Abstract
Le trouble d’anxiété généralisée (TAG) est censé commencer dans la petite enfance, mais les préoccupations concernant l’atténuation des symptômes d’anxiété au fil du temps et le développement des capacités émergentes de traitement cognitif et émotionnel posent de multiples défis pour une détection précise. Cet article présente les premiers rapports de cas connus de très jeunes enfants atteints de TAG afin d’examiner ces défis développementaux au niveau de l’item. Trois enfants, âgés de cinq à six ans, ont été évalués à l’aide de l’évaluation diagnostique infantile et préscolaire à deux reprises dans le cadre d’une étude de fiabilité test-retest. Dans un cas, les inquiétudes ont semblé s’atténuer au cours de la période test-retest d’après le rapport des soignants, mais pas après un suivi de deux ans. Les deux autres cas ont montré une stabilité de l’ensemble des critères diagnostiques. Ces cas ont été utiles pour démontrer que les critères diagnostiques actuels semblent adéquats pour cette période de développement. Les défis d’une évaluation précise des jeunes enfants qui pourraient entraîner des diagnostics manqués sont discutés. Des recherches futures sur la dysrégulation sous-jacente de l’émotionnalité négative et des suivis à long terme sont nécessaires pour mieux comprendre l’étiologie, le traitement et l’évolution du TAG dans ce groupe d’âge.
1. Introduction
Dans la cinquième édition du Manuel diagnostique et statistique (DSM-5) , le trouble d’anxiété généralisée (TAG) est décrit de manière apparemment contradictoire dans le sens où la plupart des adultes qui sont diagnostiqués rapportent qu’ils se sont sentis anxieux toute leur vie mais que l’apparition du trouble est rare avant l’adolescence. Cette incongruité suggère soit que l’apparition du TAG dans la petite enfance est rare et que les symptômes d’anxiété manifestés par les individus avant l’adolescence évolueront plus tard en TAG, soit que l’apparition du TAG dans la petite enfance est courante et que la détection du TAG à cet âge est compliquée par des problèmes de développement. La stabilité des manifestations des symptômes est sans doute le principal obstacle au développement. Dans l’enquête d’Egger et al. (2006) auprès d’enfants âgés de deux à cinq ans, la fiabilité test-retest kappa pour le TAG évalué à une semaine d’intervalle était de 0,39, soit l’avant-dernière place parmi les 12 troubles évalués. Ils ont constaté une atténuation significative du diagnostic par la deuxième entrevue pour six troubles, et l’effet le plus important pour l’atténuation a été trouvé pour le TAG (Odds Ratio = 1,8), mais aucun détail n’a été fourni sur le critère qui peut avoir contribué à cette faible stabilité du diagnostic.
Les autres défis de développement comprennent que les types de soucis requis dans le critère A (c’est-à-dire l’inquiétude excessive au sujet d’un certain nombre de choses) peuvent être différents par rapport aux jeunes plus âgés et aux adultes. Les jeunes enfants peuvent être plus susceptibles de chercher à se rassurer de manière excessive que de ruminer d’autres types d’inquiétudes. Leur jeune âge et leur dépendance à l’égard des personnes qui s’occupent d’eux peuvent rendre leurs inquiétudes impossibles à distinguer du trouble d’anxiété de séparation. Les jeunes enfants ne vont pas au travail ou à l’école, de sorte que leurs inquiétudes se concentrent nécessairement davantage sur la famille et les pairs. De plus, le nombre de soucis requis par le critère A peut être moins élevé que chez les adultes. Les jeunes enfants vivent dans des contextes sociaux plus restreints, de sorte qu’ils peuvent avoir moins d’inquiétudes que les populations plus âgées. Jusqu’à présent, il ne s’agit que de spéculations et elles n’ont pas été étayées par des données provenant de cas réels diagnostiqués chez de très jeunes enfants.
