Traitement du surdosage en sédatifs-hypnotiques
Pour le traitement du surdosage, veuillez consulter la rubrique Toxicité des benzodiazépines / Traitement / Considérations d’approche. Bien que le flumazénil soit le seul antidote du surdosage en benzodiazépines, il doit être utilisé avec une extrême prudence. En général, on estime que les risques liés à son utilisation sont supérieurs aux avantages. Pour une discussion plus approfondie des risques et des bénéfices, veuillez consulter le document Benzodiazepine Toxicity / Treatment/Flumazenil
Principes généraux du traitement des syndromes de sevrage des sédatifs-hypnotiques
Le traitement des syndromes de sevrage est identique pour le sevrage de tous les sédatifs-hypnotiques car tous les médicaments de cette catégorie, y compris les barbituriques, les somnifères, les benzodiazépines et l’alcool, présentent une dépendance croisée. Le principe de base est de retirer lentement l’agent addictif pour éviter les réactions de sevrage graves comme le delirium tremens et les crises d’épilepsie.
La première étape du traitement consiste à déterminer objectivement le niveau de tolérance approximatif du patient à la drogue, car les patients estiment souvent de manière inexacte la quantité de drogue qu’ils ont prise. L’observation directe des premiers symptômes de sevrage est idéale et peut être mieux réalisée dans un cadre supervisé. Il existe plusieurs mesures de notation objectives pour déterminer la gravité des symptômes de sevrage. La plus étudiée est l’échelle d’évaluation du sevrage du Clinical Institute (CIWA). Cependant, des études récentes ont soutenu l’utilisation d’échelles simplifiées nouvellement développées, comme l’échelle Anxiety Sweats Tremor Scale (AST).
Traitement du sevrage léger à modéré des sédatifs-hypnotiques
L’utilisation d’un barbiturique à longue durée d’action diminue la gravité des symptômes de sevrage, et le phénobarbital peut être choisi de préférence aux autres sédatifs en raison de sa demi-vie plus longue. Le phénobarbital est un médicament qui se lie aux récepteurs GABA-A comme les benzodiazépines. Sa demi-vie est au moins deux fois plus longue et, dans certains cas, jusqu’à six fois plus longue que celle des benzodiazépines à longue durée d’action comme le clonazépam. Cependant, contrairement aux benzodiazépines, il n’existe pas d’agent réversible pour les barbituriques et sa longue demi-vie expose les patients au risque de toxicité des barbituriques, en particulier chez les patients âgés et ceux souffrant d’insuffisance hépatique.
Une dose initiale est administrée, généralement 30-60 mg de phénobarbital ou équivalent. Le médicament de sevrage est répété à intervalles d’une heure ou de deux heures selon les besoins pendant 2 à 7 jours. Le patient doit être surveillé de près pour des changements aigus des signes vitaux ou une aggravation du délire, ainsi que pour d’autres symptômes de sevrage.
Après que le patient ait reçu des doses similaires de 24 heures pendant 2 jours consécutifs, la dose stabilisatrice de 24 heures est administrée en doses fractionnées toutes les 3-6 heures. Cette dose index est ensuite diminuée, en réduisant les doses quotidiennes ultérieures de 30 à 60 mg/jour.
De nombreux patients qui présentent une légère dépendance aux benzodiazépines peuvent être pris en charge par une diminution lente du médicament en ambulatoire. Cependant, cette méthode est souvent infructueuse si le patient ne peut pas faire face aux légers effets de sevrage. Une alternative consiste à remplacer les benzodiazépines à action brève (par exemple l’alprazolam) par un dosage équivalent d’un médicament à action plus longue (par exemple le clonazépam), ce qui peut permettre un syndrome de sevrage plus léger pendant la diminution progressive.
