Thermoplastie bronchique dans l’asthme sévère : Recommandations de meilleures pratiques d’un groupe d’experts

Abstract

La thermoplastie bronchique (BT) est un traitement bronchoscopique pour les patients atteints d’asthme sévère qui restent symptomatiques malgré un traitement médical optimal. Dans cet article de « meilleures pratiques d’experts », le contexte et les aspects pratiques de la BT sont mis en évidence. Des essais cliniques randomisés et contrôlés ont montré que la BT est sûre et efficace pour réduire les exacerbations sévères, améliorer la qualité de vie et diminuer les visites aux urgences. Des études de suivi à cinq ans ont apporté la preuve de la stabilité fonctionnelle des patients traités par BT et de la persistance d’un bénéfice clinique. Les directives de la Global Initiative for Asthma (GINA) indiquent que la BT peut être considérée comme une option thérapeutique pour les patients asthmatiques adultes à l’étape 5. La sélection des patients pour la BT nécessite une collaboration étroite entre les pneumologues interventionnels et les spécialistes de l’asthme sévère. Les principaux critères de sélection des patients pour la BT seront examinés. Le traitement par BT est administré en 3 séances de bronchoscopie séparées d’au moins 3 semaines, couvrant séparément différentes régions du poumon. Les patients sont traités avec 50 mg/jour de prednisolone ou équivalent pendant 5 jours, en commençant le traitement 3 jours avant la procédure. L’intervention est réalisée sous sédation modérée à profonde ou sous anesthésie générale. Lors de la bronchoscopie, un cathéter à usage unique de type panier est inséré dans le canal de l’instrument et l’énergie est délivrée par un générateur de radiofréquences (RF) (système de thermoplastie bronchique AlairTM). La BT utilise l’énergie RF contrôlée par la température pour avoir un impact sur le remodelage des voies respiratoires, y compris une réduction de l’excès de muscle lisse des voies respiratoires dans la paroi des voies respiratoires, qui a été reconnu comme une caractéristique prédominante de l’asthme. Le traitement doit être effectué de manière systémique, en commençant par la partie la plus distale des voies aériennes (sub)segmentaires, puis en se déplaçant de manière proximale vers les bronches principales, en veillant à ce que la majorité des voies aériennes soient traitées. En général, 40 à 70 activations RF sont fournies dans les lobes inférieurs, et entre 50 et 100 activations dans les lobes supérieurs combinés. Les principaux effets indésirables périprocéduraux sont l’exacerbation des symptômes de l’asthme et l’augmentation de la toux et de la production de crachats. Occasionnellement, des atélectasies ont été observées après la procédure. La sécurité à long terme de la BT est excellente. Un profil de répondeur BT optimisé – c’est-à-dire quel phénotype d’asthme spécifique en bénéficie le plus – est un sujet de recherche actuel.

Les auteurs. Publié par S. Karger AG, Bâle

Introduction

La thermoplastie bronchique (BT) est une option de traitement bronchoscopique pour les patients souffrant d’asthme sévère qui repose sur l’apport local d’énergie par radiofréquence (RF) dans les grandes voies respiratoires . L’énergie RF est appliquée par le système de thermoplastie bronchique AlairTM (Boston Scientific, Natick, MA, USA), qui consiste en un cathéter à panier à usage unique et un générateur d’énergie RF (Fig. 1). Pendant la bronchoscopie, des  » activations  » d’énergie RF sont délivrées à l’aide du cathéter à panier dans les voies aériennes de 2 mm ou plus, et chaque activation chauffe la section exposée des voies aériennes à environ 65°C. Bien que le mécanisme d’action de la BT soit incomplètement compris, il est prouvé que la BT agit principalement en intervenant dans le remodelage des voies aériennes en réduisant le muscle lisse des voies aériennes (ASM) et potentiellement en modulant la composition de la matrice extracellulaire. À ce titre, la BT est considérée comme le premier traitement de l’asthme qui cible le remodelage des voies aériennes au lieu de moduler principalement l’inflammation des voies aériennes et le tonus bronchomoteur. Cependant, la BT pourrait également moduler l’inflammation par la réduction de l’ASM, de la matrice extracellulaire des voies aériennes et/ou de l’innervation des voies aériennes. Des études sont en cours pour étudier le mécanisme d’action de la BT et les biomarqueurs associés impliqués et pour les corréler aux résultats cliniques.

Cette déclaration est rédigée par des experts en BT et en asthme sévère de différents pays européens. En plus d’avoir une expertise pratique et clinique, les auteurs sont activement impliqués dans la recherche concernant ce sujet. Cet article traite du contexte, des approches pratiques et efficaces de la sélection des patients, de la préparation des patients, des conseils et astuces procéduraux, de la prise en charge des patients, ainsi que des soins et du suivi post-procédure dans la BT.

