Chaque année, le gouvernement américain publie une proposition de règle mettant à jour la façon dont Medicare paiera les hôpitaux au cours de l’année fiscale à venir dans le cadre du système IPPS. Après les commentaires du public, la règle est finalisée à la fin de l’été avant le début de l’année fiscale fédérale chaque octobre. La règle finale IPPS de l’exercice 2020 a été publiée le 2 août et entre en vigueur pour les patients hospitalisés sortis le 1er octobre ou après. Trois parties de la règle finale visent les incitations économiques pour les antibiotiques : premièrement, le « new technology add-on payment » (NTAP) en ce qui concerne les nouveaux produits antibiotiques ; deuxièmement, les « codes Z » pour les complications liées aux infections résistantes aux médicaments ; et troisièmement, un changement potentiel à étudier pour la règle de l’exercice 2021, qui pourrait revenir à retirer les nouveaux antibiotiques du paiement groupé DRG (le « carve-out »). Je décris chacun d’entre eux à tour de rôle ci-dessous et leur implication pour les antibiotiques R&D.
Le Congrès a conçu le NTAP en 2000 après qu’il soit devenu clair que les nouvelles technologies payées dans le cadre du DRG souffraient d’une adoption retardée en raison des contraintes fiscales sur les budgets hospitaliers. Pour les technologies qui remplissent les conditions requises pour le NTAP, Medicare effectue un paiement supplémentaire temporaire égal au moindre de 50 % du coût supplémentaire de la technologie ou de 50 % du montant du coût total des soins dépassant le paiement DRG8. En substance, Medicare et les hôpitaux partagent le coût de l’adoption d’une nouvelle technologie. La NTAP ne dure que deux ou trois ans car les calculs des DRG sont régulièrement mis à jour. Si la nouvelle technologie est largement adoptée pendant cette période, ces coûts font partie du faisceau DRG à l’avenir, même lorsque le NTAP expire.
Mais si la technologie ne parvient pas à être largement acceptée pendant le NTAP, alors l’ensemble des défis économiques demeurent. Étant donné que les nouveaux antibiotiques sont adoptés lentement dans les hôpitaux en raison de l’intendance, la première NTAP antibiotique, pour Dificid (fidaxomicine), a expiré avant que les ventes hospitalières n’atteignent des niveaux qui entraîneraient des révisions substantielles du DRG (tableau 1). Seuls quatre antibactériens ont fait l’objet d’un PNAE (tableau 1 ; Dificid, Zemdri (plazomicine), Zinplava (bezlotoxumab) et l’association médicamenteuse Vabomere (meropenem/vaborbactam)) en raison de la nécessité d’établir une « amélioration clinique substantielle » par rapport aux traitements existants, ce qui est particulièrement difficile pour les antibiotiques étant donné la nécessité pratique de concevoir des essais de non-infériorité9,10. Les deux plus récentes NTAP d’antibiotiques, pour Vabomere et Zemdri, ont débuté le 1er octobre 2018, sans impact positif clair sur les ventes (Fig. 1).
Données IQVIA d’Alan Carr, Needham ; FDA ; CMS.
Ventes hospitalières américaines non fédérales de nouveaux antibiotiques.
Dans le cadre de la nouvelle règle IPPS, Medicare augmente le paiement supplémentaire NTAP à 75% pour les médicaments désignés comme « produits qualifiés pour les maladies infectieuses » (QIDP) par la Food and Drug Administration américaine (FDA) (pour toutes les autres technologies, le pourcentage NTAP a été augmenté à 65%). En outre, les QIDP sont automatiquement considérés comme répondant aux critères d’amélioration clinique substantielle. La date d’entrée en vigueur de ce dernier changement est reportée au 1er octobre 2020. En bref, à partir du 1er octobre 2020, tous les nouveaux QIDP peuvent désormais demander et recevoir une incitation NTAP améliorée sans avoir à prouver une amélioration clinique substantielle. Les QIDP existants (plazomicine et méropénème/vaborbactam) recevront désormais automatiquement les NTAP à 75% plus élevés à partir de ce mois-ci.
Le deuxième changement important découlant de la nouvelle règle IPPS concerne les codes de coûts pour les patients souffrant de complications liées à des infections résistantes aux médicaments. Au fil du temps, les parties prenantes ont reconnu que les codes DRG originaux n’étaient pas équitables dans certaines circonstances. Certains patients avaient des cas plus complexes, avec des comorbidités ou des complications qui entraînaient des coûts plus élevés. Par conséquent, Medicare a ajouté des ajustements de sévérité et des codes de complication et de comorbidité aux DRG, ce qui entraîne des paiements différentiels. Jusqu’à la nouvelle règle, la présence d’une infection résistante aux médicaments n’avait pas été automatiquement reconnue comme une complication ou une comorbidité entraînant des paiements supplémentaires.
