Un cas variant d’ansa cervicalis

Libor Machalek*, Jiri Charamza, Katerina Kikalova, Milada Bezdekova

Département d’anatomie normale, Faculté de médecine et de dentisterie, Université Palacky Olomouc, République tchèque.

*Auteur correspondant : Libor Machalek, MD
Professeur adjoint, Département d’anatomie normale, Faculté de médecine et de dentisterie, Université Palacky Olomouc, Hnevotinska 3, Olomouc 779 00, République tchèque.
Téléphone : +42 585 632 206
Courriel :

Date de réception : 1er juillet 2009

Date d’acceptation : 5 novembre 2009

Publié en ligne : 24 décembre 2009

© IJAV. 2009 ; 2 : 150-152.

Abstract

L’Ansa cervicalis est une anastomose nerveuse innervant les muscles infrahyoïdiens. En raison de sa relation topographique et fonctionnelle avec le larynx, elle est utilisée pour la ré-innervation des procédures chirurgicales avec un nerf laryngé récurrent endommagé. Il est important pour les chirurgiens de connaître les variations en termes d’origine, de placement et de ramification. La casuistique décrite ci-dessus concerne la localisation de l’ansa cervicalis médiale à la gaine carotidienne.

Keywords

ansa cervicalis, variation, localisation profonde

Introduction

L’ansa cervicalis (ansa cervicalis profunda, ansa nervi hypoglossi) est l’une des connexions nerveuses du corps humain. Deux racines composent l’ansa cervicalis -radix supérieur et radix inférieur. Ses sources comprennent les branches ventrales des nerfs rachidiens cervicaux ; l’ansa innerve tous les muscles infrahyoïdiens à l’exception du muscle thyrohyoïdien . Au cours des dernières années, on a assisté à un développement des techniques utilisant l’ansa cervicalis pour innerver les muscles du larynx paralysés en raison d’interventions chirurgicales pratiquées dans la région du thorax et du cou (chirurgies de l’œsophage, de la thyroïde). Ansa est utilisé lors d’anastomoses nerveuses avec le nerf laryngé récurrent ou, grâce à sa proximité avec le larynx et à son activité pendant la phonation, comme pédicule neuromusculaire . Une bonne connaissance des relations topographiques existant dans cette zone, y compris les déviations possibles, est l’une des conditions essentielles pour une chirurgie réussie.

Rapport de cas

Pendant la pratique de la dissection, nous avons trouvé une ansa cervicalis placée de façon inhabituelle chez un cadavre d’homme de 68 ans. Avec des procédures de dissection macroanatomique standard, nous avons clarifié l’emplacement et l’origine de l’ansa cervicalis. Pour les besoins de la documentation photographique, nous avons utilisé l’appareil photo numérique NIKON D60, objectif Nikon 60 mm ED AF-S.

Nos résultats décrivent l’occurrence bilatérale d’une variation unique d’une boucle cervicale profonde chez le cadavre (figure 4B). Comme d’habitude, la racine supérieure de l’ansa cervicalis (Figure 1) est issue de la branche ventrale du nerf spinal C1, s’est jointe au nerf hypoglosse sous la veine jugulaire interne, et en traversant le nerf hypoglosse et l’artère occipitale, elle s’est séparée du nerf hypoglosse (branche descendante du nerf hypoglosse). Les branches des nerfs spinaux C2 – C3 (deux branches partent de C3) se déplacent en avant des muscles prévertébraux caudalement et rejoignent la racine supérieure, formant un angle aigu (Figure 2). Cependant, cette connexion était, contrairement à la forme commune de l’ansa cervicalis, placée médialement à la veine jugulaire interne, et était graduelle (Figure 3). Toutes les racines étaient connectées en arrière de la gaine carotidienne et le tronc nerveux produit traversait cette gaine. La ramification terminale vers les muscles infrahyoïdiens était standard (Figure 4).

Discussion

Les procédures visant à améliorer les dysfonctionnements de la phonation causés par une perte des innervations des muscles laryngés comprennent les procédures de médialisation des cordes vocales – thyroplastie de type I, adduction aryténoïde, injection de téflon dans les cordes vocales, ou les procédures de ré-innervation. En 1926, Frazeir et Mosser ont décrit pour la première fois l’utilisation d’une anastomose avec l’ansa cervicalis dans le traitement de la paralysie du nerf laryngé récurrent. Ils ont utilisé la racine supérieure de l’ansa cervicalis et ont réussi à améliorer la phonation chez 5 patients sur 10. Au fil du temps, des modifications des procédures de réinnervation ont été développées en utilisant l’ansa cervicalis comme source d’anastomose avec le nerf laryngé récurrent ou avec une partie du muscle infrahyoïdien innervé comme pédicule nerf-muscle. Avec l’amélioration de la surveillance du nerf laryngé récurrent pendant les opérations de la thyroïde, l’occurrence de dommages iatrogènes au nerf susmentionné diminue. Il est intéressant de noter que les lésions de l’ansa cervicalis peuvent entraîner une modification de la qualité de la voix. La cause exacte de ce phénomène n’est pas connue, c’est probablement parce que les muscles infrahyoïdiens cessent de soutenir le larynx.