Efficacité clinique de la BT

L’efficacité clinique de la BT a été étudiée dans trois essais contrôlés randomisés (ECR) 2007-2010 (tableau 1) et leurs études de suivi à long terme sur 5 ans 2011-2013 (tableau 2) . Le premier essai contrôlé randomisé (ECR) était l’essai AIR, un essai sans insu mené auprès de 112 patients souffrant d’asthme modéré à sévère. Les patients traités par BT ont montré une réduction des exacerbations légères par rapport aux valeurs de base, alors qu’elles sont restées inchangées dans le groupe témoin. En outre, il y avait une amélioration significative du contrôle de l’asthme (Asthma Control Questionnaire ) et de la qualité de vie (Asthma Quality of Life Questionnaire ) chez les patients traités par BT par rapport aux témoins.

Le deuxième ECR était l’essai RISA . Dans cet essai sans insu, 32 patients asthmatiques sévères ont été analysés pour la sécurité et l’efficacité de la BT et ont montré une amélioration significative de la qualité de vie (AQLQ), du contrôle de l’asthme (ACQ), de l’utilisation de médicaments de secours et du VEMS pré-bronchodilatateur en pourcentage prédit chez les sujets traités par BT par rapport aux témoins. Ces résultats ont persisté lorsque les corticostéroïdes oraux (OCS) et les corticostéroïdes inhalés (ICS) ont été réduits, à l’exception du pourcentage de VEMS prédit avant le bronchodilatateur.

Dans l’essai le plus important, l’essai AIR2 randomisé en double aveugle contre sham, 297 patients souffrant d’asthme sévère ont été randomisés 2 : 1 BT contre sham . Le critère d’évaluation principal a démontré une amélioration significative et cliniquement significative du score AQLQ de 0,5 ou plus chez les patients traités par BT, ce qui, dans une moindre mesure, a également été constaté dans le groupe contrôlé par sham, très probablement en raison d’un effet placebo. Une plus grande proportion de sujets traités par BT que de sujets du groupe témoin a connu une amélioration cliniquement significative du score AQLQ de 0,5 ou plus au sein du groupe. En outre, les critères d’évaluation secondaires ont démontré des avantages constants : moins d’exacerbations sévères, moins de visites aux urgences et moins de jours d’absence du travail ont été observés dans le groupe BT.

Pour les trois ECR, des données de suivi à long terme sur 5 ans sont disponibles, qui sont résumées dans le tableau 2 . Récemment, un article comparant les 190 premiers sujets du registre PAS2 mandaté par la FDA avec les 190 sujets traités par BT de l’essai AIR2 à 3 ans de suivi (tailles d’échantillon appariées) a été publié. Le pourcentage de patients asthmatiques PAS2 traités par BT qui ont subi des exacerbations sévères, des visites aux urgences et des hospitalisations a diminué de manière significative de 45, 55 et 40 %, respectivement, ce qui fait écho aux résultats de l’étude AIR2. Des résultats similaires ont été observés pour les exacerbations sévères, les visites aux urgences et les taux d’hospitalisation (événements par patient par an). En outre, le pourcentage de patients PAS2 après BT utilisant l’OCS systémique a diminué de 46% ; cependant, la dose d’OCS était plus élevée chez les patients qui sont restés sous OCS.

Dans la dernière décennie, globalement plusieurs cohortes de patients asthmatiques sévères traités par BT ont été rapportées avec des résultats positifs dans les paramètres de résultats cliniques et un profil de sécurité favorable . Malheureusement, jusqu’à présent, aucune de ces études n’a pu définir un profil de répondeur spécifique.

Messages clés

Sélection des patients

L’asthme sévère est défini comme un asthme nécessitant l’utilisation d’un CSI à forte dose à côté d’un second contrôleur et/ou d’un OCS systémique pour l’empêcher de devenir incontrôlé ou un asthme non contrôlé malgré ce traitement . Ainsi, tous les patients sélectionnés pour un traitement par BT doivent remplir les critères ATS/ERS de l’asthme sévère. Ce groupe représente 3,6 à 10 % des patients asthmatiques et est connu pour avoir une charge de morbidité élevée avec des exacerbations fréquentes de l’asthme et/ou un déclin progressif de la fonction pulmonaire, ce qui entraîne une utilisation excessive des ressources de soins de santé .

