Pour réussir le traitement endovasculaire des maladies vasculaires périphériques, il faut choisir un accès qui permettra à l’opérateur d’atteindre la lésion. Initialement décrite en 1979,1 l’approche fémorale rétrograde controlatérale est actuellement la voie la plus courante pour accéder à la plupart des lésions infra-inguinales.2,3 Avec cette approche, l’interventionniste doit d’abord « contourner le coin » et traverser la bifurcation aortique pour accéder à la lésion dans la jambe opposée. Avec l’avènement des fils-guides rigides et quantifiables, des cathéters coudés et à revêtement hydrophile, des gaines tressées et des systèmes à profil bas, le franchissement de la bifurcation aortique ou le « passage par-dessus » peut généralement être réalisé facilement. Cependant, les contraintes anatomiques au niveau de la bifurcation aortique, ainsi qu’au niveau des vaisseaux iliaques, peuvent faire de la traversée une entreprise très longue et difficile.
Cet article passe en revue les techniques et les équipements de base utilisés pour traverser la bifurcation aortique non hostile, ainsi que la vascularisation pelvienne hostile. L’accent est mis sur les conseils, les techniques et l’équipement qui peuvent être utilisés pour traverser la bifurcation aortique difficile, permettant un traitement endovasculaire réussi. Pour les besoins de cet article, contralatéral signifie le côté affecté ou le côté opposé à la ponction.
TOYES ET TECHNIQUES DE BASE
L’accès artériel via l’artère fémorale commune (AFC) est réalisé soit avec une aiguille de micropuncture, soit avec une aiguille de calibre 18. La ponction de l’AFC peut être réalisée en utilisant la palpation, les repères anatomiques et l’imagerie pour le guidage. Dès que l’accès vasculaire est obtenu, une gaine vasculaire 5-F, 10 cm est insérée (Terumo InterventionalSystems, Somerset, NJ) en utilisant la technique standard de Seldinger.
Il existe plusieurs techniques de base pour contourner le coin. Afin de passer par-dessus, la bifurcation aortique doit d’abord être localisée en utilisant des repères osseux et des calcifications vasculaires (figure 1), ainsi qu’en obtenant une angiographie.
Bien que cela ne soit pas toujours nécessaire, l’angiographie de la distalaorte et du bassin aidera à identifier la bifurcation aortique et le parcours des vaisseaux iliaques qui devront être négociés. Il arrive souvent qu’une vasculopathie aorto-iliaque inconnue de l’opérateur ne soit pas découverte sur la base de l’angiographie pelvienne initiale. D’autres techniques de localisation comprennent la création d’une carte routière de l’anatomie vasculaire en utilisant l’angiographie par soustraction numérique (DSA) ou en utilisant un dispositif tiers disponible dans le commerce, tel que le TIMS Fluoro-Trace (Foresight Imaging, Chelmsford, MA), pour tracer électroniquement et stérilement l’anatomie vasculaire sur un moniteur à écran tactile après opacification de l’aorte distale et des vaisseaux iliaques. Ce tracé peut ensuite être utilisé comme une superposition ou une carte routière électronique pendant la fluoroscopie non soustraite en direct pour réussir à monter et descendre (Figure 2A et 2B).
Une fois la bifurcation aortique localisée, l’extrémité d’un cathéter 5-FOmni Flush (AngioDynamics, Queensbury, NY), d’un cathéter en queue de cochon ou d’un cathéter de diagnostic équivalent à orifice latéral est positionnée juste crânialement par rapport à la bifurcation, et la courbe inverse du cathéter est ouverte en avançant initialement un fil de Bentson (Cook Medical, Bloomington, IN) (figure 1A). Une fois que le fil s’engage dans l’artère iliaque commune à l’opposé du site de ponction, le cathéter est tiré doucement vers le bas et placé au niveau de la bifurcation (Figure 1B). Le fil de Bentson est ensuite avancé aussi distalement que possible dans l’artère iliaque externe (AIE) ou l’AFC, et le cathéter de rinçage est ensuite suivi distalement jusqu’à l’AIE. Alternativement, pour les bifurcations obtusément angulées,l’accès primaire à la jambe controlatérale peut être réalisé en utilisant un cathéter en forme de cobra.