La question de savoir s’il faut inclure l’incontrôlabilité comme critère est également pertinente car, contrairement au DSM-5, la définition de la Classification internationale des maladies n’exige pas l’incontrôlabilité. L’exigence d’incontrôlabilité dans le critère B est fortement intériorisée et peut être difficile à détecter par les soignants. Les capacités d’autoréflexion et de métacognition sont tout juste émergentes à l’âge de sept ans. Ces capacités émergentes peuvent également rendre difficile la détection des symptômes physiologiques concomitants de l’anxiété requis dans le critère C.
Malgré les défis de développement, des recherches récentes suggèrent que le TAG existe bien comme une forme distincte et différenciée chez les très jeunes enfants. Dans un échantillon de population aléatoire de 1 110 enfants de deux et trois ans, les chercheurs ont utilisé une analyse factorielle confirmatoire pour tester si les symptômes d’anxiété s’agrégeaient d’une manière cohérente avec la taxonomie du TAG, du trouble obsessionnel compulsif, du trouble d’anxiété de séparation et de la phobie sociale . Les données correspondent de manière significative au modèle de ces quatre troubles ; cependant, une limitation était que la mesure des symptômes d’anxiété ne comprenait pas une liste complète de tous les items du TAG.
Identifier le TAG à un âge précoce peut être important car il a été démontré pour certains troubles psychiatriques que l’apparition pendant l’enfance présage un pronostic plus mauvais par rapport à l’apparition à l’âge adulte. Par exemple, l’apparition du trouble des conduites ou de la schizophrénie pendant l’enfance laisse présager des problèmes plus persistants et plus graves que l’apparition de ces troubles à l’adolescence ou à l’âge adulte. Dans une analyse rétrospective de patients adultes atteints de TAG, les chercheurs ont démontré empiriquement un âge bimodal d’apparition à 24 ans, mais ils n’ont pas examiné la possibilité d’une apparition plus précoce dans l’enfance. Dans l’une des rares études à examiner les différences de TAG en fonction des cohortes d’âge dans l’enfance et l’adolescence, les chercheurs ont constaté peu de différences dans les profils de symptômes du TAG chez les enfants de sept à neuf ans par rapport aux enfants de dix à quatorze ans. Cependant, les chercheurs n’ont pas posé de questions sur l’âge d’apparition des symptômes pour les deux groupes.
Identifier le TAG à un âge précoce peut également être important pour les avancées du traitement, car il peut y avoir différents facteurs sous-jacents ou associés du phénotype du TAG à différents âges. Par exemple, des recherches récentes ont suggéré que la sensibilité à l’anxiété peut être un prédicteur important de la chronicité des symptômes. La sensibilité à l’anxiété fait référence à la peur de ressentir de l’anxiété et à la conviction que le fait de ressentir de l’anxiété entraînera des conséquences sociales et physiques néfastes. Dans un suivi prospectif de 277 adolescents, ceux qui présentaient une sensibilité élevée à l’anxiété étaient plus susceptibles de présenter des symptômes élevés et croissants de TAG au fil du temps. En outre, dans une méta-analyse de neuf domaines de compétence émotionnelle, des effets modérateurs significatifs de l’âge ont été constatés dans deux des domaines. Les enfants plus jeunes avaient plus de difficultés à reconnaître les émotions des autres, tandis que les enfants plus âgés avaient tendance à utiliser davantage de stratégies d’adaptation externes. Ces différences d’âge peuvent être des cibles potentielles pour des avancées thérapeutiques chez les jeunes enfants identifiés avec précision comme souffrant de TAG.
Il n’existe que deux rapports de cas connus d’enfants de six ans et moins présentant des symptômes de TAG. Une enfant de deux ans exprimait des inquiétudes concernant la saleté, les dommages causés à ses jouets et le fait qu’elle se blesserait dans la baignoire. Ces inquiétudes semblaient incontrôlables, car elle ne parvenait pas à les oublier suffisamment pour s’amuser dans d’autres activités. Elle présentait les critères des symptômes physiologiques concomitants avec l’irritabilité et l’agitation. Un garçon de six ans s’est réveillé plusieurs fois pendant la nuit en se demandant s’il avait blessé un camarade de classe la veille. Il s’inquiétait également de se blesser ou de blesser des animaux et de voir son jouet préféré fondre dans la voiture. Il présentait des éléments clairs d’incontrôlabilité et des symptômes physiologiques concomitants de fatigue et d’agitation. Aucun de ces cas ne comportait d’examen formel de la stabilité des symptômes.