L’approche thérapeutique de l’asthme sévère est décrite dans les étapes 4 et 5 des directives de la Global Initiative for Asthma (GINA). L’étape 4 de la GINA consiste en un traitement par CSI à dose moyenne à élevée avec un LABA (agoniste des β-adrénorécepteurs à action prolongée), et/ou un contrôleur supplémentaire tel que le tiotropium, un modificateur des leucotriènes ou la théophylline. Lorsque le contrôle de l’asthme n’est pas obtenu au cours de l’étape 4 de l’étude GINA, l’étape 5 de l’étude GINA recommande un traitement complémentaire comprenant des LAMA (antagonistes muscariniques à longue durée d’action) – par exemple, le tiotropium et des médicaments biologiques (par exemple, anti-IgE et anti-interleukine-5) – et des OCS à faible dose.1 Grâce à l’amélioration du phénotypage, ces traitements complémentaires sont de plus en plus souvent prescrits à des patients présentant des phénotypes d’asthme distincts. Par exemple, les anti-IgE peuvent être envisagés pour les patients présentant un phénotype allergique prédominant, et les anti-IL-5 pour les patients présentant un phénotype éosinophilique prédominant. Pour le phénotype prédominant non éosinophile et non allergique, un traitement par macrolides peut être envisagé. La BT peut être envisagée pour les patients souffrant d’asthme sévère avec obstruction chronique prédominante du flux d’air et pour les patients dont la réponse aux anti-IgE, anti-IL-5 ou aux macrolides n’est pas satisfaisante2. La corrélation entre certains phénotypes inflammatoires ou la réactivité à certains médicaments contre l’asthme et la présence d’une obstruction irréversible des voies aériennes et/ou la réponse à la BT n’est pas claire et doit faire l’objet d’une étude plus approfondie.

La BT a été appliquée aux patients souffrant d’asthme modéré à sévère, mais elle est actuellement principalement utilisée pour les patients souffrant d’asthme sévère réfractaire au traitement d’entretien médical optimal disponible, y compris les produits biologiques. Les principaux critères de sélection sont présentés dans le tableau 3. La sélection des patients candidats à la BT doit être rigoureuse et suivre une évaluation progressive de l’asthme difficile à sévère. Tout d’abord, le diagnostic d’asthme doit être confirmé et reposer sur des antécédents de symptômes d’asthme respiratoire variables et réversibles avec mise en évidence d’une obstruction (réversible) des voies respiratoires par des tests de fonction pulmonaire. Deuxièmement, en dépit d’un traitement d’entretien optimal de l’asthme, incluant éventuellement des médicaments biologiques, l’asthme des candidats potentiels au traitement BT n’est toujours pas contrôlé ; ils présentent des symptômes quotidiens mesurés par le test de contrôle de l’asthme (ACT) et/ou l’ACQ et des exacerbations récurrentes/fréquentes, ce qui a pour conséquence de peser lourdement sur leur qualité de vie, mesurée par un questionnaire sur la qualité de vie liée à l’asthme (par exemple, AQLQ). En outre, l’adhésion au traitement de l’asthme doit être vérifiée, y compris la technique d’inhalation du patient. Au cours d’une première évaluation longitudinale, l’environnement, y compris les facteurs potentiels d’aggravation de l’asthme (par exemple, les allergènes, la pollution intérieure et extérieure, et les expositions professionnelles) ainsi que les comorbidités doivent être examinés et traités, y compris la prise en charge psychologique. D’autres comorbidités pertinentes doivent être exclues et/ou traitées. À cette fin, les évaluations cliniques, de laboratoire (y compris les tests sérologiques auto-immuns), fonctionnelles et d’imagerie sont instrumentales et devraient inclure un scanner thoracique, un dépistage cardiaque et une évaluation du dysfonctionnement des cordes vocales.