Voici un tableau d’équivalence des benzodiazépines couramment utilisé. Le diazépam 10 mg est approximativement équivalent aux médicaments et doses suivants :
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Alprazolam – 1 mg
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Chlordiazépoxide – 50 mg
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Clonazépam- 0.5 mg
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Lorazépam – 2 mg
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Oxazépam – 30 mg
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Temazépam – 20 mg
Plus d’informations sont disponibles ici : Tableau d’équivalence des benzodiazépines
La dose hebdomadaire dégressive peut être calculée en convertissant d’abord la prescription actuelle en un dosage équivalent de diazépam. Bien qu’une diminution graduelle utilisant des benzodiazépines à longue demi-vie sur une plus longue période de temps, soit considérée comme supérieure à l’arrêt brutal des benzodiazépines, aucune méthode particulière de diminution progressive ne s’est avérée significativement plus efficace qu’une autre. Par conséquent, les patients peuvent bénéficier des diminutions progressives qui convertissent leur dose quotidienne actuelle d’une (ou plusieurs) benzodiazépine(s) en une forme à action prolongée et qui diminuent cette dose de 25% par 1 à 2 semaines, bien qu’une diminution plus progressive puisse être bénéfique aux utilisateurs âgés à long terme.
Les agents anticonvulsivants qui ne démontrent pas de dépendance croisée avec les sédatifs-hypnotiques (par exemple, la carbamazépine) ont été utilisés avec succès dans le traitement du sevrage léger des sédatifs-hypnotiques. Les principaux arguments en faveur de l’utilisation d’anticonvulsivants chez les patients toxicomanes sont leur absence de potentiel de dépendance, les preuves soutenant un rôle des mécanismes de kindling dans les syndromes de sevrage et leur efficacité dans les troubles psychiatriques comorbides. Les données disponibles indiquent que la carbamazépine a démontré sa sécurité, sa tolérabilité et son efficacité dans le traitement des symptômes modérés à sévères du sevrage alcoolique, cependant, il n’y a pas de preuves concluantes pour la prévention des crises de sevrage alcoolique et des DT en comparaison avec les benzodiazépines et donc les benzodiazépines restent le traitement typique de choix.
Les autres options étudiées avec certaines données en faveur d’un traitement mono ou adjuvant des benzodiazépines comprennent la gabapentine , la prégabaline , et la mélatonine .
Traitement du sevrage sédatif-hypnotique sévère
Si un patient qui a utilisé des sédatifs-hypnotiques à long terme présente un sevrage avancé (par exemple, signes vitaux élevés, délire, convulsions, etc.), il est important de le médicamenter rapidement et à des doses suffisantes pour supprimer les symptômes de sevrage.
Le sevrage avancé est géré de manière plus sûre dans un environnement de soins intensifs, en particulier si le patient a utilisé de fortes doses de sédatifs-hypnotiques, a des antécédents de crises de sevrage ou de delirium tremens, ou a une maladie médicale concomitante.
Pour le traitement avec des agents oraux lorsque la dose quotidienne de sédatifs ne peut pas être déterminée en raison de l’incapacité du patient, le niveau de tolérance peut être déterminé en donnant du pentobarbital, 200 mg par voie orale et en attendant 1 heure. Recherchez les signes de nystagmus, d’ataxie, de somnolence, de dysarthrie, de baisse de la tension artérielle et de diminution du pouls. Si 2 signes ou plus sont présents, arrêter la procédure et passer au phénobarbital ; sinon, donner du pentobarbital (100 mg par voie orale) toutes les heures jusqu’à ce que 2 signes ou plus soient présents ou qu’un total de 600 mg de pentobarbital ait été donné. Passer au phénobarbital, 30 mg pour chaque 100 mg de pentobarbital administré. Ensuite, diminuer le phénobarbital de 10 % de la dose initiale par jour. Cette méthode s’est avérée être une option raisonnable dans une revue systématique de la littérature, bien que les données soient limitées.
Pour le traitement avec des agents parentéraux, le phénobarbital est recommandé pour la plupart des patients en raison de sa longue demi-vie, qui permet des doses moins fréquentes une fois que la dose quotidienne totale nécessaire pour contrôler les symptômes de sevrage est déterminée. Perfuser le phénobarbital par voie intraveineuse jusqu’à ce que le patient présente des signes d’intoxication légère (nystagmus, ataxie, somnolence, dysarthrie, baisse de la tension artérielle et diminution du pouls). Une fois que cette dose est déterminée, elle constitue la dose quotidienne nécessaire pour bloquer le sevrage et peut être administrée les jours suivants en doses divisées et progressives.
Les médicaments à action rapide sont indiqués pour les patients souffrant d’insuffisance hépatique sévère et pour les patients hémodynamiquement instables qui nécessitent une titration très rapide du médicament pour contrôler les symptômes de sevrage. Si un médicament à courte durée d’action doit être utilisé, choisissez parmi l’oxazépam, le témazépam ou le lorazépam car ceux-ci n’ont pas de métabolites actifs après conjugaison hépatique et donc leurs demi-vies sont moins dépendantes du fonctionnement hépatique.