Deux études de traitement ont été menées auprès de très jeunes enfants anxieux mais le TAG était mélangé à d’autres troubles anxieux . Une étude d’évaluation a été menée avec des enfants de deux à cinq ans pour décrire les différences des enfants atteints de TAG par rapport au mutisme sélectif, mais la stabilité test-retest des diagnostics n’a pas été testée et les détails au niveau des items du TAG n’ont pas été décrits . L’objectif de cet article était de présenter la première série de cas d’enfants de six ans et moins avec un TAG potentiel avec un instrument de diagnostic complet qui a été administré deux fois dans une étude de fiabilité test-retest pour examiner la stabilité à court terme en détail au niveau des critères.
2. Méthode
Les enfants étaient des participants à une étude test-retest pour l’évaluation diagnostique infantile préscolaire (DIPA). Les enfants ont été recrutés de façon consécutive dans une clinique externe. Les enquêteurs étaient des assistants de recherche qui ont reçu une formation approfondie et une supervision continue. Avant leurs premiers entretiens, ils ont reçu une formation officielle sur l’administration du DIPA de la part du concepteur de l’instrument et ont visionné trois vidéos réalisées par d’autres enquêteurs. Tous leurs entretiens ont été enregistrés sur vidéo et revus avec le premier auteur afin de maintenir une compréhension précise des symptômes et de préserver la fidélité de la technique.
Le DIPA est une interview des soignants au sujet de leurs enfants de la fin de la première année de vie jusqu’à six ans . Il comprend tous les symptômes de 13 troubles du DSM-5, mais seuls les modules relatifs au trouble de stress post-traumatique (TSPT), au trouble de dysrégulation de l’humeur perturbatrice (TDPH), au trouble de déficit de l’attention/hyperactivité (TDAH), au trouble oppositionnel avec provocation (TOP), au trouble d’anxiété de séparation (TAS) et au TAG ont été utilisés dans cette étude.
Chaque question sur les symptômes commence par une question souche, que l’intervieweur lit mot à mot. Après une question tige, l’enquêteur utilise son jugement sur le nombre de sondes de suivi nécessaires. Les questions du DIPA sont formulées de manière explicite pour poser des questions sur les symptômes en formulant les comportements comme des comportements « problématiques », « excessifs », « souvent », « trop », ou des choses avec lesquelles les enfants « ont des problèmes ». On demande souvent aux personnes s’occupant des enfants si leur enfant présente un certain comportement « plus que la moyenne des enfants de son âge », ce qui est un cadre de référence important étant donné les différences de développement à la fois pendant et après la période préscolaire. Une simple réponse par oui ou non de la part d’un répondant n’est jamais acceptée comme suffisante, car les enquêteurs ont pour consigne d’obtenir un exemple de chaque symptôme pour vérifier (ou infirmer) les réponses des répondants.
Le DIPA évalue la déficience fonctionnelle de manière spécifique à chaque trouble en posant des questions sur la déficience à la fin de chaque trouble. Cinq domaines de fonctionnement des rôles, avec les parents, avec les frères et sœurs, avec les pairs, à l’école/à la crèche et en public, ont été évalués. La déficience était comptabilisée si au moins un de ces domaines était endossé.
Pour chaque domaine de fonctionnement des rôles, à l’exception de l’école/de la crèche, une question supplémentaire est posée pour savoir si les personnes s’occupant de l’enfant font des aménagements pour que l’enfant ne manifeste pas sa déficience. Par exemple, si une personne s’occupant d’enfants répond que son enfant n’a pas de problèmes lorsqu’il est sorti en public mais qu’elle répond qu’elle s’accommode en ne sortant presque jamais son enfant en public, cela est compté comme une déficience fonctionnelle.