Fonction pulmonaire et médication

Dans le programme clinique de BT, le VEMS avait été pris en compte pour l’éligibilité des patients, et dans les différents essais, différents niveaux d’obstruction des voies aériennes mesurés par le VEMS ont été utilisés pour les critères d’inclusion et d’exclusion. En outre, les patients asthmatiques présentant une obstruction irréversible des voies aériennes, reflétée par des niveaux plus faibles de VEMS, ont montré des niveaux plus élevés de MSA comme marqueur d’un remodelage cliniquement important des voies aériennes. Bien que cela ne soit pas prouvé, il semble y avoir une corrélation positive entre la gravité de l’obstruction des voies respiratoires et la réponse clinique après la BT. Ceci est illustré par les résultats de l’essai RISA, dans lequel les patients ayant un VEMS plus faible ont été traités par BT, par rapport à l’essai pivot AIR2. En outre, les résultats récemment publiés d’une étude française non randomisée ont montré que les patients dont le VEMS était aussi bas que 30 % et qui présentaient des taux d’exacerbation élevés ont été traités par BT avec une réponse clinique favorable et un profil de sécurité acceptable. Une incidence accrue d’hospitalisations post-procédure après BT chez les sujets dont l’asthme est très sévère a été observée. Sur la base de ces données, les auteurs sont d’avis que les patients dont le VEMS est compris entre 60 et 80 % sont des candidats privilégiés pour la BT, et que les patients dont le VEMS est compris entre 30 et 60 % peuvent être traités par BT dans des centres de BT très expérimentés. Il n’y a pas de changement dans la fonction pulmonaire des patients traités par BT, que ce soit dans les études cliniques ou dans la pratique clinique réelle. Dans le programme clinique BT, les patients étaient éligibles s’ils étaient traités par des CSI à forte dose (dose quotidienne > 1 000 μg de béclométhasone ou équivalent) et par un agoniste β-adrénergique à longue durée d’action à forte dose (> 80 μg de salmétérol ou équivalent). Les OCS étaient autorisés à un maximum de 30 mg/jour, et un traitement biologique incluant l’omalizumab était autorisé. Les patients présentant une fréquence élevée d’utilisation de médicaments de secours (> 8 bouffées d’agoniste β2-adrénergique à courte durée d’action), reflétant potentiellement une exacerbation continue/une instabilité sévère de l’asthme, ont été exclus des essais.

Hyperréactivité des voies aériennes

L’hyperréactivité bronchique est une caractéristique de l’asthme, et chaque fois qu’il est possible de réaliser en toute sécurité un test de provocation à la méthacholine ou à l’histamine, son résultat contribue au diagnostic de l’asthme, en particulier lorsque la réversibilité n’a pas été clairement démontrée. Dans le programme clinique BT, les patients ont été sélectionnés au moins en partie sur la preuve d’une hyperréactivité bronchique exprimée par une réponse significative aux agonistes β2-adrénergiques, une détérioration lors du retrait des agonistes β2-adrénergiques ou une augmentation de la réactivité à la méthacholine. Cependant, à l’exception de l’essai de faisabilité monocentrique chez des patients souffrant d’asthme léger, aucun des essais randomisés n’a pu montrer une amélioration de l’hyperréactivité bronchique à la méthacholine PC20 . Dans le  » monde réel « , la mesure de l’hyperréactivité bronchique au moyen d’un test de provocation avant la BT peut être problématique dans l’asthme sévère, en particulier lorsque la fonction respiratoire de base est déjà compromise. Les derniers rapports sur l’asthme sévère dans le monde réel, y compris le registre PAS2, ne comportaient aucune mesure de la méthacholine PC20 . On a rapporté que la toux chronique intraitable était améliorée par la BT dans l’asthme sévère, même si le mécanisme exact n’a pas encore été étudié dans un contexte clinique (communication personnelle).

Contrôle de l’asthme et exacerbations

Le contrôle de l’asthme peut être évalué de différentes manières, notamment par les taux d’exacerbation de l’asthme et les questionnaires composites des symptômes quotidiens tels que l’ACT et l’ACQ. L’effet de la BT d’une réduction des exacerbations a été démontré dans la plupart des études du programme clinique de BT et a persisté pendant la période post-traitement jusqu’à 5 ans ; cependant, il n’est peut-être pas essentiel d’avoir uniquement des antécédents d’exacerbations sévères pour bénéficier de la BT. Dans le programme du monde réel, la diminution des exacerbations était d’environ 50 % dans l’ensemble et a persisté, ce qui indique un effet prolongé et soutenu.

Contra-indications

Evidemment, les patients présentant une exacerbation continue ne doivent pas être traités par BT. Dans le programme clinique de BT, les patients étaient stables pendant au moins 14 jours avant la BT. Les patients souffrant d’infections respiratoires continues ou récurrentes et/ou de bronchectasies (colonisées) ne sont pas de bons candidats pour la BT. En effet, en général, les patients souffrant de maladies respiratoires autres que l’asthme ne doivent pas être traités par BT. Il s’agit notamment de l’emphysème, de la mucoviscidose, de la dysfonction des cordes vocales, de l’obstruction mécanique non traitée des voies aériennes supérieures, de la granulomatose éosinophile avec polyangéite (GEPA), de l’aspergillose allergique, des pneumopathies interstitielles, de l’atélectasie segmentaire, de la consolidation lobaire, de l’infiltration pulmonaire significative ou instable ou du pneumothorax confirmé par radiographie thoracique. En outre, les patients ayant des antécédents récents d’admission en soins intensifs avec intubation trachéale doivent être considérés comme des patients à haut risque de complications post-BT, mais il n’existe pas de données concrètes qui le confirment. Les asthmatiques présentant des comorbidités non contrôlées, telles que, mais sans s’y limiter, des troubles cardiovasculaires et des troubles rénaux ou hépatiques graves, ne doivent pas être traités par BT. La BT peut être réalisée chez les patients sous aspirine, mais les nouveaux agents antiplaquettaires (par exemple, le clopidogrel), les antagonistes de la vitamine K (par exemple, la warfarine) et les médicaments anticoagulants (par exemple, le rivaroxaban) doivent être omis pendant la BT. D’autres contre-indications bien connues à la BT sont les stimulateurs cardiaques/défibrillateurs cardiaques implantables et l’intolérance aux médicaments utilisés pendant ou en préparation de la BT.

