Une cause inhabituelle de cellulite de la main

En août 2005, un homme blanc de 64 ans s’est présenté avec un gonflement de sa main gauche. Il n’y avait pas d’antécédents de traumatisme local, de plaie locale, de fièvre ou de symptômes systémiques. Il a d’abord été diagnostiqué comme ayant une cellulite de la main et a été traité empiriquement avec de la ceftriaxone intraveineuse pendant 3 jours. Malgré ce traitement, l’état local s’est aggravé, et le patient a été transféré dans notre institution. Il présentait également une légère hypertension, une hypercholestérolémie, une cardiopathie dilatée modérée et une régurgitation aortique modérée. À son admission, il s’est plaint d’une douleur et d’un gonflement croissants de la main gauche (figure). Les analyses de sang ont révélé une anémie normocytaire normochrome sans leucocytose et sans bandelette. La chimie du sang était normale, à l’exception d’une modeste augmentation de la protéine C-réactive (43 mg/l). La main gauche était rouge, enflée et douloureuse, ce qui était cliniquement compatible avec une cellulite. Cependant, il y avait une masse pulsatile sur la face palmaire de la main.

L’ultrasonographie a montré une zone de 14×8 mm d’échogénicité réduite avec un flux artériel à l’examen Doppler. Les détails anatomiques ont été mieux délimités par l’artériographie, qui a montré un faux anévrisme provenant de l’arcade palmaire superficielle. La présentation clinique, l’échographie et l’angiographie ont suggéré un anévrisme mycosique. En présence d’une régurgitation aortique, une endocardite a été suspectée et a été activement recherchée. L’échocardiographie transthoracique a confirmé la régurgitation aortique connue mais n’a pas révélé de végétations. Le patient a refusé l’échographie cardiaque transœsophagienne. Les hémocultures ont révélé la présence d’un streptocoque α-hémolytique multisensible à la pénicilline (streptococcus parasanguinis). Un traitement de 4 semaines de pénicilline intraveineuse a été initié, avec une amélioration progressive des symptômes locaux. L’anévrisme mycosique a été retiré chirurgicalement. L’analyse histologique de l’anévrisme a révélé la présence de nombreuses bactéries Gram-positives, confirmant ainsi le diagnostic. Sous antibiothérapie, les hémocultures se sont normalisées, et la fonction cardiaque et la régurgitation valvulaire aortique sont restées stables.

Koch a signalé le premier cas d’anévrisme infecté de l’artère mésentérique supérieure en 1851. Plus tard, Osler a utilisé le terme « anévrisme mycotique » lorsqu’il a signalé un anévrisme thoracique associé à une endocardite infectieuse en 1885. Le terme d’anévrisme mycotique est maintenant utilisé dans un sens plus large, décrivant tous les anévrismes infectés qui peuvent résulter de diverses causes telles que les plaies pénétrantes, les anévrismes anastomotiques infectés, les infections extravasculaires contiguës, les anévrismes préexistants infectés et les anévrismes mycotiques emboliques. L’aorte ascendante, les artères intracrâniennes et abdominales sont les sites les plus fréquemment touchés. Cependant, presque toutes les artères peuvent être concernées.1 Les anévrismes mycotiques sont relativement rares au niveau du membre supérieur. Selon la littérature, 3 à 15 % des patients atteints d’endocardite infectieuse développent un anévrisme mycotique.2,3 Dans ce cas, la structure artérielle est ensemencée par des emboles septiques et est progressivement détruite avec la formation ultérieure de (faux) anévrismes mycotiques. Les pathogènes à Gram positif les plus fréquemment cultivés à partir d’anévrismes mycosiques sont les espèces Staphylococcus aureus et Streptococcus. Le micro-organisme Gram négatif que l’on trouve couramment dans les anévrismes mycotiques est l’espèce Salmonellaspecies, mais Escherichia Coli et Pseudomonas aeruginosa ont également été signalés. Les causes moins fréquentes d’anévrismes mycotiques peuvent être des champignons (Aspergillus, Candida) chez les patients immunodéprimés. Comme l’infection affaiblit la paroi artérielle, l’histoire naturelle de l’anévrisme mycotique est l’élargissement et la rupture, que l’infection soit éliminée ou non. Par conséquent, la chirurgie est indiquée, et la procédure de choix, lorsque cela est possible, est l’excision de l’anévrisme.

En conclusion, nous rapportons un cas bien documenté de faux anévrisme mycotique de l’arcade palmaire superficielle se présentant comme une cellulite de la main et conduisant au diagnostic d’une endocardite jusqu’alors non diagnostiquée. L’anévrisme mycotique à cet endroit est très rare et n’a été signalé précédemment que chez deux patients.4,5 Comme l’anévrisme mycotique peut affecter presque tous les vaisseaux artériels du corps, il peut facilement se faire passer pour une autre infection grave. Par conséquent, en l’absence d’endocardite manifeste, le diagnostic peut être très déroutant, comme le montre ce rapport de cas.

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