Un carcinome verruqueux clitoridien dans une zone de lichen plan a des caractéristiques agressives

Une femme de 79 ans a consulté pour des démangeaisons vulvaires. Dans ses antécédents médicaux, elle avait eu un cancer du sein deux ans auparavant. Son cancer du sein a été classé pT1pN0M0 et traité par chirurgie et tamoxifène adjuvant 20 mg par jour.

L’examen clinique a révélé une vulve rose avec du côté droit une zone gris-blanc (Fig. 1). Une biopsie a été réalisée sur cette zone et a montré un lichen plan. En raison des démangeaisons intenses, la zone gris-blanc a été retirée. Elle a bénéficié d’un suivi régulier. Elle est revenue à la clinique 12 mois plus tard, alors que les démangeaisons avaient réapparu. Les démangeaisons ont commencé 6 mois plus tôt. Au début, cela ne la dérangeait pas, mais après un certain temps, elle a remarqué qu’une zone gris-blanc se développait sur son clitoris.

À l’examen clinique, une masse exophytique en forme de chou-fleur de 3 cm de diamètre a été notée sur le clitoris. La masse s’étendait jusqu’aux lèvres minuscules sur les deux sites. Le méat urétral était libre par une marge macroscopique de 5 mm. Aucun ganglion de l’aine n’a été palpé. A l’inspection, il n’y avait aucune atteinte du vagin ou du col de l’utérus. Cliniquement, la masse avait l’aspect d’un cancer de la vulve ou d’une verrue (Fig. 2). En raison de la localisation de la tumeur et de ses caractéristiques macroscopiques, il a été choisi d’enlever la tumeur avec une marge de 1 cm au lieu de réaliser une biopsie au préalable.

L’examen pathologique a montré une lésion endophytique avec hyper- et parakératose (flèche bleue) avec seulement de légères atypies (figures 3 et 4). La lésion envahit profondément le derme sous la forme d’extrémités bulbeuses avec une bordure poussante (flèches jaunes) (Figs. 3 et 4). La tumeur elle-même est une tumeur hautement différenciée avec seulement de légères atypies (Fig. 5). Un trait caractéristique est l’infiltration des nids tumoraux par des neutrophiles (flèches noires) (Fig. 5). L’épithélium adjacent présente des caractéristiques de lichen plan : hyperkératose sans parakératose (flèche bleue), hypergranulose (flèche jaune), infiltrat inflammatoire en bande dans le derme sous-jacent avec invasion de lymphocytes dans la couche basale de l’épithélium (flèche noire), vacuolisation des kératinocytes basaux et cellules apoptotiques (flèche verte) (Fig. 6). L’analyse de l’ADN du VPH a révélé que la tumeur était négative pour le VPH. La pathologie définitive a montré un carcinome verruqueux bien différencié de 2 × 3 cm avec des marges sans tumeur. La marge par rapport à l’urètre était de 7 mm et toutes les autres marges étaient supérieures à 1 cm. La profondeur maximale d’infiltration était de 5 mm.

Cliniquement, il s’est levé un problème. Normalement, la thérapie devrait s’arrêter ici ; ces cancers verruqueux ont une croissance lente et ne métastasent pratiquement pas. Cependant, dans notre cas, la tumeur s’est développée avec une croissance de 1 cm2 par mois et avait une profondeur d’infiltration de 5 mm après 6 mois. Ces caractéristiques ont donné à la tumeur un comportement d’apparence « agressive ». Pour un carcinome verruqueux, aucune chirurgie supplémentaire ne sera effectuée. Pour un carcinome spinocellulaire classique, on effectuerait une biopsie du ganglion sentinelle et, en cas de ganglion métastatique, une résection bilatérale du ganglion inguinal fémoral. Dans le cas présent, en raison des caractéristiques agressives, il y avait trois options de traitement possibles : (1) aucune chirurgie de l’aine ; (2) la classique résection inguinofémorale bilatérale en bloc ; (3) une biopsie du ganglion sentinelle et seulement en cas de ganglion impliqué une résection en bloc. Bien sûr, il y avait toujours la possibilité qu’en raison de la chirurgie précédente, aucun ganglion sentinelle ne puisse être identifié. Avec la patiente et sa famille (prise de décision partagée), il a été décidé de réaliser une procédure de ganglion sentinelle et, en cas de présence de cellules tumorales dans le ganglion sentinelle, une résection en bloc des deux aines serait effectuée. Si aucun ganglion sentinelle ne pouvait être identifié dans les deux aines, aucune chirurgie des aines ne serait effectuée. Dans une deuxième procédure, les deux ganglions sentinelles ont été identifiés au technétium. L’examen préopératoire des ganglions ainsi que les résultats définitifs n’ont montré aucune atteinte tumorale des ganglions lymphatiques. La tumeur a été classée au stade FIGO IB et aucun traitement supplémentaire n’a été conseillé. À l’heure actuelle, 29 mois après le diagnostic, la patiente se porte bien et ne présente aucun signe de récidive.