La complexité évidente et les incertitudes dans la sélection des patients pour la BT décrite ci-dessus nécessitent une approche d’équipe multidisciplinaire comprenant des spécialistes de l’asthme sévère et des pneumologues interventionnels pour assurer une sélection optimale des patients pour la BT dans les centres qui voient de grands volumes de patients asthmatiques sévères et qui ont à portée de main le panel complet des modalités de traitement de l’asthme sévère, y compris les produits biologiques.

Messages clés

Thermoplastie bronchique

Préparation et prise en charge du patient

Les patients prévus pour une BT doivent être dans un état stable optimal, c’est-à-dire , sans exacerbation de l’asthme ou infection respiratoire depuis au moins 14 jours. En plus du traitement médical standard des patients pour leur asthme sévère, ils doivent être prétraités avec de la prednisolone à 50 mg/jour 3 jours avant la BT, le jour de la BT et le jour suivant la BT. L’évaluation des signes vitaux, y compris l’oxymétrie de pouls, un examen physique standard, y compris les bruits respiratoires, et le VEMS doivent être effectués avant la procédure. Si le VEMS post-bronchodilatateur est < 80% de la valeur de base du sujet, le report de la procédure de BT doit être envisagé. Avant la procédure, tous les patients doivent être prétraités avec du salbutamol nébulisé et/ou du bromure d’ipratropium.

Anesthésie générale et sédation

Dans les ECR, l’anesthésie générale et la sédation incluant le propofol, le midazolam et le fentanyl étaient toutes deux autorisées, et il n’existe actuellement aucune donnée disponible pour la comparaison. Par conséquent, en pratique, la stratégie choisie dépendra largement de l’expertise et de la disponibilité locales. Il est extrêmement important d’atteindre et de maintenir le bon niveau d’anesthésie et de sédation pendant toute la procédure, qui dure en général de 30 à 60 minutes (une médiane de 44 minutes pour les lobes inférieurs droit et gauche ; une médiane de 58 minutes pour les deux lobes supérieurs). D’après l’expérience des auteurs, les patients souffrant d’asthme grave toussent, souffrent de dyspnée et éprouvent une certaine douleur pendant l’intervention. L’objectif général de la sédation et de l’anesthésie générale pendant la BT est donc de maintenir un contrôle optimal des voies respiratoires/de la respiration, de la toux et de la douleur. Il est donc préférable de recourir à une forme de sédation modérée à profonde ou à une anesthésie générale plutôt qu’à une sédation légère avec du midazolam seulement. Pendant la procédure, un supplément d’oxygène doit être fourni par une canule nasale ou par ventilation, pendant laquelle une FiO2 < 40% est recommandée pour éviter la possibilité théorique d’inflammation des voies aériennes.

Anesthésie générale

L’avantage de l’anesthésie générale est la facilité de la gestion des voies aériennes et du patient. L’utilisation de la pression positive endo-expiratoire et des relaxants musculaires permet un contrôle optimal et un positionnement sûr du cathéter à panier nécessaire pour fournir des activations aussi précises que possible. D’un autre côté, l’anesthésie générale comprenant l’intubation et la ventilation pourrait être considérée comme un surtraitement, car elle est associée à des risques de complication plus élevés, notamment une instabilité hémodynamique, et nécessite une infrastructure plus complexe entraînant des coûts plus élevés. Pendant l’anesthésie générale, des réglages minimaux du ventilateur à basse fréquence (8-10 fois/min) et des temps d’expiration longs (rapports inspiration/expiration de 1 : 3-4) sont normalement recommandés.

Sédation

Plusieurs stratégies de sédation pour la BT ont été décrites, et le choix de la stratégie doit suivre les directives selon le pays et l’institution. Plusieurs stratégies de sédation ont été décrites, mais les combinaisons les plus couramment appliquées sont midazolam et fentanyl ou propofol et fentanyl/rémifentanil . Pour cette dernière combinaison, une stratégie spécialisée de sédation par perfusion contrôlée par cible, dirigée par une infirmière en anesthésie, a récemment été appliquée avec succès à la BT, avec des résultats favorables pour le patient et le bronchoscopiste. Une considération importante est qu’avec un niveau accru de sédation, une suppression respiratoire et une rétention de dioxyde de carbone/hypoxémie peuvent survenir. Par conséquent, une surveillance continue pendant la sédation est nécessaire, ce qui inclut, sans s’y limiter, la respiration, le niveau de conscience, l’oxymétrie de pouls et la pression sanguine. L’avantage des benzodiazépines comme le midazolam et des opiacés est que leur effet peut être facilement inversé par le flumazénil et la naloxone, respectivement. La sédation est encore facilitée par l’administration de lidocaïne topique 1-4% à la fois sur les voies respiratoires et sur les cordes vocales/pharynx.

