l’ampoule aortique ajouté à l’allongement du disque central insuffisamment surdimensionné. Cette complication aurait probablement pu être évitée par l’administration par voie veineuse d’un OAD plus grand (OAD II 5-6) : l’allongement du disque central devrait être surmonté en surdimensionnant le dispositif. Le dernier patient de cette série était une réplique du patient numéro 8, avec une petite aorte supplémentaire. La pose transveineuse de l’OAD II a permis d’obtenir un disque aortique parfaitement positionné dans les ampoules du canal, sans aucune protrusion ni shunt résiduel (figure 3).
Avec l’avènement de l’OAD II, le concept de surdimensionnement est envisagé plus libéralement par le cardiologue interventionnel.10 La flexibilité supplémentaire de l’OAD II permet le déploiement en toute sécurité d’un dispositif surdimensionné dans un long conduit tubulaire. De plus, en se basant sur l’angiographie préprocédurale, nous savons que le diamètre du PDA augmente généralement de 20 à 30 % pendant le cycle cardiaque, ce qui permet un surdimensionnement en toute sécurité.12 Les longs conduits étaient autrefois fermés par le déploiement d’un OAD I avec le disque gauche dans le corps du conduit, ce qui permettait de stabiliser le dispositif et d’éviter son embolisation accidentelle. Cependant, cette technique est difficile et risquée chez les petits enfants ; elle nécessite un surdimensionnement généreux du dispositif afin de déployer incomplètement le disque aortique dans le corps du CAP pour éviter la déchirure de la paroi artérielle par les bords tranchants de ce disque.13 Si le flux est totalement libre aux deux extrémités du CAP, le dispositif peut glisser vers le tronc aortique ou pulmonaire, faisant saillie dans la lumière. Avant la création de l’OAD II, le patient numéro 8, qui présentait un long canal de type E, aurait probablement été traité par ligature chirurgicale. La règle du « surdimensionnement du dispositif » doit également être appliquée dans tous les conduits non tubulaires : Dans ces conduits, tant le disque aortique que la taille de connexion doivent être positionnés à droite de l’orifice pulmonaire.8-10
La protrusion du dispositif dans l’isthme aortique est une complication redoutable mais probablement évitable. Avec l’OAD I original, ces protrusions ont été principalement observées avec le surdimensionnement du dispositif, car le disque de rétention est à angle droit (90°) avec la partie cylindrique, ce qui entraîne une obstruction chez les petits patients pédiatriques et chez les patients présentant certains types anatomiques de PDA (ampoule petite ou absente).2 Avec l’OAD II, lorsqu’il est délivré par voie transartérielle, l’obstruction est due à la malposition transversale du disque aortique à travers l’orifice aortique, comme cela s’est produit chez deux patients de cette série. La grande flexibilité des deux disques vers la taille de connexion permet de s’adapter à différents angles d’insertion du PDA dans l’aorte et l’artère pulmonaire, en pivotant autour de la partie centrale.9, 10 Chez les petits enfants avec un long PDA, cette grande flexibilité peut devenir un inconvénient ; si le dispositif est délivré par voie artérielle, il peut faire saillie dans la lumière aortique. Le disque aortique étant le dernier à se dilater, sa position n’est pas aussi bien contrôlée que celle du disque pulmonaire. De plus, le dispositif n’est pas parfaitement symétrique : la vis sur le disque proximal est relativement longue et chez les petits enfants, elle peut dangereusement faire saillie et toucher la paroi aortique postérieure. Dans notre série, les deux patients présentant une protrusion aortique post-procédurale étaient âgés de moins d’un an, pesaient moins de 10 kg et avaient des conduits de type E. Le gradient immédiat à travers l’isthme était de 15 mmHg pour le patient numéro 8 et de 5 mmHg pour l’autre patient. A 24 heures, aucun gradient significatif n’a été détecté sur l’étude Doppler. La réduction secondaire du gradient est probablement due aux forces exercées par les disques de rétention qui tendent à réduire la longueur du dispositif et la protrusion aortique qui en résulte. Si la protrusion est inévitable, il est préférable de privilégier l’accès veineux, afin que le disque pulmonaire fasse saillie dans l’artère pulmonaire, et non le disque aortique dans l’ithme aortique.9
Même si l’ADO II peut être facilement recapturé, et que son placement est facile à modifier avant la libération, la position finale du disque proximal ne peut être contrôlée. Pour cette raison, bien que nous ayons utilisé l’unique accès artériel chez tous les patients sauf un, nous suggérons la délivrance de ce dispositif par la veine fémorale chez les petits patients avec de longs canaux ou un petit isthme aortique ; le dispositif étant symétrique, il peut être délivré par le côté veineux ou artériel. Alors qu’un accès artériel unique permet une épargne vasculaire et une réduction du temps de procédure, avec une délivrance veineuse, en revanche, on peut mieux contrôler l’ancrage du dispositif, la position finale du disque distal, évitant ainsi toute angulation ou protrusion du côté aortique, favorisant une meilleure étanchéité7-10
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