Le protocole a été approuvé par le comité de l’Université de Tulane sur l’utilisation des sujets humains. Les cliniciens qui ont effectué les prises en charge cliniques ont demandé aux soignants, lors de leur première rencontre, si les assistants de recherche pouvaient les approcher au sujet de l’étude. S’ils acceptaient, les assistants de recherche obtenaient le consentement écrit des soignants, puis la collecte des données se déroulait avec les assistants de recherche dans un bureau privé. À la fin du premier entretien, il était prévu qu’ils reviennent une à deux semaines plus tard pour le deuxième entretien avec un autre assistant de recherche. Des mesures identiques ont été recueillies lors du premier et du second entretien. Les résultats du DIPA ont été partagés avec les cliniciens traitants. Les noms des enfants ont été modifiés et toutes les informations d’identification personnelle ont été omises des rapports de cas.
3. Présentations de cas
Cas 1. Dustin, un garçon blanc de cinq ans, a été amené à la clinique par sa mère pour sa préoccupation principale de défiance et de dysrégulation émotionnelle. Au cours de la première entrevue diagnostique, les inquiétudes de Dustin comprenaient toutes les situations sociales qui incluaient le regard des autres (par exemple, il a refusé de se tenir devant l’église pour son baptême), la mort, le sentiment d’anxiété dans les endroits où il n’a pas le contrôle, et la peur intense des insectes. Les inquiétudes survenaient presque quotidiennement et semblaient quelque peu incontrôlables. Lors du deuxième entretien, deux semaines plus tard, ses inquiétudes étaient toujours les mêmes mais incluaient maintenant le fait de se perdre. À l’école, son émotivité négative pouvait dégénérer en crises de colère où il criait et essayait de se frapper la tête contre un mur, ce qui pouvait durer deux heures. À la maison, l’obliger à prendre un bain pouvait impliquer une heure de pleurs et de protestations. Les symptômes sont apparus pour la première fois à un an et demi, mais comme il était préverbal à cet âge, sa mère n’a pas pu donner d’exemples répondant clairement aux critères du TAG.
Les symptômes physiques présents pendant les périodes d’inquiétude de Dustin comprenaient un sentiment d’agitation, de nervosité, de difficulté de concentration et d’irritabilité. Les troubles fonctionnels comprenaient un léger impact sur les relations parentales, un impact modéré sur la relation avec son prestataire de services de garde et un impact sévère sur la capacité de l’enfant à sortir en public. Sa mère l’accommodait presque toujours en l’emmenant rarement à l’extérieur de la maison.
Dustin répondait à tous les critères du TAG, du TOC et du TAS. Son traitement consistait à l’aider à apprendre des moyens de se calmer et à aider ses parents à gérer son comportement. Il s’est nettement amélioré à la fin de l’année scolaire et le traitement a pris fin pendant l’été. Mais son comportement s’est réveillé à la reprise de l’école et le traitement a dû être repris.
Cas 2. Ivan, un garçon blanc de cinq ans, a été amené à la clinique par sa mère pour sa préoccupation principale de ses inquiétudes concernant la mort. Au cours du premier entretien de diagnostic, Ivan a été décrit comme ayant des inquiétudes excessives liées à quelque chose qui arrive à sa famille, à la mort, à la Terre qui est aspirée dans un trou noir, aux criminels qui font du mal à quelqu’un de la famille, et à la séparation des parents lorsqu’ils vont à l’école. Il craignait que les autres enfants ne l’aiment pas et qu’il ne fasse pas bien son travail. Les symptômes sont apparus pour la première fois à l’âge de quatre ans.
Ses inquiétudes semblaient clairement incontrôlables pour sa mère. Les symptômes physiques présents pendant les périodes d’inquiétude d’Ivan comprenaient des difficultés de concentration. Une déficience fonctionnelle a été endossée dans la relation parentale.