Gestion de la bronchoconstriction et de la sécrétion

Préparer une bronchoscopie sur des patients souffrant d’asthme sévère peut être un défi en raison de leur réponse imprévisible des voies respiratoires, qui pourrait inclure une bronchoconstriction ainsi qu’un œdème des voies respiratoires avec hypersécrétion de mucus et saignement de la muqueuse. Pour éviter ces réactions, il est recommandé de toucher le moins possible les voies respiratoires avec le bronchoscope et d’éviter au maximum l’aspiration. L’utilisation d’agents anticholinergiques, dont l’atropine et le bromure de glycopyrronium, pour diminuer la production de sécrétions peut être envisagée. De même, l’augmentation de la dose de prednisolone à 1 mg/kg pendant l’intervention peut être envisagée à cette fin. Pour diminuer davantage la réponse bronchoconstrictive, l’utilisation supplémentaire de théophylline à une dose de charge de 5 mg/kg suivie d’une perfusion continue de 9 mg/kg/24 h et de 2 000 mg de sulfate de magnésium IV peut être envisagée. L’utilisation de l’un ou l’autre de ces agents doit suivre les directives institutionnelles, et les médecins doivent faire preuve de prudence en raison des effets indésirables potentiels.

Bronchoscopie

Inspection

Avant de commencer la BT, une inspection des voies aériennes doit être effectuée, avec une attention particulière aux signes de malacie trachéale/bronchique, de sténose des voies aériennes sous-glottiques-trachéales, de tumeurs des voies aériennes et d’autres anomalies inattendues des voies aériennes. Les auteurs recommandent de réaliser un lavage bronchique pour des tests microbiologiques afin de reconnaître précocement les infections (sub)cliniques. Si une BT a déjà été réalisée, le lobe qui a été traité auparavant doit être soigneusement inspecté à la recherche d’anomalies des voies aériennes, et si une anomalie muqueuse est observée, il est conseillé de reporter la procédure de BT et de réaliser des tests microbiologiques pour exclure une infection secondaire.

Thermoplastie bronchique

Une procédure de BT est réalisée avec 1 pneumologue formé en tant qu’opérateur et 2 infirmières d’endoscopie formées pour manipuler le cathéter à panier et soutenir le patient. Un spécialiste de la sédation ou un anesthésiste est préférable si possible. La BT est réalisée à l’aide du système de thermoplastie bronchique AlairTM (Boston Scientific), composé d’un contrôleur RF relié au patient par une électrode de retour pour compléter le circuit électrique et d’un cathéter à panier qui peut être avancé par le canal d’instrumentation d’un bronchoscope standard. Le traitement BT optimal de toutes les voies aériennes (sous-)segmentaires peut être plus efficace avec les bronchoscopes de nouvelle génération, ultraminces et rotatifs, offrant une plus grande facilité d’utilisation et des degrés plus élevés de flexibilité de l’embout (par exemple, Olympus BF-P190).

Lors de l’inspection initiale du lobe cible décrite ci-dessus, l’anatomie bronchique détermine l’approche du traitement BT. Les activations fournies sont enregistrées sur une carte BT (Fig. 2). En 3 sessions, le lobe inférieur droit, le lobe inférieur gauche, et enfin les deux lobes supérieurs sont traités, généralement à 3-6 semaines d’intervalle. Le lobe moyen droit n’est actuellement pas traité, en raison de sa susceptibilité potentielle à l’obstruction transitoire et donc aux atélectasies et au syndrome du lobe moyen droit.

Dans les lobes inférieurs, la BT est souvent initiée dans les voies aériennes sous-segmentaires les plus distales, généralement LB/RB 10. Dans les lobes supérieurs, la BT est souvent initiée dans les voies aériennes sous-segmentaires apicales (LB/RB1). La BT est réalisée en avançant le cathéter à panier dans le canal d’instrumentation du bronchoscope jusqu’à ce que 4 bandes/marques noires (2,0 cm) soient sorties et que les montants du cathéter à panier soient juste laissés en vue de la voie aérienne distale ciblée (Fig. 3a). Ensuite, le cathéter panier est ouvert et l’activation est assurée pendant environ 10 s en appuyant sur la pédale de commande (Fig. 3b, 4a). Ensuite, le cathéter est fermé et rétracté de 5 mm (représenté par une bande noire/marquage sur le cathéter), puis ouvert à nouveau pour délivrer l’activation suivante (Fig. 3c). Cette manœuvre est répétée jusqu’à ce que le cathéter à panier ait atteint toutes les voies aériennes (sub)segmentaires de ce lobe, y compris les grandes voies aériennes proximales (Fig. 4b).