DÉPANNAGE DE BASE
Si des difficultés sont rencontrées lors de l’avancement du fil de Bentson à travers le cathéter de rinçagedistalement à l’EIA à l’opposé du site de la ponction, il doit être échangé pour un fil de Glidewire souple ou à angle raide de 0,035 pouce (TerumoInterventional Systems) pour engager et négocier les vaisseaux iliaques. Le fil de Glidewire souple ou rigide incliné fournit un soutien supplémentaire, une réponse au couple et une capacité de poussée pour obtenir un engagement plus profond des vaisseaux. Si l’interventionniste continue d’avoir des difficultés à faire avancer le cathéter courbe à travers la bifurcation, un Glidecath Cobra C2 4 ou 5 F (Terumo Interventional Systems) peut être utilisé comme indiqué précédemment.
Une fois qu’un cathéter est fixé à travers la bifurcation, une angiographie diagnostique du côté affecté peut être effectuée.Si une intervention est jugée nécessaire, une gaine plus longue et généralement de plus grande taille française est requise.
Technique de base pour le passage de la gaine à travers la bifurcation
Pour une bifurcation aortique non hostile, le passage à une gaine différente se fait généralement sans problème. Un fil rigide de 180 ou 260 cm, tel qu’un fil Rosen de 0,035 pouce (Cook Medical) ou un fil Amplatz (Boston Scientific Corporation, Natick, MA), est utilisé comme fil d’échange. Le cathéter de diagnostic et la gaine de 5 F sont retirés par-dessus le fil rigide, et une gaine de 55 cm, de 6 à 7 F, Flexor Raabe (Cook Medical) ou une gaine croisée similaire est avancée aussi distalement que possible jusqu’à l’ACF opposé au site de la ponction. Une fois la gaine de travail insérée, 5 000 unités d’héparine peuvent être administrées par voie intraveineuse. D’autres options de gaine pour le passage de haut en bas incluent la gaine Flexor Ansel 1 (Cook Medical) ou la gaine Flexor Balkin (Cook Medical). Dans notre pratique, nous utilisons généralement une gaine de 7 F afin de ne pas limiter les options pendant le cas pour certains dispositifs nécessitant des gaines de plus grande tailleparce qu’il est plus long de changer une gaine pendant la phase d’intervention de la procédure.
TIPS ET TECHNIQUES POUR LA BIFURCATION COMPLEXAORTIQUE
Il existe plusieurs points le long de l’arbre vasculaire aorto-iliaque qui peuvent conduire à des difficultés pour se lever et se retourner.Le dépannage de chaque scénario suivra ; cependant, quel que soit l’endroit où le problème se pose, le défi technique se résume généralement à un manque de support de fil pour l’avancement des cathéters ou des gaines. Ceci est le plus souvent dû à une bifurcation aortique fixe et étroite résultant d’une forte calcification des vaisseaux aorto-iliaques natifs2. Des problèmes supplémentaires peuvent être rencontrés en cas de sténose ou d’ectasie iliaque du côté empêchant le passage initial du fil, d’anévrisme de l’aorte distale avec ou sans implication des vaisseaux iliaques, de pose antérieure d’endoprothèse iliaque, de réparation antérieure d’anévrisme endovasculaire et de pontage aorto-fémoral/aorto-iliaque antérieur (tableau 1).
Vaisseaux iliaques tortueux ou sténosés du côté de l’accès
La cathétérisation des vaisseaux iliaques du côté de l’accès ne pose généralement pas de problème ; toutefois, en cas de difficulté à négocier les vaisseaux iliaques, soit en raison d’une tortuosité ou d’une sténose, le médecin peut utiliser les techniques suivantes.Pour négocier un vaisseau iliaque tortueux ou sténosé, on peut utiliser un cathéter Berenstein 5-F (AngioDynamics) ou un Kumpecatheter 4-F (Cook Medical) avec un fil de Bentson ou un Glidewire pour accéder à l’aorte.Ce cathéter est ensuite remplacé par un cathéter à courbe inversée ou un cathéter Cobra, et la bifurcation aortique peut être négociée, comme décrit précédemment.