Cela a maintenant été réglé avec l’adoption d’une série de 18 codes spéciaux de modification clinique CIM-10 (Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision), commençant tous par la lettre Z, qui identifient la présence d’une infection résistante aux médicaments chez le patient hospitalisé. À partir du 1er octobre, les hôpitaux pourront utiliser ces « codes Z » dans le cadre des processus normaux de facturation de Medicare, ce qui pourrait entraîner des paiements supplémentaires par sortie d’hôpital pouvant dépasser 1 000 dollars (les montants précis dépendront d’une multitude d’autres facteurs et ne sont pas disponibles à l’heure actuelle). Contrairement à la NTAP, ces codes Z sont permanents et sont susceptibles d’être utilisés par tous les hôpitaux américains chaque fois que le dossier clinique confirme la présence d’une infection résistante aux médicaments, y compris celles causées par des champignons, des virus, des parasites, des bactéries ou des mycobactéries.
Compte tenu des changements ci-dessus concernant le remboursement américain, quelles sont les implications probables de la nouvelle règle IPPS pour la découverte commerciale d’antibiotiques R&D ? L’ajout des codes Z pourrait bien avoir un impact économique substantiel sur les antibiotiques, dépassant le PNAE. Cependant, on ne sait pas actuellement combien de patients atteints d’infections résistantes aux médicaments sont déjà facturés sous un code de gravité existant. Si ce nombre est important, les codes Z pourraient ne pas entraîner de remboursement supplémentaire. Les nouveaux codes Z créeront également des données dans les dossiers de facturation concernant la prévalence des infections résistantes aux médicaments chez les patients hospitalisés de Medicare, ce qui pourrait être utile pour la recherche et la planification.
Pour les NTAP, l’augmentation du remboursement à 75 % est bien meilleure que les 50 % précédents, mais la structure du NTAP exige toujours qu’un hôpital accepte de perdre de l’argent lorsqu’il adopte un nouvel antibiotique pendant plusieurs années. La perspective de perdre moins d’argent est préférable à celle de perdre beaucoup d’argent, mais elle ne modifie peut-être pas suffisamment les incitations à prescrire de nouveaux antibiotiques. Deuxièmement, pour obtenir le remboursement du PNAE, il faut remplir un formulaire de facturation distinct, ce qui représente un obstacle bureaucratique considérable. Et troisièmement, le service hospitalier qui supporte le coût du nouvel antibiotique est la pharmacie des patients hospitalisés, qui doit se débrouiller pour budgétiser le coût de l’antibiotique. Mais dans de nombreux hôpitaux, les remboursements de la NTAP sont conservés au niveau central et ne sont pas crédités au budget de la pharmacie. Bien que la désincitation économique à l’utilisation de nouveaux antibiotiques puisse être atténuée au niveau de l’hôpital, les processus uniques de remboursement, associés à des centres de coûts et de revenus hospitaliers mal adaptés, signifient que les obstacles économiques restent importants au niveau des pharmaciens qui gèrent le budget correspondant. Peu d’hôpitaux américains ont déjà reçu un remboursement NTAP pour un antibiotique.
Plusieurs lettres de commentaires à la proposition de règle IPPS de l’année fiscale 2020 ont appelé à une réforme plus importante, bien au-delà de la NTAP, protégeant entièrement les hôpitaux du coût des antibiotiques QIDP. Une possibilité serait de retirer ces coûts de QIDP du DRG, un carve-out. Medicare se méfie naturellement de ces carve-outs, car ils contournent le système de contrôle des coûts IPPS. Mais les carve-outs ont été approuvés auparavant lorsqu’ils étaient clairement soutenus par des preuves de besoin, comme c’était le cas pour les traitements de facteurs de coagulation administrés par l’hôpital pour l’hémophilie11.
Dans la règle finale IPPS de l’exercice 2020, CMS a reconnu ces lettres de commentaires, mais voulait plus de temps pour comprendre les problèmes et poser les bases appropriées en vertu du droit administratif pour un changement de politique aussi important. La CMS s’engagera avec les parties prenantes dans les mois à venir sur cette question. Si ces discussions sont fructueuses, quelque chose de ce genre pourrait être promulgué dans la règle proposée IPPS de l’exercice 2021, qui devrait être publiée au printemps prochain, conduisant à une nouvelle règle finale en août 2020, qui sera effective en octobre prochain.
Alors que ces options réglementaires sont explorées, le Congrès travaille également sur des solutions législatives. La loi DISARM, maintenant introduite, est essentiellement une exclusion des DRG pour tous les QIDP12. Les réformes du NTAP et les nouveaux codes Z dans la nouvelle règle IPPS, bien qu’importants, ne permettent pas d’atteindre les objectifs complets de DISARM, mais la règle finale IPPS de l’exercice 2021 pourrait le faire. Il reste à voir si la voie législative ou réglementaire vers une exclusion est plus réalisable. Au cours de l’année à venir, les deux voies seront poursuivies. Et bien que les réformes du remboursement soient les bienvenues, la gestion des antibiotiques doit rester un élément central, ce qui fera inévitablement baisser le volume des ventes. C’est pourquoi tous les grands groupes politiques qui se sont penchés sur ce problème ont réclamé une prime d’entrée sur le marché indépendante des ventes, payable lorsque la FDA ou l’Agence européenne des médicaments approuve un nouvel antibiotique de haute qualité13,14,15,16,17,18,19. Même avec les meilleures réformes de remboursement, ces récompenses d’entrée sur le marché seront nécessaires pour restaurer l’écosystème antibactérien R&D à la santé sans conduire à une surutilisation inappropriée des nouveaux antibiotiques.