Discussion

Le carcinome verruqueux du clitoris est extrêmement rare avec un seul cas précédemment décrit dans la littérature . Une infection par le HPV peut être détectée dans environ un tiers des cas . Cela semble cohérent avec le rôle du HPV dans le développement du cancer de la vulve en général.

Les cancers de la vulve peuvent être divisés en deux groupes. Le premier groupe est celui des jeunes patientes présentant des tumeurs multicentriques associées à l’infection par le VPH, au tabagisme et à des lésions précancéreuses (lésions intraépithéliales vulvaires (VIN)). L’autre groupe est constitué de patientes plus âgées atteintes de tumeurs HPV-négatives associées à un lichen scléreux et à une hyperplasie malpighienne. On estime qu’environ 5 % de toutes les lésions VIN 3 évolueront vers une maladie invasive et que près de 7 % de tous les cancers squameux de la vulve surviennent dans une zone de lichen scléreux. Dans le cas présent, le cancer verruqueux s’est développé dans une zone de lichen plan. Contrairement au carcinome épidermoïde, le développement d’un carcinome verruqueux dans un lichen plan cutané ou oral est rare. La première association d’un lichen plan vulvaire et d’un cancer spinocellulaire a été rapportée en 1989 .

Le lichen plan est une dermatose auto-immune inflammatoire chronique. Dans les muqueuses buccales et œsophagiennes, le lichen plan présente un risque de cancer de 5 % . Dans le cancer du pénis à HPV négatif, le lichen plan est reconnu comme un facteur de risque, mais dans le cancer de la vulve à HPV négatif, ce n’est étonnamment pas le cas. Les cancers épidermoïdes HPV-négatifs associés au lichen plan ont été localisés dans la muqueuse vulvaire non poilue dans 47 % des cas et dans le vestibule dans 53 % des cas. Dans le cas présent, la tumeur était située sur le clitoris à une distance microscopique de 7 mm de l’urètre.

Pour le lichen scléreux ou le lichen plan sans carcinome, les corticostéroïdes topiques sont le premier choix. Un traitement de deuxième intention est la pommade au tacrolimus. En cas de carcinome spongieux, la chirurgie est l’option privilégiée. Une option alternative pour un patient présentant un carcinome épidermoïde dans une zone spécifique peut être la thérapie photodynamique.

Le traitement conseillé cependant d’une tumeur verruqueuse est une excision locale large avec une marge sans tumeur de 1 cm. Une chirurgie inadéquate entraînera un risque accru de récidives. La radiothérapie primaire est contre-indiquée car elle présente un risque de transformation anaplasique de 11 à 30 %. Les carcinomes verruqueux métastasent rarement dans les ganglions lymphatiques inguinofémoraux. En revanche, les carcinomes squameux associés au lichen plan sont des tumeurs malignes agressives, avec des métastases inguinales dans 42 % des cas et une récidive locale après chirurgie dans 39 % des cas. Quatre-vingt-six pour cent des récidives sont survenues dans l’année et 37% sont décédés .

Les carcinomes verruqueux en général sont considérés comme des tumeurs à croissance lente avec un caractère indolent. Dans le cas présent et pour la première fois dans la littérature, il a été documenté qu’il y avait une croissance de 1 cm2 par mois. Dans le carcinome verruqueux, il n’y a généralement qu’une invasion minime des couches superficielles. Dans le cas présent, la profondeur d’invasion était de 5 mm, et il a été estimé que la tumeur envahissait 0,8 mm par mois. La vitesse de croissance et la profondeur de l’invasion sont des caractéristiques de l’agressivité. Le comportement agressif d’un carcinome verruqueux pourrait être expliqué par le développement de la tumeur dans une zone de lichen plan. L’évolution et le pronostic d’un carcinome épidermoïde verruqueux dans le contexte d’un lichen plan nécessitent des investigations complémentaires.

Les carcinomes verruqueux ont un risque élevé de récidive locale (30%). Il est probable que dans notre cas, le patient aura une récidive. La question est de savoir s’il faut appeler cela une récidive ou le développement d’un nouveau cancer dans une zone de lichen plan. Compte tenu du fait que le lichen plan est un facteur de risque, il vaut mieux parler de développement d’un nouveau cancer. Les femmes présentant un lichen plan actif et également un lichen scléreux doivent être considérées comme présentant un risque de transformation maligne. Une réduction de la progression du cancer pourrait théoriquement être induite par le traitement du lichen plan actif ou du lichen scléreux. Un récent essai contrôlé randomisé a démontré des améliorations dans l’évolution de la maladie du lichen plan grâce à un traitement initial agressif comprenant de la prednisolone par voie orale, avec ou sans application supplémentaire de corticostéroïdes topiques, et un traitement d’entretien avec du méthotrexate à faible dose hebdomadaire lorsque le traitement topique n’était pas adéquat. L’utilisation d’agents immunosuppresseurs est également souvent mentionnée dans la littérature ; cependant, ils comportent un risque de transformation maligne accrue.