Fréquemment, la prédilatation de la sténose iliaque controlatérale peut être effectuée avec des ballons à revêtement hydrophile, qui peuvent traverser la lésion plus facilement qu’une grande gaine. Une fois la sténose dilatée, la gaine peut s’avancer plus librement, ou le ballon peut être utilisé pour fournir une contre-traction pour le passage de la gaine. Cette dernière technique est décrite dans la section Stabilisation du ballonnet et méthodes de rattachement.
Des difficultés peuvent encore être rencontrées dans un vaisseau iliaque tortueux du côté de la ponction où il n’y a pas assez de support pour que le cathéter incurvé puisse avancer d’un fil vers le côté opposé. Dans ce cas, l’interventionniste peut remplacer la gaine vasculaire de 5 F et 10 cm par une gaine de 5 F et 25 cm. Cette manœuvre permettra de redresser le vaisseau iliaque,fournissant un support pour un engagement réussi de la bifurcation aortique et un passage du côté opposé.
La BIFURCATION AORTIQUE COMPLEXE
Dépannage d’un cathétérisme difficile
L’engagement initial et le cathétérisme des vaisseaux iliaques controlatéraux peuvent être difficiles avec l’Omni Flushcatheter. Avant d’échanger pour un autre cathéter, comme mentionné précédemment, un cathéter Omni Flush initialement avec un fil glissant souple de 0,035 pouce suivi d’un fil glissant rigide de 0,035 pouce pour l’engagement et le cathétérisme des artères iliofémorales controlatérales doit être essayé. Si cette technique échoue, il faut utiliser un Glidecath Cobra C2 de 4 ou 5 F avec un Glidewire souple ou à angle raide pour cathétériser les vaisseaux iliaques controlatéraux.Rarement, un cathéter Morph est nécessaire pour réussir l’engagement initial et le franchissement de la bifurcation aortique.
Dépannage Difficulté à suivre le cathéter
Si l’on a des difficultés à suivre le cathéter de rinçage Omni incurvé sur le fil de Bentson à travers la bifurcation,on peut remplacer le cathéter de rinçage par un Cobra C2 ou un Glidecath différent, comme décrit précédemment. Si cela ne fonctionne pas, un fil de Glidewire souple ou à angle raide de 0,035 pouce est utilisé et devrait fournir le support supplémentaire nécessaire pour suivre le cathéter de manière distale. Si d’autres difficultés à suivre le Glidecath sont rencontrées, une technique qui peut être utilisée est d’avancer le fil distalement jusqu’à la CFA controlatérale et de demander à un assistant d’appliquer une compression manuelle au niveau de l’aine opposée pour fournir un niveau supplémentaire de stabilité pour suivre le cathéter.
Difficulté à suivre la gaine
Il existe plusieurs astuces, techniques et outils que l’interventionniste peut utiliser pour avancer la gaine vers le haut et par-dessus la bifurcation aortique la plus hostile. S’il est difficile de faire avancer la gaine sur le fil de Rosen, la première étape consiste à demander à un assistant d’appliquer une compression manuelle au niveau de l’aine opposée afin de fournir un niveau supplémentaire de stabilité pour faire avancer le cathéter. Si cela échoue, il peut être remplacé par un fil Amplatz Super Stiff (Boston Scientific Corporation) pour jouer la bifurcation, réduire la résistance et optimiser les forces de poussée lorsque le cathéter se courbe sur la bifurcation, ce qui devrait permettre l’avancement de la gaine.