Après chaque activation, un léger blanchiment de la muqueuse peut se produire (Fig. 4c). Si l’une des entretoises ne s’oppose pas de manière adéquate à la paroi des voies aériennes, le générateur émet une alarme et l’activation cesse. La répétition de la fermeture et de l’ouverture du cathéter à panier est généralement suffisante pour surmonter ce problème. En répétant cette manœuvre, en général, entre 40 et 70 activations sont fournies dans les lobes inférieurs, et entre 50 et 100 activations dans les deux lobes supérieurs combinés, selon la taille du patient et le calibre des voies aériennes.

Il est important de surveiller de près les (sous-)segments qui ont été traités pendant la procédure, car la délivrance accidentelle de deux activations à une seule partie des voies aériennes est théoriquement dangereuse (par exemple, risque de saignement, bronchectasie). D’autre part, l’omission accidentelle d’activations de BT dans certaines des voies respiratoires pourrait empêcher de profiter pleinement des avantages potentiels de la BT. En effet, bien que cela n’ait pas été rapporté dans les principaux essais cliniques, le nombre d’activations de BT fournies a récemment été lié aux résultats de la BT. En effet, les tomographies thoraciques post-BT ont montré que des modèles radiologiques spécifiques peuvent être distingués dans les voies aériennes directement exposées à l’énergie RF, même si les zones éloignées des voies aériennes/poumons qui ne sont pas directement exposées peuvent également présenter des anomalies après la BT.

En dehors de la tomographie thoracique susmentionnée, il n’y a actuellement aucune modalité disponible qui fournisse un retour d’information immédiat sur la qualité d’un traitement BT. L’imagerie par tomographie par cohérence optique pendant la bronchoscopie immédiatement après la BT pourrait répondre à cet objectif, puisque cette modalité d’imagerie a récemment montré qu’elle était capable d’imager la paroi des voies aériennes à un niveau quasi histologique. Comme la procédure nécessite des compétences avancées en bronchoscopie, nous recommandons que seuls les pneumologues formés à la BT (interventionnelle) qui pratiquent régulièrement la BT (par ex, > 10 procédures par an) effectuent cette procédure.

Messages clés

Suivi après BT

Suivi à court terme et gestion des complications aiguës

Les patients sont gardés au minimum 4 h, et toute la nuit dans certains centres, en pratique courante. Comme il n’existe pas de comparaisons des résultats entre une intervention de jour et une hospitalisation de nuit, cette décision doit être basée sur les protocoles de traitement locaux et l’expérience. La mesure du VEMS post-traitement ou le contrôle par radiographie pulmonaire ne sont pas systématiquement nécessaires, bien qu’ils aient été inclus dans les essais originaux. L’expérience des auteurs est que la tentative de spirométrie peut causer de la douleur, de la toux et de la détresse et n’aide pas le médecin à planifier la sortie de l’hôpital, car des enregistrements sous-optimaux sont susceptibles d’être obtenus. En cas de sortie, les patients doivent avoir recours aux conseils d’experts d’un centre spécialisé, et il est courant de contacter les patients par téléphone au minimum après 24 h et 7 jours.

La réadmission est rarement nécessaire, mais un certain nombre d’hospitalisations de courte durée ont été observées dans les essais cliniques et dans le suivi des cohortes de patients. L’aggravation du contrôle de l’asthme après la BT est prévisible – et inévitable compte tenu de l’impact de la dénudation de la muqueuse des voies respiratoires. La durée de l’aggravation de l’asthme est très variable, mais en général, elle va d’un minimum à une ou deux semaines. Les patients sont conseillés à ce sujet, et une utilisation accrue des bronchodilatateurs, des techniques d’élimination du mucus et une prolongation de l’OCS augmentée peuvent toutes être nécessaires.

Des effets secondaires plus graves sont le développement d’une atélectasie ou le collapsus d’une voie aérienne par un bouchon de mucus. L’imagerie par radiographie thoracique et/ou tomodensitométrie thoracique peut être d’une valeur supplémentaire pour évaluer l’ampleur de ces effets secondaires, bien qu’après chaque procédure de BT, des anomalies radiologiques soient décrites à un certain degré chez presque tous les patients . Dans de rares cas, une bronchoscopie est nécessaire pour retirer un bouchon ou un plâtre.