Aucune inquiétude excessive n’a été endossée lors de la deuxième entrevue diagnostique, même si ces entrevues n’étaient espacées que de deux semaines. Cependant, lorsque son dossier médical a été examiné pour cet article, il était clair qu’il avait les mêmes inquiétudes de manière constante pendant deux ans après ces entretiens jusqu’à aujourd’hui.
Ivan répondait à tous les critères du TAG plus le TAS. Il ne s’était pas encore amélioré de façon marquée après deux ans de traitement.
Cas 3. Alani était une fillette de six ans originaire des îles du Pacifique qui a été amenée à la clinique par sa mère pour sa principale préoccupation, la peur du mauvais temps. Aucune autre inquiétude excessive n’a été mentionnée au cours du premier entretien, de sorte que sa peur du temps a été conceptualisée comme un SSPT au départ. Au cours du second entretien, Alani a cependant été décrite comme ayant des inquiétudes excessives liées aux camarades qui se moquent d’elle, aux notes, à la maladie et aux inquiétudes concernant la sécurité des autres personnes. Son clinicien traitant n’était pas au courant de ces inquiétudes. Ses inquiétudes semblaient clairement incontrôlables pour sa mère. Ses symptômes sont apparus pour la première fois à l’âge de quatre ans.
Les symptômes physiques présents pendant les épisodes d’inquiétude d’Alani comprenaient l’agitation, la sensation d’être sur les nerfs, l’irritabilité et les problèmes de sommeil. Aucune déficience fonctionnelle ou accommodement n’a été endossé par sa mère. Le clinicien d’Alani a cependant rapporté qu’Alani souffrait d’une déficience marquée en raison de ses inquiétudes et de restrictions sévères de ses activités, car sa déficience était un point central de la thérapie.
Alani répondait à tous les critères du TAG, du TSPT et du TOC. Elle s’est nettement améliorée au cours de treize séances de psychothérapie.
4. Discussion
Cet article présente les premières données connues sur la stabilité à court terme des critères diagnostiques du TAG dans les cas de recherche d’aide de très jeunes enfants. Conformément à Egger et ses collègues (2006), l’atténuation du diagnostic a semblé se produire pour Ivan parce que sa mère n’a pas endossé d’inquiétudes lors du deuxième entretien. Cependant, lorsqu’il a été suivi pendant deux années supplémentaires au cours du traitement, il est apparu clairement que ses inquiétudes n’avaient pas disparu le moins du monde. Cela suggère que la soi-disant atténuation peut être due à la technique d’interview des enquêteurs plutôt qu’à la disparition du trouble. Par ailleurs, l’apparition de l’atténuation serait cohérente avec le modèle de Weems (2008) qui tente d’expliquer les incohérences sur la stabilité des troubles anxieux de l’enfance par un système sous-jacent central de réponse anxieuse dysrégulée et considère les symptômes spécifiques aux troubles (tels que le TAG) comme des caractéristiques secondaires qui peuvent être déclenchées par des contextes sociaux et environnementaux à différents moments du développement. Ce modèle suggère que si les contextes sociaux et environnementaux ont changé pour Ivan, ses symptômes peuvent s’enflammer ou rechuter en conséquence, conformément à un tempérament sous-jacent d’émotivité négative qui se manifeste par un TAG sous stress et les symptômes diminuent lorsque le stress a diminué.
Dans cette toute première analyse au niveau des items des critères du TAG chez les jeunes enfants, les critères diagnostiques du DSM-5 ne semblent pas nécessiter de modifications développementales pour s’adapter aux jeunes enfants. Ces données contredisent les spéculations de la littérature selon lesquelles les types d’inquiétudes et le nombre d’inquiétudes pourraient être différents par rapport aux groupes plus âgés. Le critère A, à savoir que l’inquiétude excessive se produisait plus souvent qu’à son tour pendant au moins six mois, a été facilement rempli dans tous nos cas. Le critère supplémentaire selon lequel ce symptôme devait se manifester à propos d’un certain nombre d’événements ou d’activités était également rempli. Dans nos cas, le nombre minimum de types d’inquiétudes était de trois et dans les autres cas, les parents pouvaient facilement identifier cinq types d’inquiétudes. Il y avait un large éventail de types de soucis, et il n’y avait aucun soutien pour essayer de les réduire à quelques catégories (par exemple, la famille et les pairs) .