Si cela échoue, une troisième option implique l’avancement progressif de la gaine sur le dilatateur. Dans cette technique, l’interventionniste peut « faire marcher » la gaine sur le dilatateur en déverrouillant la gaine du dilatateur et en avançant la gaine par petits incréments.2
Méthodes de stabilisation par ballonnet et de rendez-vous
Lorsque ces techniques échouent, il existe deux dernières options avancées, telles que la technique de stabilisation par ballonnetet la technique du collet, pour traiter avec succès une lésionà travers la bifurcation aortique. Dans la technique de stabilisation par ballonnet, l’opérateur avance la gaine à travers la bifurcation pendant qu’un ballonnet est gonflé dans l’artère iliaque à l’opposé du côté de la ponction (Figure 3A à 3F). Avec cette technique, un cathéter à ballonnet (par exemple, un ballonnet Mustang de 6 mm x 4 cm ou un ballonnet Fox de 7 mm de diamètre) est avancé sur la bifurcation. Le ballon gonflé crée le support nécessaire pour faire avancer facilement la gaine sur la bifurcation.
L’interventionniste doit être prudent lorsqu’il gonfle le ballon dans les vaisseaux iliaques et doit dimensionner le ballon avec précaution. De plus, il existe un petit risque de provoquer une dissection ou une embolisation en avançant la gaine sans dilatateur à travers des vaisseaux iliaques nettement athérosclérotiques. Comme précaution pour prévenir l’embolisation en aval, l’aspiration de la gaine avant et pendant la déflation du ballon utilisé pour la traction est recommandée.
Une dernière technique avant d’abandonner l’accès fémoral qui est opposé à la lésion et de choisir une approche différente implique l’utilisation d’un collet à partir d’un accès artériel fémoral contralatéral.4 Cette technique peut être particulièrement utile dans une aorte anévrismale avec des vaisseaux iliaques tortueux ou en présence de pontages ou de stents antérieurs. Dans la technique du collet, également appelée technique du rendezvous, une deuxième ponction rétrograde est effectuée dans l’ACF opposé. Une gaine de 5 F, de 10 ou 25 cm est avancée,et la vascularisation iliaque du côté de la ponction est négociée en utilisant les techniques standard (figure 4A à 4C).
Une fois qu’un cathéter est avancé jusqu’à la bifurcation aortique, un filet, tel que le En Snare (Merit Medical Systems, South Jordan, UT), est avancé depuis le nouveau site d’accès, et un fil placé du côté de la ponction initiale est piégé.Le fil est ensuite tiré à travers la bifurcation aortique hors de la gaine du côté de la lésion. Après avoir remplacé le dilatateur de la gaine, une tension est placée sur le fil depuis l’aine controlatérale, permettant l’avancement du cathéter ou de la gaine à travers la bifurcation aortique.
CONCLUSION
L’approche fémorale rétrograde controlatérale ou l’approche fémorale opposée au côté de la maladie offre à l’interventionniste endovasculaire un moyen sûr et efficace d’atteindre la zone ciblée. Bien que cette approche soit généralement réalisée sans difficulté significative, les contraintes anatomiques au niveau du vaisseau iliaque et de la bifurcation aortique peuvent rendre la montée et la descente difficiles. Ces techniques devraient être facilement disponibles dans l’arsenal de tous les médecins d’intervention.
Kevin « Chaim » Herman, MD, fait partie de l’Institut d’intervention du Holy Name Medical Center à Teaneck, NewJersey. Il a révélé qu’il détient un brevet ou une partie de la propriété et un accord de redevance avec Foresight Imaging. Le Dr Herman peut être joint à l’adresse [email protected].
- Bachman DM, Casarella WJ, Sos TA. Angioplastie iliofémorale percutanée par l’intermédiaire de l’artère controlatérale fémorale. Radiologie. 1979;130:617-621.
- Grenon MS, Reilly L, Ramaiah VG. Points forts techniques endovasculaires pour le franchissement de la bifurcation aortique difficile. J Vasc Surg. 2011;54:893-896.
- Narins CR. Stratégies d’accès pour une intervention artérielle périphérique. Cardiol J. 2009;16:88-97.
- Viner S, Kessel D. Wire-loop technique for stabilizing catheters over the aortic bifurcationfor endovascular intervention. Cardiovasc Intervent Radiol. 2008;31:807-810.