Dans la disposition habituelle, l’ansa cervicalis est formée par une union de deux racines – radix supérieure (ramus descendens nervi hypoglossi) et radix inférieure. Certains auteurs préfèrent le terme radix anterior et posterior . La radix superior naît des fibres du nerf spinal C1 (ou C2), rejoint le nerf hypoglosse, et après que le nerf XII ait traversé l’artère occipitale, l’ansa cervicalis quitte le nerf, descend le long ou à l’intérieur de la gaine carotidienne, et à une hauteur variable, elle se connecte à la radix inferior. Avant la connexion, le radix supérieur fournit une branche pour le ventre supérieur du muscle omohyoïde. Dans 75 % des cas, le radix inférieur de l’ansa cervicalis provient indépendamment de l’union des fibres des nerfs rachidiens C2 et C3 ; dans 15 % des cas, il provient des nerfs rachidiens C2-C4 ; dans 5 % des cas, il provient uniquement de C3 ; et parfois, il peut provenir uniquement de C2 ou de C1-3. Les branches musculaires pour le ventre inférieur des muscles omohyoïde, sternohyoïde et sternothyroïde partent de l’ansa. D’autres petites branches peuvent descendre le long des vaisseaux dans la poitrine et se connecter au nerf phrénique et aux nerfs cardiaques. Le muscle thyrohyoïdien ainsi que le muscle géniohyoïdien sont innervés également par les nerfs spinaux C1, qui avaient rejoint le nerf XII et quittent le nerf hypoglosse directement, ventralement à partir de la racine supérieure .

L’origine, la localisation et la distribution des branches de l’ansa cervicalis documentent un niveau de variabilité significatif. Dans leur étude récente de 100 cadavres, Loukas et al. ont décrit la fréquence suivante de certains paramètres de l’ansa. Dans 92 % des cas, l’origine de la radix superior était superficielle au muscle digastrique ; dans 72 % des cas, elle descendait le long de l’artère carotide externe et dans 28 % le long de l’artère carotide interne. Dans 38 % des cas, le radix inférieur provenait des branches primaires C2 et C3, dans 10 % des cas de C2 à C4, dans 40 % des cas de C3, dans 12 % des cas de C2, et dans 74 % des cas il descendait postéro-latéralement de la veine jugulaire interne et dans 26 % des cas antéro-latéralement. Soixante-dix pour cent des racines ansa étaient si longues qu’elles se rejoignaient sous le muscle omohyoïdien, et 30 % étaient courtes, se connectant au-dessus du muscle omohyoïdien. Le plus souvent, l’emplacement de l’ansa par rapport à la gaine carotidienne était à l’extérieur des deux gros vaisseaux. Dans la littérature, il y a un cas de radix supérieur se dirigeant médialement à partir de la veine jugulaire interne avec une boucle d’ansa entre l’artère carotide commune et la veine jugulaire interne ; rarement il se situe dorsalement à partir de la gaine carotidienne .

En dehors de la variabilité d’origine « standard », des cas atypiques d’origine d’ansa ont été décrits. Par exemple, une occurrence unilatérale de « ramus descendens nervi vagi » chez un homme de 40 ans : les fibres du premier nerf cervical n’ont pas rejoint le nerf XII, mais le nerf X, le laissant comme la racine ansa supérieure . Un cas similaire a été la découverte unilatérale d’une ansa cervicalis double chez un homme de 55 ans : une partie des fibres de C1 se connectait normalement au nerf XII et une plus petite partie au nerf X. Les fibres connectées se sont ensuite séparées en ramus descendens nervi hypoglossi et ramus descendens nervi vagi . Il faut également noter la découverte d’une pseudo ansa cervicalis dont la racine supérieure part du ganglion sympathique supérieur et la racine inférieure du nerf vague. Les deux racines se connectaient dorsomédialement à partir de la gaine carotidienne. Cette pseudo-boucle n’a pas émis de branches musculaires pour les muscles infrahyoïdiens mais, au contraire, deux branches, qui se sont connectées dans le thorax au nerf vague. Dans ce cas, les muscles infrahyoïdiens innervaient les branches du nerf XII et les branches issues de la boucle entre C1 et C2. Les fibres de C1 à proximité de la base du crâne formaient des anastomoses avec les nerfs X, XII et avec le tronc sympathique . Extraordinairement rare est aussi l’absence bilatérale de l’ansa cervicalis et son remplacement par le complexe vagocervical, qui est formé par les branches ventrales de C1 et C2 et du nerf X .

La variété que nous avons décrite se classe parmi les placements irréguliers de l’ansa cervicalis, et nous n’avons pas trouvé d’évaluation statistique de cette occurrence dans la littérature.

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