Des épisodes post-traitement de saignements importants des voies respiratoires ont été rapportés, qui dans un rapport de cas ont nécessité une embolisation de l’artère bronchique . En outre, des infections pulmonaires nécessitant des antibiotiques ont été mentionnées, et pour cette raison, les auteurs recommandent un lavage bronchique pendant la bronchoscopie BT. Une complication importante rencontrée et rapportée par l’un des auteurs est un abcès pulmonaire qui s’est développé une semaine après un second traitement, dans le lobe traité. Le patient s’est complètement rétabli grâce à une antibiothérapie agressive, mais cela a entraîné un séjour prolongé à l’hôpital pour le patient. Malgré cela, la patiente a choisi de terminer son traitement quelques mois plus tard. Un cas de pneumothorax et de formation de kyste a également été signalé .

Suivi à long terme

Dans la population d’essai traitée à l’origine, aucun effet secondaire significatif à long terme n’a été observé. La réduction des exacerbations observée au cours de la première année après le traitement est restée stable jusqu’à 5 ans . Des tomodensitométries thoraciques de suivi ont été réalisées sur des sous-populations de la cohorte de patients traités uniquement, et il n’y avait aucune preuve du développement de rétrécissements bronchiques ou de bronchectasies . Les résultats d’autres registres du monde réel sont attendus et, espérons-le, certains d’entre eux comprendront des données radiologiques et même pathologiques.

Les auteurs pensent que tous les patients soumis à un traitement par BT, quel que soit le contexte (un essai de recherche en cours ou dans le cadre d’un registre national ou international), devraient faire l’objet d’une évaluation de suivi annuelle au minimum, et cela devrait inclure des tests de fonction pulmonaire ; l’administration de l’AQLQ, de l’ACQ et/ou de l’ACT ; l’évaluation de la fréquence des exacerbations (y compris les salves de stéroïdes) ; l’évaluation de l’utilisation des ressources de soins de santé ; la charge médicamenteuse ; et la mesure de l’inflammation, y compris les éosinophiles sanguins, l’oxyde nitrique exhalé fractionné et les éosinophiles expectorés si possible. Nous pensons également que la répétition de la tomodensitométrie thoracique (à faible dose) devrait être envisagée au moins tous les 5 ans, et des protocoles locaux pourraient être utilisés pour s’assurer que cela n’est pas contraire aux directives éthiques locales.

Les patients qui ont répondu à la BT devraient-ils jamais être retraités ?

C’est l’une des questions les plus fréquemment posées. Elle est clairement plus pertinente pour les patients qui ont été traités une fois avec une bonne réponse initiale, mais qui connaissent ensuite une détérioration de leur contrôle sur une longue période. Certains auteurs ont suivi des patients jusqu’à 14 ans après le premier traitement dans les premiers essais et, bien que rarement, cette question a été posée par des patients et des professionnels de la santé. Il y a actuellement un manque total de preuves pour soutenir une telle action, et si jamais elle devait être envisagée, elle devrait faire partie d’une activité de recherche formalisée, qui pourrait nécessiter une collaboration internationale, pour collecter des données significatives.

Doit-on traiter le lobe moyen ?

Historiquement, le lobe moyen n’était pas traité, par crainte d’atélectasie et de syndrome du lobe moyen droit. Sur la base de l’expérience et des preuves actuellement disponibles, il semble peu justifié de ne pas traiter le lobe moyen. Nous accueillerions favorablement un essai clinique qui inclut le traitement du lobe moyen avec une surveillance attentive de son impact potentiel.

Messages clés

Conclusions

La BT pour l’asthme bronchique sévère est une option thérapeutique pour les patients adultes dont l’asthme n’est pas contrôlé malgré un traitement optimal. Ces recommandations de meilleures pratiques cliniques devraient aider les médecins à sélectionner les patients, à maximiser les taux de réponse et les résultats des patients avec le traitement par BT.

Divulgation financière et conflits d’intérêts

Les points de vue et les opinions des auteurs sont personnels. Ce document sur les meilleures pratiques a été initié et exécuté par les auteurs indépendamment du fabricant du système de thermoplastie bronchique AlairTM (Boston Scientific). P.I.B. et J.T.A. ont reçu des subventions de recherche à l’initiative de l’investigateur de la part de Boston Scientific et P.I.B. a reçu des honoraires institutionnels pour des conférences de Boston Scientific, des subventions de recherche de ZonMw (subvention n° 90713477) et des subventions de recherche de la Dutch Lung Foundation (subvention n° 5.2.13.064JO). P.L.S. a reçu des honoraires de conférence personnels de Boston Scientific.

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