Le critère B est que la personne trouve difficile de contrôler les soucis. On s’attendait à ce que ce critère soit problématique à détecter si les jeunes enfants devaient verbaliser un état intériorisé de sentiment de perte de contrôle. Contrairement aux attentes, l’incontrôlabilité était apparente dans tous les cas.
Le critère diagnostique de l’incontrôlabilité semble avoir des éléments en commun avec la sensibilité à l’anxiété avec la croyance que l’expérience de l’anxiété fera boule de neige en conséquences sociales et physiques nocives supplémentaires. Comme une sensibilité élevée à l’anxiété a été associée à des symptômes élevés et croissants de TAG au fil du temps, les approches thérapeutiques qui ciblent l’incontrôlabilité et traitent la sensibilité à l’anxiété seraient soutenues dans ce groupe d’âge. Le critère C est que les inquiétudes sont associées à des symptômes physiologiques tels que l’agitation, la difficulté à se concentrer ou l’irritabilité. Trois des six items possibles sont requis chez les adultes, mais un seul sur six l’est chez les enfants, même si aucune preuve empirique connue ne soutient le seuil d’un item chez les enfants. Les trois cas présentaient un, quatre et quatre symptômes de critère C. L’enfant qui ne présentait qu’un seul symptôme physiologique était Ivan, qui était également le cas où sa mère n’a pas endossé les inquiétudes lors du deuxième entretien. Si la mère d’Ivan a sous-estimé l’ampleur de ses inquiétudes lors du second entretien, il est concevable qu’elle ait également sous-estimé l’ampleur de ses symptômes physiologiques lors du premier entretien. Néanmoins, il ne semble pas que le nombre de symptômes physiologiques requis doive être modifié.
Le critère D est que les symptômes causent une détresse ou une déficience cliniquement significative. Il a été suggéré que la déficience ne soit pas requise dans ce groupe d’âge parce que les inquiétudes excessives ne sont pas, par définition, normatives sur le plan du développement (ce qui suggère que la déficience est inutile) . Ce critère était cependant rempli dans les trois cas.
Alors que les critères de diagnostic du DSM-5 ne semblent pas nécessiter de modifications développementales pour s’adapter aux jeunes enfants, la clé d’un diagnostic précis semble être la technique d’évaluation. L’un des diagnostics de TAG n’a pas été reconnu par le clinicien traitant et n’a été diagnostiqué qu’après que la personne s’occupant de l’enfant ait été interrogée à l’aide de l’instrument structuré et complet DIPA. L’évaluation des troubles anxieux chez les jeunes enfants est difficile mais d’une importance vitale. Un diagnostic tardif peut prolonger inutilement une souffrance évitable, quels que soient les mécanismes étiologiques . De plus, comme l’âge d’apparition peut être un facteur important pour le pronostic ou la réponse au traitement, une détection précoce peut stimuler une recherche indispensable dans ce groupe d’âge.
L’extension des travaux récents sur les processus émotionnels sous-jacents sur les adolescents souffrant de troubles anxieux est nécessaire pour les enfants plus jeunes. Les avenues potentielles comprennent des approches de traitement qui ciblent la sensibilité à l’anxiété et la plus grande difficulté que les jeunes enfants ont à reconnaître les émotions des autres . Les recherches futures sur la dysrégulation sous-jacente de l’émotivité négative et le suivi prospectif à long terme des jeunes enfants sont susceptibles d’être des domaines productifs pour comprendre comment aider les enfants pendant cette période de changements développementaux rapides.
Conflits d’intérêts
Cette recherche n’a reçu aucune subvention spécifique de la part d’organismes de financement des secteurs public, commercial ou à but non lucratif.
Remerciements
Les auteurs souhaitent remercier Allison Staiger, LCSW, pour sa coopération dans cette étude en tant que clinicien traitant de ces cas.