Les médicaments intraveineux doivent être administrés jusqu’à l’apparition de signes d’intoxication ou la réduction des signes de sevrage. Pour les médicaments intraveineux à action brève, adapter la fréquence d’administration à la durée d’action du médicament et réduire la dose quotidienne totale de 10% par jour.
Des études plus récentes ont montré un certain bénéfice à l’utilisation de la kétamine, un antagoniste du N-méthyl-d-aspartate, comme agent d’appoint efficace pour le sevrage sévère. On a constaté qu’elle réduit les besoins en benzodiazépines tout en étant relativement bien tolérée à petites doses dans la gestion du sevrage.
Principes généraux du traitement d’arrêt
Les patients qui ont utilisé des benzodiazépines de façon constante à long terme ressentent souvent une anxiété accrue à l’idée d’arrêter leur médicament en raison des symptômes de sevrage susmentionnés. Il est important de comprendre pourquoi les patients prennent ces médicaments et de leur proposer un certain nombre de thérapies alternatives. Des recherches récentes suggèrent que les patients utilisant des benzodiazépines pour l’anxiété peuvent bénéficier de l’inclusion de la prégabaline et que ceux qui les utilisent comme somnifères peuvent bénéficier de la mélatonine ou du zolpidem pendant les mesures de sevrage.
La prégabaline est un ligand alpha2-delta qui a montré des propriétés analgésiques, anxiolytiques et anticonvulsivantes. Chez les patients souffrant de troubles anxieux généralisés, la prégabaline semble présenter un effet anxiolytique similaire à celui de l’alprazolam, du lorazépam ou de la venlafaxine. La prégabaline présente également des propriétés d’amélioration du sommeil. Des rapports anecdotiques suggèrent que la gabapentine, un autre ligand de l’alpha2-delta, peut également être utile dans le sevrage des benzodiazépines. Dans une étude ouverte menée auprès de 15 utilisateurs à long terme de benzodiazépines, la prégabaline (225 à 900 mg/jour), utilisée comme médicament d’appoint pour l’arrêt des benzodiazépines, a obtenu une réduction significative des symptômes d’anxiété et tous les patients ont pu interrompre avec succès leur traitement par benzodiazépines.
Pour les patients prenant des benzodiazépines comme somnifères, des recherches émergentes suggèrent qu’une thérapie adjuvante à base de mélatonine peut faciliter le traitement d’arrêt pour les utilisateurs à long terme par rapport au placebo. Les doses de mélatonine comprenaient 5 mg en plus de leur dosage dégressif de benzodiazépines. Par ailleurs, une autre étude a montré que le zolpidem, à raison de 10 mg une fois par jour au coucher, réduisait la survenue des symptômes de sevrage induits par l’arrêt brutal ou progressif d’un traitement au triazolam à long terme chez des patients ambulatoires souffrant d’insomnie.
Pour les populations pédiatriques, un nombre limité d’études et de rapports de cas suggèrent que la dexmédétomidine, un agoniste des récepteurs alpha2 avec un mécanisme d’action similaire à celui de la clonidine mais avec une plus grande spécificité des récepteurs alpha2, atténue les symptômes de sevrage sans provoquer de dépression respiratoire. Les effets indésirables potentiels liés à l’utilisation de la dexmédétomidine chez les patients pédiatriques sont généralement associés à l’utilisation de doses bolus et impliquent principalement des effets sur le système nerveux central (par exemple, hypotension, bradycardie), sans manifestations hémodynamiques. Lorsque des doses bolus sont utilisées, les stratégies décrites dans les rapports publiés impliquent une dose de charge de 0,5 à 1,0 μg/kg administrée en 5 à 10 minutes, suivie d’une perfusion continue à 0,1 à 1,4 μg/kg/h pendant une période de 1 à 16 jours.
Des lignes directrices existent également pour les femmes enceintes. Elles mettent généralement l’accent sur la collaboration avec le service d’obstétrique, le consentement éclairé de la mère et du fœtus, et recommandent des diminutions progressives spécifiques (par exemple, diminuer les femmes enceintes hospitalisées de 20 à 33 % de la dose quotidienne totale toutes les 24 heures jusqu’à ce que le médicament soit arrêté en toute sécurité).